李炎輝 孫寧寧 牛婷媛 武 鑫 高劍峰

河南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450046

肺炎是指各種原因引起肺泡發(fā)生炎癥反應(yīng)，病程超過3個月者可定義為慢性肺炎。是以反復(fù)咳嗽、喘息為主要臨床表現(xiàn)的一種呼吸系統(tǒng)疾病，成年人的肺炎多合并有多種原發(fā)性疾病[1-2]，中老年人是本病的高發(fā)人群，這與老年人免疫功能低下、器官功能減退有一定關(guān)聯(lián)[3]。近年來隨著環(huán)境污染問題的逐年加重，慢性肺炎患病人數(shù)也越來越多，且復(fù)發(fā)率也呈逐年增加的趨勢，嚴(yán)重影響患者的正常生活[4]。慢性肺炎在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療中，往往采用抗感染、排痰、調(diào)節(jié)酸堿度、改善電解質(zhì)紊亂、常規(guī)補液以及吸氧等治療，上述治療雖能改善患者癥狀，但效果不理想，且停藥后易反復(fù)[5]。

祖國醫(yī)學(xué)上雖然無“肺炎”這一病名記載，但根據(jù)其具體的臨床癥狀，可將其歸納到“咳嗽”“哮喘”等范疇。東漢張仲景所著《傷寒雜病論》，開創(chuàng)了中醫(yī)六經(jīng)辨證的先河，也為慢性肺炎的治療提供了新的思路。臨床診治時，對不同的患者應(yīng)首辨病性陰陽，繼辨病情歸經(jīng)，最后兩者結(jié)合再辨方證，合理用藥，達(dá)到治療的效果[6]。以筆者的經(jīng)驗可大致將常見的慢性肺炎的病情歸經(jīng)辨證分為太陽陽明合病、少陽陽明合病、太陽太陰合病等類型，確定病情歸經(jīng)，可以合理運用中醫(yī)藥來進(jìn)行方藥治療，雖治療療程稍長，但是治療效果已經(jīng)得到患者的逐步認(rèn)可。與傳統(tǒng)的西醫(yī)治療相比，中醫(yī)從六經(jīng)入手，在辨治慢性肺炎這一疾病上具有很大的臨床優(yōu)勢。

1 慢性肺炎的六經(jīng)辨證

1.1 太陽陽明合病

《傷寒論》第63條記載：“發(fā)汗后，喘家不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。從中分析可知慢性肺炎的病因初起多以太陽表證為主，其病機為寒邪束表，因不得外解所致。若邪伏日久，或經(jīng)過誤治，此病尚未外解，則勢必循經(jīng)傳變，入里化熱，病邪入陽明經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱。此時陽明經(jīng)證已有，常用的治療的方式是采用麻黃與石膏相配伍，利用麻黃外解機體的寒邪束表，利用石膏清氣分熱，減輕里熱的出現(xiàn)，兩者相伍旨在解表邪和清里熱共行，可以明顯緩解患者的喘嗽癥狀。

筆者認(rèn)為在辨治慢性肺炎時，結(jié)合患者的體溫和咳喘的表現(xiàn)歸于太陽陽明合病者，其熱勢越高可以初步推斷此患者的機體正氣尚未虛弱，正在有力抗邪于外。此類患者雖有溫度升高的急性癥狀，但是經(jīng)過治療后一般預(yù)后良好，若患者正氣虛弱，在表證出現(xiàn)不久后，邪氣就會越經(jīng)直入臟腑，出現(xiàn)太陽病不經(jīng)陽明經(jīng)、少陽經(jīng)而內(nèi)陷三陰之象。對于此類患者，筆者常用處方為：生麻黃10 g，炒杏仁10 g，生石膏45 g，炙甘草9 g。臨床加減如下：若咳痰黃稠者，加魚腥草、桔梗等；若咳喘嚴(yán)重者，加蘇子、枇杷葉等；若口干、口渴甚者，可合方白虎加人參湯。

1.2 太陽太陰合病

《傷寒論》第40條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳”。分析得知病因由外在邪氣侵襲，治療未曾驅(qū)邪外出，表證仍在，久之深入，到達(dá)太陰經(jīng)，引起痰飲等證。

