周紅俐 田云鴻 陳世孝 任 勇

1.南充市中心醫(yī)院(川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī) 學院)醫(yī)學影像科 (四川 南充 637000)2.南充市中心醫(yī)院(川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī) 學院)胃腸外科 (四川 南充 637000)

直腸癌作為目前在消化系統(tǒng)內較常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在直腸癌的不良預后中淋巴結轉移及局部復發(fā)是重要危險因素[1-2]。因此，通過對淋巴結轉移檢查能夠實現對直腸癌患者的術后生存率及復發(fā)率的有效判斷[3]。在美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)上的直腸癌指南指出，在直腸癌T期患者中，出現淋巴結轉移，均應推薦在術前進行新輔助治療[4]。在術前有效預估出直腸癌患者的淋巴結轉移情況，能夠更好地對患者進行指導臨床治療，從而做到減少臨床分期、術后復發(fā)及遠處轉移所造成的風險[5]。高分辨率盆腔MRI掃描視野范圍較大，能夠對軟組織做到有效分辨，且空間分辨率較高[6]。在NCCN中已將MRI掃描定為直腸癌主要影像檢查方法[7]。本文探究高分辨率盆腔MRI掃描在直腸癌淋巴結轉移中的應用價值，旨在能夠在臨床上為直腸癌的術前預估提供重要價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年6月至2019年6月于我院接受診治的直腸癌患者118例，根據病理學確診淋巴結轉移將患者分為淋巴結轉移組82例，非淋巴結轉移組36例，其中，淋巴結轉移組：男性患者36例，女性患者46例，年齡45～57歲，平均年齡(50.9±4.8)歲；非淋巴結轉移組包括男性患者25例，女性患者11例，年齡48～57歲，平均年齡(52.5±3.6)歲。其中Dukes A期患者29例，B期患者49例，C期患者22例，D期患者18例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性。本研究經過醫(yī)學倫理委員會同意，患者及家屬簽署知情同意書下進行。

納入標準：符合中國全科醫(yī)學對直腸癌淋巴結轉移的診斷標準[8]，且檢查前均未進行放化療等輔助治療措施。臨床高度懷疑并術后證實的直腸癌患者及內鏡組織經檢查確實為直腸癌，需明確病灶組織間關系。排除標準：術前未經過常規(guī)結腸內鏡檢查者；合并嚴重全身系統(tǒng)性疾病者；手術及MRI檢查超過3周者；圖像中淋巴結顯示不清，并偽影較重的患者。

1.2 方法

1.2.1 高分辨率盆腔MR檢查方法 所有入組的直腸癌患者均需要在檢查前禁食12h，同時禁水6～8h，在檢查前注意患者未進行灌腸，且不需要向患者腸內注入任何對比劑以及經過靜脈或者肌肉注入腸道解痙藥?；颊呷⊙雠P位進行掃描，采用16排盆腔線圈，傳統(tǒng)序列中有冠狀位、矢狀位、軸位T2WI及T1WI。使用儀器為美國GE Signa Hoxt 1.5T超導磁共振掃描儀，冠狀位與軸位的T2WI圖像分別是垂直和平行于矢狀位下腫瘤的最長徑。將預先設定的直腸癌序列作為掃描序列，同時進行呼吸控制，序列如下：冠狀位、矢狀位、軸位T2WI的TR分別為4030、4000、4550ms；TE分別為129、99、99ms；FOV分別為250mm×250mm、220mm×220mm、250mm×250mm；矩陣分別為384×307、384×326、384×326；NEX=3。T1WI：TR為722ms；TE為11ms；FOV為220mm×220mm；矩陣為320×224；NEX=3。均采用3mm層厚匹配所有序列的軸位T2WI上的腫塊。

1.2.2 圖像分析 所有病例均由兩名資歷較深的診斷醫(yī)師(兩位醫(yī)師均有十年以上工作經驗)行高分辨率盆腔MRI閱片，若產生爭議，經協商取最終一致意見。(1)對淋巴結表觀擴散系數(ADC值)進行測量；(2)對淋巴結DCE-MRI定量參數值Ktrans、Ve、Vep進行測量。

1.2.3 T分期 將淋巴結轉移組患者進行T分期及N分期評估，根據美國癌癥聯合委員會制定針對于直腸癌TNM分期系統(tǒng)相關規(guī)定，即：Tx，原發(fā)腫瘤做不到判斷與評估；T0，在原發(fā)位置腫瘤沒有發(fā)現；Tis，原位癌處在上皮內癌、腫瘤已經侵犯固有層；T1，腫瘤已經侵犯觸及在黏膜下；T2，腫瘤侵犯在粘膜的下層；T3，腫瘤已將肌層穿透到達漿膜下或到直腸周圍組織，但還未累及到直腸筋膜；T4，腫瘤已直接侵犯波及直腸筋膜、其他器官或穿透臟器。

