王茸 許軍峰 俞曉陽

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300380

隨著人們生活水平的提高，中風(fēng)病的發(fā)生率逐年上升[1-2]，而吞咽障礙是中風(fēng)后常見的癥狀之一，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道43%～54%的吞咽障礙患者會(huì)出現(xiàn)誤吸，37%患者會(huì)出現(xiàn)肺炎，4%則會(huì)死于肺炎[3]，同時(shí)，多數(shù)患者伴有營養(yǎng)不良、情緒變化等[4-5]。目前對(duì)于中風(fēng)后吞咽障礙的治療，西醫(yī)主要以物理治療和代償性治療為主，輔以內(nèi)科藥物治療和康復(fù)治療，如神經(jīng)電刺激、冷刺激、高壓氧、鼻飼和胃造瘺術(shù)等[6]，臨床療效差強(qiáng)人意。研究證實(shí)，針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙臨床療效顯著，而且安全性高，可快速緩解臨床癥狀、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者的生活質(zhì)量、增強(qiáng)患者康復(fù)的信心[7-9]。因此充分認(rèn)識(shí)針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙的優(yōu)勢，整理總結(jié)名中醫(yī)的治療方法及經(jīng)驗(yàn)具有較高的臨床意義和價(jià)值。

石學(xué)敏院士是中國第二屆國醫(yī)大師，中國工程院院士，世界著名中醫(yī)針灸學(xué)專家，從事針灸學(xué)醫(yī)教研工作50余年。石院士從上世紀(jì)70年代組建團(tuán)隊(duì)并帶頭進(jìn)行針刺治療中風(fēng)病的一系列研究[10]，提出并創(chuàng)立“醒腦開竅”針刺法、“石氏中風(fēng)單元療法”，并在此基礎(chǔ)上提出了專門應(yīng)用于中風(fēng)后吞咽障礙的 “通關(guān)利竅”針刺法。該法是石院士研讀大量古代醫(yī)籍，并結(jié)合大量臨床實(shí)踐觀察驗(yàn)證后提出的治療中風(fēng)后吞咽障礙的有效方法。筆者有幸跟隨石院士弟子許軍峰博士后學(xué)習(xí)，現(xiàn)將石院士治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床思路總結(jié)如下，供同行、學(xué)者參考。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙的論述散見于 “中風(fēng)”“類噎膈”“喑痱”等病中，關(guān)于中風(fēng)的病因病機(jī)也眾說紛紜[11]。石院士認(rèn)為，中風(fēng)病雖非單一因素所致，卻有著相似的癥狀表現(xiàn)，故必然存在一個(gè)總的病機(jī)。石院士通過對(duì)古籍的潛心研究，從《靈樞·本神》“神傷則恐慌自失，破胭脫肉”“意傷則惋亂，四肢不舉”“魂傷則狂妄不精，不精則不正，當(dāng)人陰縮而攣筋”等論述中，明確神受損后會(huì)出現(xiàn)神志障礙以外的表現(xiàn)，如器官、筋骨肌肉及肢體功能障礙等；從《本草綱目·辛夷》所載“腦為元神之府，而鼻為命門之竅，人之中氣不足，清陽不足，則頭為之傾，九竅為之不利”[12]，認(rèn)識(shí)到古代醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到“腦”“神”之間的密切聯(lián)系，指出腦神功能失常對(duì)人體視聽嗅味、肢體活動(dòng)及五臟六腑功能的影響。深喑“凡刺之真，必先治神”理念，石院士強(qiáng)調(diào)“調(diào)神”的重要性，并認(rèn)真分析各醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，總結(jié)概括中風(fēng)病的總病機(jī)為“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”。吞咽障礙作為中風(fēng)病的一常見癥狀，表現(xiàn)為口腔、咽喉等“關(guān)竅”功能障礙，石院士認(rèn)為雖為“關(guān)竅”病變，實(shí)與“神”“腦竅”聯(lián)系緊密?！秾徱暚幒酚醒裕骸吧裰谌艘泊笠印谏嗄苎?，在鼻能嗅，在耳能聽，在目能視?！盵13]說明“神亂”可致“關(guān)竅閉”。中風(fēng)后吞咽障礙臨床主要表現(xiàn)為咀嚼、吞咽困難等“關(guān)竅”運(yùn)動(dòng)功能不能，而此皆為腦神所主，故石院士將中風(fēng)后吞咽障礙的病因病機(jī)概括為風(fēng)、火、痰、瘀等邪上蒙腦竅，致腦竅閉塞，神無所出，進(jìn)而神不導(dǎo)氣，關(guān)竅閉阻。