筆者認(rèn)為在慢性肺炎的臨證辨治中若出現(xiàn)太陽太陰合病者，可從兩方面分析，一者患者初期感受太陽傷寒，機體虛弱，正氣不足，無力抗邪外出，疾病難愈，久則內(nèi)傳太陰經(jīng)，導(dǎo)致太陰痰飲內(nèi)生，引起咳喘；二者患者體質(zhì)虛弱，平素體內(nèi)已有水飲指征，太陰病已成，復(fù)感太陽傷寒而出現(xiàn)兩經(jīng)合病的癥狀。不論何種體質(zhì)的患者，一旦受到外界邪氣的刺激，都容易出現(xiàn)水飲激蕩而發(fā)飲邪上逆，出現(xiàn)咳嗽、咳喘等癥狀。針對具體癥狀，表證易解，而太陰病難治，重在燥濕以祛除痰飲。筆者常用處方為：生麻黃 10 g，桂枝 10 g，法半夏 15 g，干姜 10 g，細(xì)辛3 g，五味子10 g，炒白芍15 g，炙甘草6 g。臨床加減如下：若咳痰量多色白易咳，加上祛寒濕的紫菀、款冬花等；若氣喘無力者，加黃芪、黨參等補足正氣；若痰涎盛者，合方二陳湯祛除痰飲；若咳喘氣急者，可合方半夏厚樸湯平喘。

1.3 少陽陽明合病

《傷寒論》第103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯……”分析此條文可推斷出，慢性肺炎初期大多以太陽病為主證，若病程日久不解，邪氣循經(jīng)入里，但患者機體正氣充足，有力抗邪卻無力驅(qū)邪于外，則邪氣被困于循經(jīng)入里的半途，留于半表半里的少陽經(jīng)，臨床多以少陽陽明經(jīng)合并并見。

筆者認(rèn)為太陽病久治難愈，患者自身難免會出現(xiàn)煩躁之象，且久病必夾有氣郁。少陽經(jīng)為全身氣機的樞紐，出現(xiàn)郁結(jié)，氣機運化無力，久郁必然化火，火熱之勢內(nèi)傳陽明經(jīng)，出現(xiàn)熱象。臨證辨治中若診定患者是少陽陽明經(jīng)合病，可以推斷出患者病程日久，故而有夾熱夾郁之象，治療時不能只顧著清里熱，應(yīng)結(jié)合疏通少陽，兩經(jīng)同治方能達(dá)到治療效果。此外，久病氣郁，阻礙少陽，反之少陽不暢誘發(fā)氣郁，兩者之間易形成惡性循環(huán)，對于疏解少陽還應(yīng)結(jié)合一定的心理疏導(dǎo)，改善患者的身心健康。筆者常用處方為：柴胡15 g，黃芩12 g，清半夏15 g，炒枳實10 g，生白芍15 g，生姜3 片，大棗4 枚。臨床加減如下：若患者大便干結(jié)，則里熱過盛，加生大黃、紫蘇子用量來疏通大便等；若久病，郁結(jié)嚴(yán)重可致瘀，辨治淤血情況合方桂枝茯苓丸。

綜上，慢性肺炎初期以太陽病為主，以肺失宣降為基本病機，但是疾病的發(fā)展并非單一，臨床中常見的慢性肺炎患者病機以太陽陽明合病、少陽陽明合病、太陽太陰合病為主，累及脾腎兩臟，治療方面以益氣健脾、燥濕化痰、溫腎納氣為治則，結(jié)合具體的臨床表現(xiàn)進(jìn)行加減用藥遣方，可以達(dá)到一定的治療效果。

2 病案舉隅

2.1 麻杏石甘湯案

劉某，男，68歲，初診：2017年3月12日。主訴慢性肺炎三年余?；颊咦栽V平素體質(zhì)差，勞動力弱，遇天氣變化易感冒。近幾日因外出勞作后淋雨誘發(fā)咳喘發(fā)作，并伴有發(fā)熱癥狀，自測體溫37.2°C，鼻塞流清涕，偶汗出，余無明顯不適?；颊咦孕邪凑照f明書口服感冒清熱顆粒、蒲地藍(lán)口服液，今熱勢已退，但鼻塞流涕未緩解，此時癥狀可見清鼻涕已轉(zhuǎn)黃，質(zhì)黏，并伴有咽部腫痛，患者遂來門診要求中藥治療。

刻下癥：咳喘、咽痛、鼻塞流黃涕，少汗出，二便可，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈浮滑小數(shù)，六經(jīng)辨證為太陽陽明合病，給予麻杏石甘湯加減治療。方藥如下：生麻黃 10 g，炒杏仁 10 g，生石膏 45 g，桔梗 10 g，魚腥草15 g，炙甘草6 g，三付，水煎服，日一付，早晚溫服。

