董 備 黃文起 林光耀

商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 (河南 商丘 476100)

直腸癌是威脅人類(lèi)健康的主要腫瘤性疾病之一，而直腸癌遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要途徑是側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]，MR-DWI技術(shù)的引入提高了直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前診斷的能力，但是在具有較高敏感度的同時(shí)，DWI也出現(xiàn)了較高的假陽(yáng)性率。本文通過(guò)對(duì)83例直腸癌并盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行DWI掃描，結(jié)合MR常規(guī)掃描，對(duì)照術(shù)后病理，在診斷的靈敏度、特異度、符合率等方面進(jìn)行分析、探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2013年2月至2018年5月共83例直腸癌患者的MRI資料 ，女31例，男52例，年齡41～68歲 ，平均年齡42.3歲。所有病例均進(jìn)行手術(shù)切除，病理結(jié)果為直腸癌并伴有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 儀器與檢查方法使用GE Signa HDxt 3T磁共振掃描儀，八通相控陣道腹部線圈?；颊咴跈z查前做好禁食、灌腸等腸道準(zhǔn)備。常規(guī)軸位T1WI/FSE序列，TR/TE=1058ms/9.4ms，層間距1mm，層厚4mm， FOV為25cm×25cm；常規(guī)軸位T2WI/TSE序列，TR/TE=3600ms/86ms，層間距1mm，層厚4mm，F(xiàn)OV為34cm×34cm；DWI序列，TR/TE=4600ms/95ms，b值分別取0、1000s/mm2，層間距1mm，層厚4mm， FOV為25cm×25m；掃描范圍：從腰5椎體下緣至肛門(mén)處；由GE Work Station AW 4.6工作站進(jìn)行圖像后處理。

1.3 圖像分析淋巴結(jié)受侵標(biāo)準(zhǔn)[2]：結(jié)節(jié)邊緣不光整，直徑在3mm以上，表現(xiàn)為不均勻的信號(hào)，DWI呈高信號(hào)。由2位工作10年以上的核磁診斷醫(yī)師采用“雙盲法”進(jìn)行圖像分析，意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)討論決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用每?jī)蓚€(gè)樣本率的χ2檢驗(yàn)(Fisher 檢驗(yàn))分析、驗(yàn)證兩組一致率的差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MR常規(guī)序列、DWI序列及常規(guī)序列聯(lián)合DWI序列掃描方案結(jié)果對(duì)比83例患者經(jīng)術(shù)后病理診斷，共檢出側(cè)方淋巴結(jié)221枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為172枚，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)約49枚。經(jīng)磁共振常規(guī)序列掃描確定側(cè)方淋巴結(jié)為陽(yáng)性與病理診斷結(jié)果對(duì)比，83例患者經(jīng)磁共振常規(guī)序列掃描，共檢出側(cè)方淋巴結(jié)165枚，符合病理結(jié)果的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為72枚，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為11枚。經(jīng)磁共振DWI序列掃描確定側(cè)方淋巴結(jié)為陽(yáng)性與病理診斷結(jié)果對(duì)比，83例患者經(jīng)磁共振DWI序列掃描，共檢出側(cè)方淋巴結(jié)118枚，符合病理結(jié)果的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為58枚，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為7枚。經(jīng)磁共振常規(guī)序列聯(lián)合DWI序列掃描確定側(cè)方淋巴結(jié)為陽(yáng)性與病理診斷結(jié)果對(duì)比，83例患者經(jīng)磁共振常規(guī)序列聯(lián)合DWI序列掃描，共檢出側(cè)方淋巴結(jié)221枚，符合病理結(jié)果的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為84枚，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為26枚。見(jiàn)表1。

表1 MR常規(guī)序列、DWI序列及常規(guī)序列聯(lián)合DWI序列掃描方案結(jié)果對(duì)比[%(n)]

2.2 MR常規(guī)序列、DWI序列及常規(guī)序列聯(lián)合DWI對(duì)直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)的診斷符合率分析磁共振常規(guī)序列、DWI序列、常規(guī)序列聯(lián)合DWI對(duì)直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)檢出結(jié)果與病理診斷結(jié)果的各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，在靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷符合率方面，常規(guī)序列聯(lián)合DWI(95.49%、55.79%、83.87%、59.73%)稍高于DWI序列(93.55%、54.20%、63.63%、55.08%)，但二者均明顯高于常規(guī)序列(81.70%、48.20%、42.30%、47.27%)。DWI假陽(yáng)性率(87.50%)三者中最高、特異度(12.50%)低于常規(guī)序列和常規(guī)序列聯(lián)合DWI。在假陰性率方面常規(guī)序列聯(lián)合DWI(4.50%)表現(xiàn)最低。每?jī)煞N方法的比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.3 典型病例分析磁共振常規(guī)序列和DWI序列圖像分析，見(jiàn)圖1～圖2。

