朱 燁 王 楓

浙江中醫(yī)藥大學醫(yī)學技術(shù)和信息工程學院，浙江杭州 310053

孤獨癥是一種以社會交往障礙、狹隘興趣和刻板興趣為特征的神經(jīng)發(fā)育障礙[1]。語言溝通障礙是孤獨癥的主要臨床特征之一，是孤獨癥患兒發(fā)育障礙的顯著表現(xiàn)，也是驅(qū)使家長帶領(lǐng)患兒首次就醫(yī)的主要原因，約52.74%的孤獨癥患兒伴有不同程度的語言障礙[2]。語言障礙表現(xiàn)為患兒的理解和表達語言的能力明顯低于同齡兒童[3]。語言是認知、社會社交、情感和行為發(fā)展中不可缺少的因素，異常的語言發(fā)育必然會損害患兒心理和行為的發(fā)展，尤其學前階段是語言發(fā)展的關(guān)鍵時期。幼兒語言發(fā)展的速度不僅影響學習的效果，而且對幼兒社會關(guān)系的建立和健全人格的發(fā)展也有很大的影響。本文綜述近年來孤獨癥患兒語言發(fā)展研究概況，期望對其語言發(fā)展評估康復方面提供有益的信息。

1 孤獨癥患兒語言發(fā)展特點

1.1 語音方面

孤獨癥患兒由于缺少言語刺激，即使擁有健全的器官機制，但功能較弱，表現(xiàn)為替代、歪曲、停頓、添加等構(gòu)音和發(fā)聲方面的障礙。相關(guān)學者發(fā)現(xiàn)，孤獨癥患兒在節(jié)律感和表達方面與正常兒童存在顯著差異，因此導致節(jié)律紊亂等[4]。與正常兒童相比，孤獨癥患兒更容易產(chǎn)生重音錯誤，往往強調(diào)不應(yīng)該強調(diào)的詞語。然而，語音障礙在不同類型的孤獨癥中可能有所不同，但大多數(shù)孤獨癥患兒沒有突出的語音問題。只有部分兒童，特別是低功能兒童或患者，在早期就有嚴重的構(gòu)音和語音障礙。

1.2 語法方面

目前，普遍認為孤獨癥患兒在語法方面較落后，在交際中經(jīng)常會出現(xiàn)語法錯誤[5]助詞、名詞復數(shù)、代詞、介詞等句法形態(tài)詞或功能詞存在省略現(xiàn)象，語法發(fā)展速度明顯落后于正常兒童。孤獨癥患兒的平均句子長度（MLU）短于正常兒童，且表現(xiàn)出的語法范圍較窄，句法發(fā)育出現(xiàn)了嚴重的落后。這主要是因為孤獨癥患兒使用的語法是以模仿為基礎(chǔ)，采用了完形的學習策略，因此語法處理一直處于較低的水平。有研究表明，孤獨癥患兒即使能夠理解抽象的語法結(jié)構(gòu)，但在產(chǎn)生語法語素時仍會出現(xiàn)遺漏或缺損現(xiàn)象[6]。他們不能理解和運用語言交際過程中的規(guī)章制度，這可能與他們的社會知識或社會-認知理解能力薄弱有關(guān)。

1.3 語用方面

孤獨癥患兒的語用障礙是公認的顯著特征，是其語言交際障礙的主要表現(xiàn)，同時語用困難也會影響語義和語法的習得[7]。雖然有些孤獨癥患兒的語音和語法發(fā)展能夠達到或接近正常兒童的水平，但他們?nèi)匀粺o法理解和有效地使用語言，無法在社會交往中正確運用語言結(jié)構(gòu)，語用能力也表現(xiàn)出明顯的障礙[6]。他們的溝通能力非常有限，也很難理解語境。他們不能借助語境處理信息、排列句序或理據(jù)。這些都表明他們在較高級層次的語義提取上整合不足?；純涸谏鐣浑H中不會進行輪換，在對話中很少發(fā)問，常常以自我為中心，自說自話，缺乏目光對視，在表達時也不會使用社交性姿勢、面部表情，不能根據(jù)具體的語境進行有效的交際。