二診：2017年3月16日?；颊叻幒笾T癥均明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)鼻涕已轉(zhuǎn)清，且量少，咽部腫痛不適已消失，由此可知患者內(nèi)熱已除，獨留表證在體，遂以桂枝湯加茯苓、白術(shù)、荊芥、防風(fēng)遣方，上方前后服藥三十余付，患者鼻塞流涕癥狀消失，又囑咐患者以玉屏風(fēng)顆粒善后。后隨訪一年余，患者咳喘癥狀未再發(fā)作。

按：患者因勞作后淋雨所致發(fā)病，初期典型的太陽經(jīng)證，發(fā)熱，少汗出，鼻塞，流清涕。因過服清熱藥物，外邪并未祛除，引邪入內(nèi)，出現(xiàn)了咽痛、黃涕等熱象，可知邪氣已到陽明經(jīng)，但表證仍在，不可忽略。因此選用麻杏石甘湯為主方來解表清里，因流濁涕明顯，使用魚腥草加強清熱的效果。二診時，熱象已消失，僅剩太陽表證，遂使用桂枝湯加味輔助正氣。

2.2 小青龍湯案

張某，女，54歲，初診：2019年5月29日。主訴咳嗽、喘息癥狀持續(xù)半年余，曾在西醫(yī)院診斷為慢性肺炎，給予抗感染治療，雖有好轉(zhuǎn)，但出院后反復(fù)發(fā)作，遇冷則癥狀加重，患者經(jīng)人介紹來門診治療。

刻下癥：咳嗽、喘息、惡風(fēng)，舌質(zhì)淡，苔薄白潤，脈滑細(xì)，六經(jīng)辨證為太陽太陰合病，給予小青龍湯加減治療。方藥如下：生麻黃6 g，桂枝15 g，法半夏 15 g，干姜 10 g，細(xì)辛 5 g，五味子（搗碎）10 g，炒白芍 15 g，桔梗 10 g，黃芪 30 g，黨參 15 g，炙甘草6 g，七付，水煎服，日一付，早晚溫服。

二診：2019年6月10日?；颊叻幒螅Y狀減輕，自覺輕松，遂上方減細(xì)辛為3 g，續(xù)服七付。

三診：2019年6月21日?；颊叻幒螅褵o明顯不適，遂以上方加減治療兩月余，又囑咐患者服用香砂六君丸3個月善后，后隨訪半年，咳喘癥狀未再發(fā)作。

按：患者初診時可見咳嗽、喘息、惡風(fēng)等太陽表證的征象，久治未愈，病邪入里，結(jié)合舌苔薄白潤，脈滑細(xì)等診斷為太陰病。故判斷患者為太陽太陰合病，使用小青龍湯加減解表散邪，溫化水飲。綜合考慮患者的自身情況，認(rèn)為患者是脾胃虛弱，無力抵抗外邪，中醫(yī)有治病必求于本的理念，不僅是只幫助患者解除表面不適，故囑托患者服香砂養(yǎng)胃丸以求培土治水來顧護(hù)一身之本，由此達(dá)到從根論治，幫助患者解除隱患。

3 臨床體會

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺炎主要指終末氣道、肺間質(zhì)及肺泡腔的肺實質(zhì)性炎癥，其發(fā)病機制是氣管黏膜發(fā)生非特異性病變，通過外界刺激誘發(fā)一系列的呼吸系統(tǒng)疾病。此外與IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放有關(guān)，最終導(dǎo)致氣管黏膜出現(xiàn)非感染性炎性的表現(xiàn)[7-8]。此病好發(fā)于冬春季節(jié)，易感人群是中老年人群，常用的治療手段是在吸氧、祛痰、止咳、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的對癥支持治療的基礎(chǔ)上加用抗生素抗感染治療。此療法只能使患者得到短期的舒適，久之機體對抗生素的耐藥性增加，后期治療需要尋求更加合理的方式，對患者造成的負(fù)擔(dān)增大[9-10]。加上老年患者普遍患有一種或多種基礎(chǔ)疾病，隨著年齡增長機體的免疫力下降，所以選擇西醫(yī)治療時有一定的難度，且療程長治療效果不佳，為患者帶去極大的痛苦。因此急需一種更加完善的治療方式來幫助患者解決病楚困擾。