2 治則治法

在治療上，石院士強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格遵循整體與局部相結(jié)合、因人而異、標(biāo)本同治的原則，提出了調(diào)神導(dǎo)氣、滋補(bǔ)三陰、通關(guān)利竅的治療法則。

2.1 調(diào)神導(dǎo)氣 中風(fēng)病病在腦府，是由于機(jī)體長期氣血陰陽失衡，導(dǎo)致風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物積蓄，上擾腦竅，腦竅閉阻，腦神閉而不現(xiàn)，不能正常發(fā)揮功能，從而出現(xiàn)語言不利、肢體不遂、吞咽障礙等。石院士認(rèn)為，腦神即元神，屬廣義之神，支配著人的精神意識(shí)活動(dòng)及一切外在的生命活動(dòng)?！鹅`樞·本神》曰：“凡刺之法，先必本于神?！币虼?，石院士十分重視調(diào)神，并認(rèn)為針刺調(diào)神治百病，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“調(diào)神即調(diào)節(jié)改善人體高級(jí)神經(jīng)中樞功能”[14]的觀點(diǎn)不謀而合。同時(shí)，石院士認(rèn)為，神主宰著人體的生命活動(dòng)，而一切生命活動(dòng)又需要“氣”的推動(dòng)，故神可導(dǎo)氣，進(jìn)而指導(dǎo)生理功能的正常運(yùn)行，故調(diào)神導(dǎo)氣之法可用于中風(fēng)后癥狀不一的所有患者，且應(yīng)為首要治則。

2.2 滋補(bǔ)三陰 中風(fēng)后吞咽障礙的根本病機(jī)即邪氣閉阻于腦竅及口舌、咽喉等關(guān)竅。從經(jīng)絡(luò)藏象學(xué)說而論，心經(jīng)系舌本，舌為心之苗，心竅閉阻會(huì)引起舌體活動(dòng)不利。腎經(jīng)循喉嚨夾舌本，肝經(jīng)布脅肋，循喉嚨，肝腎同源，《素問·上古天真論》中詳細(xì)記載了人體自然成長及衰老的過程，描述了各個(gè)階段的身體狀況、五臟盛衰，明確指出中老年階段人體處于肝腎不足的狀態(tài)，腎精肝血內(nèi)虧，陰不潛陽，陽亢循經(jīng)上擾，引動(dòng)痰濁，閉阻關(guān)竅，致關(guān)竅功能失常。脾經(jīng)夾咽，連舌本，散舌下，又脾為生痰之源，脾運(yùn)失常，痰濁水飲內(nèi)蘊(yùn)，必阻塞清竅、關(guān)竅。石院士認(rèn)為中風(fēng)后吞咽障礙多發(fā)于中老年人，與心肝脾腎四臟密切相關(guān)，故提出“滋補(bǔ)三陰”之治本大法，一方面滋補(bǔ)肝腎、健脾利濕，達(dá)滋陰潛陽、運(yùn)化痰飲之功；另一方面，肝脾腎三經(jīng)循行都經(jīng)過舌或咽喉，故可通經(jīng)活絡(luò)、舒利關(guān)竅。

