王玉潔 周靜威

1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029 2．北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性滑膜炎和多關(guān)節(jié)炎為特征的風(fēng)濕性疾病[1]，臨床表現(xiàn)為雙手掌指及指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、足部關(guān)節(jié)等晨僵、壓痛、腫脹、畸形，還可出現(xiàn)頸椎、肩、髖、顳頜關(guān)節(jié)受累。RA不僅侵犯關(guān)節(jié)，還可累及肺、漿膜、心臟、血液、血管、神經(jīng)等組織[2]，引發(fā)心血管事件、血脂異常、甲狀腺疾病等，并發(fā)皮膚、血液、眼部、心臟、肺部病變[3-5]。

周靜威教授系北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，多年專注于風(fēng)濕免疫病的治療，在中醫(yī)藥治療RA方面有獨(dú)特的心得。周教授素以中醫(yī)經(jīng)典為指導(dǎo)，結(jié)合中醫(yī)名家朱良春先生的RA治療經(jīng)驗(yàn)，臨床辨治RA往往能收到較好的效果。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)6年，獲益良多，現(xiàn)將周教授治療RA的臨床經(jīng)驗(yàn)與同道分享，并舉典型案例進(jìn)行論證。

1 伏邪是RA的始動因素

RA在古籍中歸屬“痹癥”范疇?！端貑枴け哉摗犯鶕?jù)致病邪氣的不同，將痹癥分為三類：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄端貑枴ぴu熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！薄鹅`樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人……兩虛相得，乃客其形?！币陨险撌鼋沂境?，風(fēng)雨寒熱等邪氣入侵和人體正氣不足是RA發(fā)病的兩個(gè)必要條件。

RA病因較復(fù)雜，潛在的感染源及發(fā)病前已存在的自身抗體都可以認(rèn)為是“伏邪”[6]?！胺庇须[藏、潛伏之意[7]。諸邪皆可伏，王燕昌[8]認(rèn)為：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、淤血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中的“冬傷于寒，春必溫病”，是對伏邪最早的記載。吳又可[9]在《溫疫論》中首次提出“伏邪”，主要指伏氣溫病，即狹義的伏邪；廣義的伏邪指伏藏于人體內(nèi)的所有邪氣。劉吉人[10]在《伏邪新書》中描述：“感六淫而不即病，不定期后方發(fā)者，總謂之曰伏邪；已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪?！狈踩梭w感受六淫、疫癘、瘀血、痰、水、滯氣、食積、蟲積及內(nèi)濕、內(nèi)寒、內(nèi)熱等，伏藏于人體未即刻發(fā)病的致病因素，均可歸屬于伏邪[6]。劉蔚翔等[11]認(rèn)為，脾虛水液運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，遇熱而濕熱膠結(jié)，浸淫筋骨而成痹。王凱麗等[12]提出，伏邪是RA前狀態(tài)轉(zhuǎn)化為RA的重要致病因素。人體外感風(fēng)寒濕熱或者內(nèi)生濕熱瘀毒，未被及時(shí)祛除，伏藏于筋脈、骨骼，一旦外邪引動或正氣虧虛，則邪氣肆虐，侵蝕筋骨，發(fā)為痹癥。因此，伏邪既是RA的始動因素，又是RA的病理基礎(chǔ)。

2 伏邪痹阻是RA的核心病機(jī)

周教授認(rèn)為，伏邪痹阻是RA的核心病機(jī)。伏邪痹阻經(jīng)脈，侵蝕筋骨，滯澀血脈，經(jīng)絡(luò)、血脈、筋骨失于濡養(yǎng)、潤澤，或“不通則痛”，或“不榮則痛”，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛、變形、屈伸不利，是RA發(fā)病之關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，RA小鼠滑膜組織中白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細(xì)胞介素-18（interleukin-18，IL-18）mRNA，以及半胱氨酸天冬氨酸蛋白水解酶-1（cysteine aspartate proteolytic enzyme-1，caspase-1）、核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域3（nucleotide binding oligomerization domain-like receptor thermal protein domain associated protein 3，NLRP3） 等炎癥因子水平顯著增高，伴顯著的炎性細(xì)胞浸潤、基質(zhì)破壞及鈣含量減少[13]。周教授指出，炎癥因子以及一些沉積的免疫復(fù)合物可以歸屬于伏邪。伏邪日久，復(fù)感外邪可加重痹癥，在原有痹癥基礎(chǔ)上發(fā)生相應(yīng)的臟腑傳變[14]。《素問·痹論》載：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會于腎……所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也。”朱良春先生對五臟痹的病因特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，并創(chuàng)立了益腎蠲痹湯、肺炎方等方劑[15]。

3 伏邪的致病特點(diǎn)