1.2.4 N分期 NX：區(qū)域內淋巴結無明顯情況；N0無區(qū)域的淋巴結轉移；N1：1至3個區(qū)域淋巴結轉移；N2：≥4個區(qū)域淋巴轉移。

1.3 統(tǒng)計學方法使用SPSS 21.0軟件處理研究數據。計數資料用%表示，計量資料用(±s)描述，組間對比行LSD-t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ADC值、長徑、短徑比較如表1所示，淋巴結轉移組ADC的平均值(0.72±0.15)×10-3mm2/s，低于淋巴結非轉移組[(0.98±0.26)×10-3mm2/s]，兩組ADC值比較，具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；淋巴結轉移組長徑平均值(9.42±3.15)mm，高于淋巴結非轉移組[(6.19±1.74)mm]，差異具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；淋巴結轉移組短徑平均值為(7.58±2.68)mm，高于淋巴結非轉移組[(4.29±1.18)mm]，差異具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

表1 兩組間ADC值、長徑、短徑比較

2.2 Ktrans、Ve、Kep比較如表2所示，淋巴結轉移組Ktrans值低于淋巴結非轉移組，差異具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；淋巴結轉移組Ve值高于淋巴結非轉移組，差異具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；淋巴結轉移組Kep值低于淋巴結非轉移組，差異具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

表2 兩組間Ktrans 、Ve 、Kep比 較

2.3 術前T分期與術后病理分期對照如表3所示，T1-2期分期正確35例，1例患者病變分期不足，由T3期患者中被錯誤分到T1-2期，T3期正確35例，T4正確6例，經過高分辨率盆腔MRI掃描共正確81例，準確率高達98.78%。

表3 高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結轉移組序列術前T分期與術后病理分期(例)

2.4 高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結轉移組T分期序列結果分析如表4所示，高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結轉移組T分期序列結果分析，T1-2、T3期準確率、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值均較高，T4期準確率、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值均為100%。

表4 高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結轉移組T分期序列結果分析[%(n)]

2.5 術前N分期與術后病理分期對照如表5所示，N0期分期正確43例，2例患者病變使分期不足，由N1-2期患者中被錯誤分到N0期，N1-2期正確38例，經過高分辨率盆腔MRI掃描共正確80例，準確率高達97.56%。

表5 高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結轉移組序列術前N分期與術后病理分期對照表(例)

2.6 高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結轉移組N分期序列結果分析如表6所示，高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結轉移組N分期序列結果分析，N0、N1-2期準確率、敏感性、特異性、陽性預測、陰性預測均相對高。

表6 高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結轉移組N分期序列結果分析[%(n)]

2.7 直腸癌高分辨率MRI圖如圖1所示，直腸癌T1期患者，高分辨率MRI發(fā)現粘膜下層內低信號病灶(白色箭頭)，病灶與更低信號的線狀固有肌層之間分界清晰，固有肌層與癌組織之間可見弧形明亮粘膜下層(黑色箭頭)；直腸癌T2期患者，高分辨率MRI發(fā)現中等信號病灶侵入患者直腸組織固有肌層(黑色箭頭)，但未穿透；固有肌層變薄連續(xù)性完整(紅色箭頭)，外緣光整(白色箭頭)；直腸癌T3期患者，高分辨率MRI發(fā)現稍高信號病灶穿透直腸組織固有肌層(黑色箭頭)，形狀不規(guī)則；固有肌層外緣出現毛刺樣低信號(紅色箭頭)；直腸癌T4期患者，高分辨率MRI發(fā)現不規(guī)則中等信號病灶穿透直腸組織固有肌層，侵犯腹膜(紅色箭頭)。

圖1 直腸癌高分辨率MRI圖。圖1A為T1期直腸癌；圖1B為T2期直腸癌；圖1C為T3期直腸癌；圖1D為T4期直腸癌圖。

3 討論

直腸癌的發(fā)生率與傷亡率對比其他各類腫瘤疾病，一直居于高峰[9]。直腸癌的主要治療方式為外科手術，但有相關研究學者指出，直腸癌患者術后5年生存率低，其原因為淋巴結轉移率較高[10]。同時，在無淋巴結轉移的早期直腸癌患者中，外科手術風險會降低，并可以為直腸癌外科手術做出相應的改變，較輕患者僅需要進行局部切除術[11]。通過對直腸癌淋巴結轉移的預估能夠有效對患者治療提供重要參考價值。MRI有著無放射損傷、多方位及多參數成像的優(yōu)勢，在臨床上已作為針對直腸癌同時進行分期的有效檢查手段[12]。在淋巴結的性質、位置以及比鄰關系中，MRI掃描相較于其他類影像技術有著較明顯優(yōu)勢，隨著近年來MRI掃描的迅速發(fā)展，各類序列在不斷進步，其中高分辨率盆腔MRI有著明顯優(yōu)點，能夠獲得高質量圖像，為臨床醫(yī)師診斷，提供重要價值[13]。