2.3 通關(guān)利竅 人體一切生命活動(dòng)的正常進(jìn)行都依賴腦神作用的正常發(fā)揮，石院士治療中風(fēng)病的主要思想就是調(diào)神，并認(rèn)為調(diào)神就是調(diào)節(jié)人體的正氣，調(diào)動(dòng)機(jī)體的免疫系統(tǒng)，促使中風(fēng)后諸癥由病理狀態(tài)向生理狀態(tài)轉(zhuǎn)換。明代李時(shí)珍[12]有云：“腦者元神之府……人之中氣不足……九竅為之不利。”說明關(guān)竅不利是腦神之病所致，即中風(fēng)后吞咽障礙其本在腦神閉阻，神不導(dǎo)氣，其標(biāo)在邪氣閉阻舌咽，石院士將辨病論治與辨證論治、宏觀與微觀相結(jié)合，遵循標(biāo)本同治、整體與局部共治的原則，在“調(diào)神導(dǎo)氣，滋補(bǔ)三陰”的基礎(chǔ)上提出了“通關(guān)利竅”的治標(biāo)之法。

3 臨證治療特色

3.1 強(qiáng)調(diào)“神”“腦”的重要性

3.1.1 對(duì)“神”的認(rèn)識(shí) 對(duì)于中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)，石院士首次提出了其發(fā)病的關(guān)鍵是“神”藏匿不用，治療上強(qiáng)調(diào)“醒神為先”，此處的“神”不僅指廣義之神，還包含“守神”“狹義之神”。中風(fēng)患者之所以手足不用，關(guān)竅失靈，在于神不導(dǎo)氣，氣機(jī)不利，氣血運(yùn)行不暢，《素問·六微旨大論》有言“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，故石院士在治療過程中不僅強(qiáng)調(diào)施針者本人要“神氣相守”，還強(qiáng)調(diào)要體察針下患者的經(jīng)氣往來情況。在臨證時(shí)，石院士也特別重視狹義之神的調(diào)治，正如《金針梅花詩鈔》所載“病者之精神治，則……使之信針不疑，信醫(yī)不惑，則取效必宏”[15]。在針刺操作前，石院士通常會(huì)詢問患者日常生活情況，在此過程中，排除患者顧慮，安撫其情緒，使患者處于心平氣和的狀態(tài)后進(jìn)針。從上可見，石院士“治神”思想涵義豐富，將“治神”作為治療之本，并將其貫穿于治療的全過程。

3.1.2 對(duì)“腦”的認(rèn)識(shí) 縱觀明清以前各醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)，無論從病因病機(jī)還是治療上，都未重視腦在中風(fēng)發(fā)病中的作用，石院士通過對(duì)大量書籍文獻(xiàn)的研讀，在中醫(yī)學(xué)對(duì)腦的認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)及生理學(xué)的進(jìn)展，對(duì)中風(fēng)病的治療提出新的觀點(diǎn)，即“醒腦”。自李時(shí)珍[12]提出“腦為元神之府”，人們逐漸認(rèn)識(shí)到腦和神的密切關(guān)系，即腦為神之所在，神又依附于腦而存在。中風(fēng)病病位在腦，其發(fā)病會(huì)影響“神”的正常功能。同時(shí)，石院士針對(duì)“腦主神明”“心主神明”的論述作出了新的闡述[16]，將腦心整合，認(rèn)為二者是并存的，腦主廣義之神，起決定作用；心主狹義之神，起輔助作用，故在中風(fēng)病治療的整個(gè)過程中，石院士強(qiáng)調(diào)將“醒腦”貫穿始終，將“醒腦開竅”作為治療中風(fēng)的核心思想。