2 臨床研究

2.1 孤獨癥語言障礙發(fā)病機制的研究

2.1.1 病理學角度 病理學研究主要涉及治療干預的臨床研究。現(xiàn)代研究表明，孤獨癥患兒大腦中語言中樞沒有受損、Wernicke區(qū)和Broca區(qū)的連接仍然存在[8]。研究表明，某些區(qū)域之間功能的缺失導致右側(cè)小腦和對側(cè)Broca區(qū)和Wernicke區(qū)以及運動前區(qū)構(gòu)成的大腦皮層語言網(wǎng)絡(luò)功能分離[9]。不同的研究表明，孤獨癥患兒控制情緒和社會交往的杏核仁體積過大，引起心理異常，導致包括語言缺陷在內(nèi)的其他功能區(qū)域[10]。也有研究提出不同的觀點，Schiff等[11]發(fā)現(xiàn)，孤獨癥患兒運動技能里程碑出現(xiàn)較晚，肌張力異常，而肌肉學習對改善認知、語言理解和運動功能有一定作用。

2.1.2 語言學角度 語言學角度研究開始比較晚，近年來也受到很多學者的重視，但在實際生活中，由于種種原因，特殊教育的老師及患兒家長把提高患兒自理能力，行為規(guī)范、認知發(fā)展等問題作為重要的培養(yǎng)目標，而忽視了孤獨癥患兒語言發(fā)展。有研究表明，孤獨癥患兒的語言障礙普遍受到語言特點的影響，一些方面的理解、語義和形態(tài)受影響較大，而語音和句法受影響較小[12]。相關(guān)研究者表明[13]，未經(jīng)干預的孤獨癥患兒語言能力發(fā)展異常，且隨著年齡的增長，這種異常逐漸加重。

2.2 兒童語言障礙的評估方法

2.2.1 語言樣本分析 語言樣本分析（LSA）已成為臨床語言能力評估的主要工具，是一種更為生態(tài)、全面、精確的兒童在表達下的語言能力評估技術(shù)。早在2000年，93%的言語病理學家使用LSA進行評估，其是衡量兒童自然語言行為的尺度，能夠反映兒童的整體語言能力，如兒童的句法技能、語義發(fā)展、語言的實際運用和言語智能力等[14]。主要方法是在兒童熟悉的輕松環(huán)境中，自然說話并錄音記錄，然后根據(jù)采集的語言樣本進行分析。與臨床實踐中使用的其他標準化測試工具相比，語言樣本采集更具真實性和代表性，能夠更好地反映兒童的整體語言能力。

2.2.2 平均句子長度 平均句子長度（MLU）是反映兒童語法發(fā)育或句子復雜度的有效指標[15]，能準確地反映不同年齡段兒童語言能力的差異。早在1973年，Brown就提出了這個指標，認為MLU在比較兒童的語法發(fā)展時比年齡更有效；它不僅被用作語言發(fā)育障礙的診斷工具，也被用作正常兒童的長期觀察指標。雖然平均句長最初適用于說英語的兒童，但國內(nèi)學者發(fā)現(xiàn)，MLU與年齡顯著相關(guān)[16]，同樣也適用于我國學齡前兒童。

2.2.3 評估工具 目前，功能評估有關(guān)的工具主要有心理教育量表（psycho-educational profile，PEP-3）、語言行為里程碑評估及安置程序（verbal behavior milestones assessment and placement program，VB-MAPP）以及適應(yīng)行為評估系統(tǒng)（adaptive behavior assessment system，ABAS）等[17]。研究發(fā)現(xiàn)，PEP-3在是信度、效度均較好的評估工具；VB-MAPP目前雖在我國被廣泛應(yīng)用，但對其信度和效度的研究較少，需要進一步的研究來證實其可靠性。ABAS作為照顧者評定量表，可與其他評估工具結(jié)合使用。目前，這些評估工具均是從國外引進，我國急需開發(fā)孤獨癥功能評估工具，協(xié)助評估ASD的嚴重程度和干預效果。

2.3 孤獨癥患兒語言障礙的康復訓練

由于孤獨癥患兒的語言障礙類型不同，有極大的個體差異性[18]。故在進行治療時，應(yīng)對患兒的病情進行全面的分析，為患兒設(shè)計具有針對性、個性化的綜合干預康復訓練。