中醫(yī)臨床認(rèn)為，肺炎的病位主要在肺，久之也可涉及脾、腎等臟。歷代醫(yī)家對本病也作了比較詳盡的論述，《素問·生氣通天論》中論“秋傷于濕，上逆而咳”，認(rèn)為夏末秋初之時濕氣較重，易侵犯人體，令肺氣上逆而引發(fā)咳嗽；《諸病源候論·小兒雜病諸候·嗽候》論：“嗽者，由風(fēng)寒傷于肺也，肺主氣，候皮毛，而俞在于背”；《幼科發(fā)揮》中記載：“嗽之新者，因風(fēng)寒中于皮毛。皮毛者，肺之舍也。肺受風(fēng)寒之邪，則發(fā)為咳嗽”。以上三條論述闡明了咳嗽新病多由風(fēng)寒之邪侵犯皮毛之肺衛(wèi)，肺失宣降所致。《景岳全書》中提到：“肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也”等，表明外因多是風(fēng)、寒、燥、痰等致病因素所起?！队卓瓢l(fā)揮》載：“胃氣既逆，肺氣不和，發(fā)為痰嗽，咳則吐乳也。初傷乳者未得順氣化痰，以致脾胃俱虛，乃成虛咳”；《證治要訣·咳嗽》曰：“五臟六腑皆有咳嗽”，闡明了咳嗽的內(nèi)因是內(nèi)傷脾胃導(dǎo)致中焦虛弱，痰飲壅盛，經(jīng)過外邪觸發(fā)飲邪上逆而發(fā)喘咳，此類疾病需要經(jīng)過長期的鞏固治療方能痊愈。

慢性肺炎多見于老年人，中醫(yī)學(xué)將老年慢性肺炎歸于“肺炎喘嗽”“內(nèi)傷咳嗽”“久咳”的范疇，其病機主要為肺病日久、肺脾氣虛，以致氣陰兩虛，加上老年患者的兼夾病癥較多，故而在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上兼有痰熱或瘀血。因天氣變化，外感邪氣內(nèi)侵于肺，邪正相爭日久，正氣虛損，邪毒留戀。老年慢性肺炎咳嗽喘息日久，不易恢復(fù)，加上采用西醫(yī)的抗生素等不佳的治療手段出現(xiàn)肺熱久病，耗氣傷陰。脾胃失常，水液代謝受阻，痰飲易成，困于肺則成痰。因此，在治療上中醫(yī)應(yīng)當(dāng)扶正為主，兼以祛邪，以益氣養(yǎng)陰、清肺解毒、化痰化瘀為基本治法[11]。

中醫(yī)在治療慢性肺炎方面有獨特的優(yōu)勢，對于老年性慢性肺炎中藥復(fù)方有良好的治療效果。常用的處方如益氣養(yǎng)陰清肺湯、麥門冬湯等均在臨床得到廣泛應(yīng)用。經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰清肺解毒湯能夠有效緩解咳嗽、咳痰、喘息、氣促等癥狀。方中黃芪可以加強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，使白細(xì)胞數(shù)量增加，從而促進(jìn)細(xì)胞免疫與體液免疫功能[12]；麥冬既可以增強機體的免疫功能，對炎癥也有良好的改善作用，可以不同程度地抑制或減輕肺泡的炎癥反應(yīng)[13]，從而起到治療肺炎的目的。通過藥理學(xué)實驗證實魚腥草具有良好的抑菌作用，可以抑制金黃色葡萄糖球菌、肺炎鏈球菌等肺炎致病菌，出現(xiàn)咳吐膿痰時，可以酌量添加[14]。白花蛇舌草對綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌均有不同程度的抑菌和殺菌作用[15]。方中諸藥相互配伍，共同達(dá)到治療肺炎的療效。

中醫(yī)在診療方面充分發(fā)揮辨證論治的治療原則，根據(jù)每個患者的具體癥狀和舌脈等征象，運用六經(jīng)辨證先辨病位，后辨病性，確定歸經(jīng)，進(jìn)行定位，再辨方證，以求得方證對應(yīng)，可以起到治病求本的目的。此外，在運用經(jīng)方辨治慢性肺炎的過程中還應(yīng)當(dāng)注重與當(dāng)下季節(jié)時令相結(jié)合，問清患者所處的地理環(huán)境，因為地理環(huán)境不同，氣候特點也各不相同，有部分地區(qū)夏秋季節(jié)以肺熱閉肺證多見，亦有部分地區(qū)在夏秋季節(jié)可見較多濕熱閉肺證，因此辨證治療應(yīng)當(dāng)從整體把握病因病機，分型論治，方能達(dá)到確切的療效，從而改善患者的生活質(zhì)量。目前中醫(yī)藥治療慢性肺炎已經(jīng)逐步得到患者的認(rèn)可，筆者希望能夠從六經(jīng)辨證的治療基礎(chǔ)上對慢性肺炎有進(jìn)一步的認(rèn)識，并幫助更多的患者擺脫疾病困擾，為發(fā)揚中醫(yī)藥做出一定貢獻(xiàn)。