圖1 女，63歲，血便5d。DWI圖像(圖1A)顯示左側(cè)髂內(nèi)間隙可見(jiàn)一高信號(hào)結(jié)節(jié)(空箭頭)，與周?chē)M織關(guān)系顯示不清，T1WI、T2WI圖像(圖1B～1C)則顯示病灶在左側(cè)髂外靜脈后方，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)(空箭頭)，術(shù)后病理(圖1D)為直腸中分化管狀腺癌并側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。圖2 男，65歲，粘液膿血便10d。DWI圖像(圖2A)顯示雙側(cè)腹股溝區(qū)見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)樣彌散受限信號(hào)(空箭頭)，與血管信號(hào)不易分辨，T1WI圖像(圖2B)中由于周?chē)镜囊r托，使結(jié)節(jié)顯示更加清晰(空箭頭)，T2WI圖像(圖2C)則可清晰顯示結(jié)節(jié)(實(shí)箭頭)與髂外動(dòng)、靜脈(空箭頭)之間的關(guān)系，術(shù)后病理(圖2D)顯示發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞。

3 討論

直腸解剖上其淋巴回流除了逆行向上以外，還可向側(cè)方分流，故直腸癌存在側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移者超過(guò)15%。以往研究證實(shí)，低位直腸癌患者其側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移率較高，術(shù)中針腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腔靜脈周?chē)馨徒Y(jié)以及骼血管旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，能有效減少后數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)[3-4]。而MRI能夠多平面觀察病變部位及周?chē)馨徒Y(jié)侵犯的情況[5]。MRI一旦檢測(cè)出盆腔側(cè)方淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移性，患者就要改變治療方案，接受更大范圍的新輔助放化療[6]。

在常規(guī)T1WI、T2WI序列圖像中，直腸系膜內(nèi)的脂肪呈明顯高信號(hào)，可以與腫大的淋巴結(jié)形成鮮明的對(duì)比，但是在一些直徑＜1cm的早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，常規(guī)序列掃描就不能做出很好地判斷。當(dāng)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，其細(xì)胞密度會(huì)增加，減少了細(xì)胞外自由水空間，使水分子彌散受限，造成淋巴結(jié)在DWI圖像上信號(hào)增高，使其得以被容易探測(cè)到，這就使得DWI序列在探測(cè)淋巴結(jié)的早期轉(zhuǎn)移方面更具優(yōu)勢(shì)[7]。但是DWI在具有較高敏感度的同時(shí)，也存在特異度偏低及假陽(yáng)性率偏高的情況，本研究通過(guò)分析圖像，認(rèn)為來(lái)自腸系膜下動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈旁、腔靜脈周?chē)约镑姥芘孕⊙艿臄嗝嬗跋窨赡苁侵饕母蓴_因素。而且其在DWI信號(hào)上表現(xiàn)不同，有時(shí)可表現(xiàn)為高信號(hào)，易被誤判為小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，這說(shuō)明僅依靠DWI在做出診斷時(shí)仍會(huì)出現(xiàn)誤診。而常規(guī)序列聯(lián)合DWI序列二者可做到有效互補(bǔ)，在DWI高敏感度圖像中找出疑似轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，再結(jié)合常規(guī)序列掃描對(duì)比，去除存在血管偽影的部分，使得在靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷符合率等方面均有所提高。

本研究的不足之處：(1)患者例數(shù)偏少；(2)未將DWI序列的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值作為觀察指標(biāo)進(jìn)行分析。有研究證實(shí)，ADC值難以對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確判定[8-9]。更重要的是，ADC值受到機(jī)型、場(chǎng)強(qiáng)、b值等多種因素影響，限制了其在臨床工作中的推廣與應(yīng)用。

綜上所述，MR常規(guī)掃描序列由于具有良好的空間分辨率，可以較清晰地顯示淋巴結(jié)與周?chē)芗敖M織間的關(guān)系，DWI序列具有高敏感性，可以很好地對(duì)早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做出反應(yīng)，是MR常規(guī)掃描序列的有利補(bǔ)充。MR常規(guī)掃描聯(lián)合DWI診斷準(zhǔn)確率更高，在直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有積極的作用，有助于評(píng)估直腸癌患者的遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。