3.2 提出“大醒腦”“小醒腦”，強(qiáng)調(diào)針刺次序 石院士根據(jù)病情的輕重緩急及患者的耐受程度，提出“大醒腦”“小醒腦”兩組治療主穴，即在中風(fēng)急性期時(shí)，患者急需恢復(fù)神志，開竅啟閉，當(dāng)采用雙側(cè)內(nèi)關(guān)、人中、患側(cè)三陰交之“大醒腦”之法；待患者病情穩(wěn)定、神志清楚后改用雙側(cè)內(nèi)關(guān)、印堂、患側(cè)三陰交之“小醒腦”之法，既能醒腦開竅，還能在保證治療效果的前提下，減輕患者針刺人中時(shí)的痛苦[17]。同時(shí)，石院士強(qiáng)調(diào)針刺時(shí)要嚴(yán)格注意穴位的針刺順序，即先針刺內(nèi)關(guān)，以開胸脅郁滯，暢達(dá)胸中氣機(jī)，疏散郁閉氣血，促進(jìn)氣血運(yùn)行，同時(shí)亦可安神定志；后針刺人中或印堂等督脈穴位，以調(diào)陽氣、開清竅，導(dǎo)神氣、統(tǒng)氣血，使肢體咽喉口竅等部位得到滋養(yǎng)疏通；繼針刺三陰交，以健脾、補(bǔ)養(yǎng)氣血、滋養(yǎng)肝腎。以上取穴順序具有內(nèi)在規(guī)律，相互配合，各司其職，共濟(jì)醒腦開竅之功。

3.3 提出針刺手法量學(xué)化 石院士深喑針刺操作的不一性，即針對(duì)同一穴位，不同施術(shù)者會(huì)因針刺方向、針刺深度及針刺方法等不同，而產(chǎn)生不一樣的治療效果。石院士通過大量的臨床研究，對(duì)通關(guān)利竅針刺法中的取穴、穴位的針刺深度、補(bǔ)瀉方法、針刺方向、手法作用時(shí)間等作了量性規(guī)定[18-19]，即直刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，施瀉法1 min，直至針感上傳；刺人中，斜向鼻中隔，施雀啄手法至患者眼球濕潤為度；斜刺三陰交，施補(bǔ)法1 min，直至針感上傳，后改直刺留針；雙側(cè)風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)六穴均斜向喉結(jié)方向深刺2～2.5寸，施補(bǔ)法1 min，留針20～30 min，快針點(diǎn)刺咽后壁出血。通過嚴(yán)格的手法量學(xué)規(guī)定，促進(jìn)了通關(guān)利竅針刺法的傳播和推廣。

4 病案舉例

患者孟某，男，66歲，2019年11月5日初診。 患者因“右側(cè)肢體不遂伴吞咽障礙2 d”于2019年9月28日就診于天津市環(huán)湖醫(yī)院，完善相關(guān)檢查，顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）示：腦梗死，未見出血?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，血壓最高可達(dá)180/110 mmHg，否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他病史，遂予改善腦循環(huán)、促進(jìn)腦代謝、降壓、抗血小板聚集等神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，癥狀較前好轉(zhuǎn)，仍遺留右側(cè)肢體不遂伴吞咽障礙，遂于我院就診。癥見：神情，精神尚可，飲水嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)，右側(cè)肢體不遂，右側(cè)上肢可抬至腹，下肢可抬離床面30°，右側(cè)精細(xì)動(dòng)作差，納欠佳，寐安，二便調(diào)，舌暗，少苔，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：腦梗死；中醫(yī)診斷：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)，辨證：陰虛風(fēng)動(dòng)證。治以醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)，以通關(guān)利竅針刺法為主，隨證加減。針刺取穴：內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、印堂、三陰交（右側(cè)）、風(fēng)池（雙側(cè)）、完骨（雙側(cè)）、翳風(fēng)（雙側(cè)）、人迎（雙側(cè)）、曲池（右側(cè)）、肩三針（右側(cè)）、手三里（右側(cè)）、合谷（右側(cè)）、八邪（右側(cè)）、委中（右側(cè)）、陽陵泉（右側(cè)）、陰陵泉（右側(cè)）、足三里（右側(cè)）、太沖（右側(cè)）、太溪（右側(cè)）、絕骨（右側(cè)）、中脘、阿是穴（右側(cè)手背部）、咽后壁。每日1次，每周6次。針刺2周后，患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)+，右側(cè)肢體肌力均達(dá)3級(jí)++，右手拇指、食指動(dòng)作較前靈活，可屈伸，但余手指仍不可屈伸。針刺1個(gè)月后，患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)，可以正常吞咽，偶有飲水嗆咳，右側(cè)上肢肌力達(dá)3級(jí)++，右側(cè)下肢肌力達(dá)4級(jí)+，右側(cè)手指均可做屈伸活動(dòng)，但較正常緩慢。針刺2個(gè)月后，患者前述癥狀均明顯改善，未遺留后遺癥。半年后隨訪，患者生活質(zhì)量良好。