2.3.1 口部肌肉訓練 對于構(gòu)音障礙的兒童，應(yīng)重點加強對構(gòu)音器官的訓練以及對口面部肌肉的按摩，以有效提高發(fā)音器官的發(fā)音能力，從而增強孤獨癥患兒的語言清晰度?？诓考∪庥柧毮苡行г鰪姶筋a的力量和協(xié)調(diào)性[19]，改善咽腭部的生理功能，從而提高兒童的發(fā)聲能力，提高其言語表達能力。其中的靈活性訓練，主要通過按摩，口唇按摩、頭部按摩、身體按摩等方式增強部分肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性[20]，從而促進患兒語言能力的提高。

2.3.2 語言訓練 語言訓練的主要做法有呼吸練習、舌部練習、唇部練習、鼻部練習、發(fā)音練習、肺活量練習、口腔按摩、語言認知、語言組織、語言連貫性和流暢性練習、正音訓練等。語言理解訓練、語言表達及溝通訓練等可有改善孤獨癥患兒的語言交流障礙和交際能力[21]。其中，小組語言訓練可以為兒童提供相互理解、學習、合作的機會，可以使兒童相互模仿、修改和強化自己的行為，逐步增強交際能力。既可節(jié)省治療資源，又可取得較好的效果，可作為ASD患兒長期治療的一種有效形式[22]。

2.3.3 音樂治療 音樂對大腦的具有可塑性已經(jīng)得到證實，通過音樂可以更有針對性地解決孤獨癥患兒的語言障礙和溝通障礙問題。研究發(fā)現(xiàn)[23]，音樂治療是一種集特殊教育、心理學和音樂教育于一體的跨學科治療體系，結(jié)合認知、語言、音樂和肢體運動，增加刺激的輸入，進而激發(fā)兒童對生活的激情和參與，使之產(chǎn)生情感共鳴。但對于語言障礙、情感依戀障礙、社會交往障礙等特定程度的孤獨癥患兒應(yīng)選擇音樂療法，并應(yīng)結(jié)合不同孤獨癥患兒的具體情況做出選擇[24]。此外，在音樂治療中，治療效果因人而異。

2.3.4 針刺治療 任蘭等[25]研究表明，針刺能有效改善孤獨癥患兒的臨床癥狀，對語言功能的干預最為明顯，能提高兒童與外界的溝通能力。朱俊麗等[26]也證明，針刺結(jié)合獎勵語言訓練能有效減輕孤獨癥患兒的孤獨癥狀，改善語言障礙，且隨著治療時間的延長，治療效果逐漸明顯，有助于孤獨癥患兒的預后。針灸尤其是頭針能有效疏通頭部經(jīng)絡(luò)，促進氣血運行，改善腦血流量，促進腦組織之間的緊密聯(lián)系。朱力立等[27]基于腸道菌群理論探討了針刺治療孤獨癥的機制，并探討了針刺治療孤獨癥的機制可能與調(diào)理腸道菌群有關(guān)。

3 問題和展望

孤獨癥患兒存在不同程度的語言障礙，且個體差異很大。不同亞型、不同程度的孤獨癥患兒的語言障礙表現(xiàn)出不同的特點。因此，為了得到更有說服力的結(jié)論，孤獨癥患者需要大樣本評估，但在實踐中常常難以開展。語言作為一個復雜的適應(yīng)系統(tǒng)，在研究孤獨癥患兒語言障礙時，應(yīng)該結(jié)合各種類別，綜合分析不同因素的影響[28]。在康復治療過程中，不僅需要為兒童語言發(fā)育提供良性支持，還要兼顧大腦的健康發(fā)育，抓住語言發(fā)展的關(guān)鍵時期和大腦發(fā)育的窗口期，采取綜合干預措施[29]。

目前，對于孤獨癥患兒語言的研究正逐步走向整合。一方面，主要體現(xiàn)在關(guān)注孤獨癥患兒語言類別之間的關(guān)系研究上。另一方面，研究方法也逐漸多元化。這一趨勢不僅有助于全面客觀地解讀現(xiàn)有研究成果，也為今后的研究提出了更多具有參考價值的觀點。此外，還可以將孤獨癥患兒與來自其他語言障礙群體的兒童進行比較研究，觀察其差異，研究結(jié)果有助于全面了解孤獨癥患兒的語言和交流情況，為提出改善孤獨癥患兒生活質(zhì)量的干預措施提供堅實的基礎(chǔ)。