在常規(guī)MRI上主要依據淋巴結的大小情況作出判斷，但近年來科技的不斷發(fā)展，同時增加了某些指標作出判斷，如淋巴結形態(tài)變化、邊界清晰度、信號均勻情況等，但在實際應用過程中N期依舊偏低[14]。其中原因為根據這些指標不足準確判斷淋巴結是否改變，同時常規(guī)MRI相較于高分辨率MRI分辨率較低，會影響到對淋巴結轉移的判定。如一些大的淋巴中邊界模糊，信號欠缺均勻，但未必是淋巴結轉移[15]。而部分較小的淋巴結，形態(tài)尚可，但最后經過術后確認為轉移的淋巴結[16]。隨著對淋巴結轉移的了解，在國內外采用ADC值定量分析已成為熱點研究[17]。當惡性淋巴結內部出現液化壞死或者囊變時，局部的水分子能夠自由運動。ADC值能夠有效反映出腫瘤組織中細胞水分子擴散能力，并且與擴散速度呈正相關[18]。同時還與腫瘤分化程度有關，惡性腫瘤由于細胞分裂增殖較快，細胞的異型性越顯著。當ADC值低時，腫瘤分化就越差[19]。目前，在頭頸部與婦產科腫瘤中，ADC值定量分析已得到廣泛應用[20]。本研究結果顯示，使用高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結轉移，ADC平均值相對較低，長徑、短徑平均值相對較低，與上述表達一致，能夠有效地觀察到直腸癌淋巴結轉移腫瘤分化程度。

在病變形態(tài)學中通過高分辨率盆腔MRI掃描反映出其特點，通過藥代動力學兩室模擬定量分析得出定量參數值：Ktrans值、Ve、Vep值。在MRI掃描淋巴結中，Ktrans能夠反映出對比劑在血管進入細胞外血管外間隙速度[21]。而EES中對比劑占各體素的百分比通過Ve能夠有效反映，對比劑在EES反流回血管速度由Vep反映。本研究結果顯示，在直腸癌淋巴結轉移中應用高分辨率盆腔MRI掃描，Ktrans、Ve、Vep值高于非淋巴結轉移，說明高分辨率盆腔MRI掃描在直腸癌淋巴結轉移中能夠有效觀測到Ktrans、Ve、Vep值變化。

在國際上，TNM在輔助治療直腸癌淋巴結轉移中得到廣泛應用，是由國際抗癌聯盟(UICC)以及美國癌癥聯合委員會(AJCC)共同制定[22]。相關研究顯示，在T分期方面，對于T1-2期腫瘤的識別，高分辨率MRI準確性較傳統(tǒng)MRI高，高分辨率MRI在T3-4期的腫瘤判斷中，靈敏度更高[23]。臨床醫(yī)師在判斷有無淋巴結轉移除了明確直腸內其病變性質、大小、位置外，并需要確認病變與周圍臟器關系、周圍淋巴結轉移等因素。相關研究顯示腫瘤T分期會影響腫瘤切除率，因此在有無淋巴結轉移中，術前準確的T分期對選擇合理的治療措施有重要意義[24]。本研究結果顯示，在直腸癌淋巴結轉移中應用高分辨率盆腔MRI掃描，在T分期治療方面，準確率、敏感性、特異性、陽性預測、陰性預測均較高，T4準確率、敏感性、特異性、陽性預測、陰性預測均相對較高，說明應用高分辨率盆腔MRI掃描在直腸癌淋巴結轉移能夠有效應用在T分期的治療中。

由于目前對于淋巴結轉移的判斷，尚未有一個最好的閾值用以判斷淋巴結轉移。在MRI、螺旋CT以及EUS中，均未有特別滿意的判斷效能，尤其在對于≤5mm淋巴結中，準確性更低，但與螺旋CT、EUS相比，MRI能夠發(fā)現系膜外盆腔淋巴結轉移，而盆腔內淋巴結是預后不良其中主要因素[25]。為了進一步探究高分辨率盆腔MRI掃描對直腸癌淋巴結轉移的判斷及預后，本研究同時選擇觀察N分期的結果，結果顯示，在應用高分辨率盆腔MRI掃描在直腸癌淋巴結轉移中，在N分期治療方面，準確率、敏感性、特異性、陽性預測、陰性預測均高，說明高分辨率盆腔MRI掃描在直腸癌淋巴結轉移中同時能夠在N分期治療中應用。

綜上所述，MRI掃描是目前檢測直腸癌淋巴結轉移最常用的方法之一，而高分辨率盆腔MRI掃描較常規(guī)MRI進一步改進，使得其對直腸癌淋巴結轉移診斷的精確度更高，同時能夠有效應用于分期治療中，對臨床術前總體規(guī)劃及全面、合理地治療具有重要的價值及臨床意義。