按語：本例患者為腦梗死恢復(fù)期，臨床主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴吞咽不能，證屬陰虛風(fēng)動(dòng)證。石院士認(rèn)為，患者年老體弱，肝腎虧虛，陰津虧損，陰不制陽，煽動(dòng)內(nèi)風(fēng)，氣血逆亂，上犯腦竅，致竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，故治以通關(guān)利竅針刺法為主，取其醒腦開竅、通關(guān)利竅之功，因患者已處于中風(fēng)恢復(fù)期，故醒腦開竅主穴選用“小醒腦”即可，取雙側(cè)風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)，針尖斜向咽喉方向深刺，施提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min，快針點(diǎn)刺咽后壁出血2～3 mL，并在整個(gè)行針過程中，囑患者進(jìn)行吞咽活動(dòng)；取右側(cè)肢體的相關(guān)穴位對(duì)患者的肢體不遂進(jìn)行調(diào)整治療，配合手背部阿是穴對(duì)患者的精細(xì)動(dòng)作進(jìn)行康復(fù)治療；鑒于患者有高血壓病史，同時(shí)伴有飲食欠佳等情況，輔以人迎穴、中脘穴進(jìn)行調(diào)節(jié)治療；取太溪、絕骨以滋補(bǔ)肝腎。以上諸穴聯(lián)合應(yīng)用，共奏醒腦開竅、調(diào)神導(dǎo)氣、補(bǔ)益肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)之效。

5 結(jié)語

中風(fēng)是我國高發(fā)的疾病之一，吞咽障礙是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥，目前大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)針刺對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙的療效顯著，但臨床上鑒于針刺取穴、針刺手法、針刺時(shí)間、臨床操作等多方面的不規(guī)范，導(dǎo)致治療效果參差不一，可能延誤患者的病情，因此總結(jié)名老中醫(yī)治療中風(fēng)后吞咽障礙的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于提高臨床效果至關(guān)重要。本文總結(jié)了石院士治療中風(fēng)后吞咽障礙的經(jīng)驗(yàn)，石院士認(rèn)為本病的病因以正氣虧虛為本，風(fēng)火痰瘀乘虛而入阻竅為標(biāo)，主要病機(jī)為竅閉神、匿神不導(dǎo)氣、關(guān)竅閉阻，故以醒腦開竅、調(diào)神導(dǎo)氣、滋補(bǔ)肝腎為治則，臨證以通關(guān)利竅針刺法為主。石院士強(qiáng)調(diào)“神”“腦”的重要性；提出“大醒腦”“小醒腦”針法，強(qiáng)調(diào)針刺次序；并將針刺手法量學(xué)化。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐及研究，石院士深喑中風(fēng)病具有時(shí)效性，提倡中風(fēng)后應(yīng)盡早進(jìn)行針刺治療，以快速緩解患者的癥狀，縮短患者的病程及減少后遺癥。石院士的治療經(jīng)驗(yàn)在臨床上具有較高的指導(dǎo)意義，值得臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)應(yīng)用。