伏邪在病性和病位方面均有別于一般的邪氣。首先，就病性而言，伏邪善斂藏，起病較隱匿，其性暴戾，殺傷性強(qiáng)，破壞力大，常常幾種邪氣膠著凝結(jié)，雜合致病，病情復(fù)雜，病勢兇險(xiǎn)?！夺t(yī)門棒喝》中云：“邪氣如煙之漸熏，水之漸積，安可必謂其隨感即病而無伏邪?！盵16]提示伏邪致病是一個(gè)留滯、傳變、積聚漸強(qiáng)的動態(tài)過程[17]。諸邪日盛謂之毒，正如《素問·五常政大論》言：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也?！币虼耍捌鹗紕菸?，日久化作伏毒。其次，從病位來講，伏毒可暗耗人體元?dú)?、津血，?dǎo)致人體正氣虧虛。正虛之人，伏邪易入而難出，故伏邪病位較深，多達(dá)血分、骨髓。若失治誤治，則病情易反復(fù)，纏綿難愈，病程較長。正如《臨證指南醫(yī)案》云：“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)?！盵18]風(fēng)寒濕合而為痹，日久氣血津液暗耗，臟腑功能日漸減退，導(dǎo)致氣滯、血瘀、津虧、痰凝、骨損，正不敵邪，防御失守，伏藏之邪氣迅速攻擊人體，加重痹癥。最后是伏邪發(fā)病方式不同。許歡等[19]認(rèn)為伏邪發(fā)病有伏邪自發(fā)和再感誘發(fā)的區(qū)別，機(jī)體從外感受邪氣，邪氣亢盛或正氣不足，邪氣暫伏，待陰陽失衡而發(fā)；又或再感新邪，誘發(fā)伏邪，內(nèi)外合邪致病。

4 龍?zhí)贉搅x探微

基于伏邪的病因和致病特點(diǎn)，周教授認(rèn)為一般的祛濕、散寒、清熱治法很難盡除其邪，當(dāng)需攻竄之品透邪于外，蕩滌內(nèi)藏邪氣從血脈、經(jīng)絡(luò)而出，方能治痹于本，遂提出透邪通痹法，并創(chuàng)立龍?zhí)贉捍┥烬?0 g，青風(fēng)藤30 g，忍冬藤30 g，絡(luò)石藤30 g，青蒿25 g，白芍30 g。方中君藥穿山龍，味甘、苦，性溫，歸肝、腎、肺經(jīng)，可祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)、活血止痛、止咳平喘[20]，適用于寒、熱、虛、實(shí)諸痹。穿山龍有入地穿石之性，能通達(dá)經(jīng)絡(luò)、血脈、骨髓，逐伏邪從筋骨而出。朱良春先生治療RA時(shí)每方必用穿山龍，認(rèn)為穿山龍能止嗽扶正通絡(luò)[15]。穿山龍有走竄之性，但沒有蟲類藥物致敏和中毒等不良反應(yīng)，安全性較高。周教授對于RA合并間質(zhì)性肺病的患者，穿山龍可用至60 g。研究發(fā)現(xiàn)，其主要活性成分薯蕷皂苷含有甾體激素類成分，能降低白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等炎癥因子的表達(dá)，具有抗炎、調(diào)控免疫平衡的功效，還能緩解滑膜增厚和血管新生，減少RA骨質(zhì)破壞，減輕滑膜炎以及血管炎等[21]。臣藥青風(fēng)藤，性味苦、辛、平，歸肝、脾經(jīng)，功專祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利小便?！侗静菥V目》謂之：“治風(fēng)濕流注，歷節(jié)鶴膝?！盵22]614《本草匯言》記載：“散風(fēng)寒濕痹之藥也，能舒筋活血，正骨利髓。”[23]其主要有效成分青藤堿可下調(diào)膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎（collagen induced arthritis，CIA）小鼠滑膜核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）的表達(dá)，抑制血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白細(xì)胞介素-17（interleukin-17，IL-17）的分泌，改善小鼠關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)炎癥[24]。臣藥忍冬藤，味辛甘性寒，可清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)，尤其對于風(fēng)濕熱痹、關(guān)節(jié)腫痛者療效最佳。臣藥絡(luò)石藤，祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消腫，主治風(fēng)濕熱痹、筋脈拘攣?！兑幏謩分杏涊d：“絡(luò)石之功，專于舒筋活絡(luò)，凡病人筋脈拘攣不易伸屈者，服之無不獲效?！盵25]佐藥青蒿，其性寒而味苦微辛，周教授建議煎煮時(shí)后下，取其輕清宣透之性，可以清透虛熱，引邪外出?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》描述其能治“留熱在骨節(jié)間”[26]。青蒿琥酯是青蒿的主要有效成分，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制RA滑膜細(xì)胞增殖、抑制血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表達(dá)、減少滑膜血管翳的作用[27]。佐藥白芍，養(yǎng)血柔肝、斂陰、緩急止痛，還可減輕對西藥鎮(zhèn)痛的耐受作用[28]。

龍?zhí)贉街胁捎昧舜罅刻兕愃幬铮∑渫ń?jīng)走絡(luò)之性，正如《本草綱目》中記載：“藤類藥物以其輕靈，易通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢?！盵22]616藤類藥物可以緩解患者關(guān)節(jié)晨僵、屈伸不利的癥狀。《本草便讀》曰：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，此物善治風(fēng)疾，故一切歷節(jié)麻痹皆治之?！盵29]本方諸藥善走，能行氣活血，白芍味酸能收、能斂，可以制約其他藥物的躁動之性，使諸藥內(nèi)收、下沉，與伏邪收斂、沉降之性相應(yīng)，引諸藥直抵病灶，對潛藏之伏邪釜底抽薪。臨床研究發(fā)現(xiàn)，龍?zhí)贉委熁顒悠赗A，對體液免疫有一定影響，可能與降低免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）和補(bǔ)體1q（complement 1q，C1q）水平有關(guān)[30]。龍?zhí)贉?lián)合來氟米特可有效緩解RA患者關(guān)節(jié)炎癥狀，降低28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動度評分（disease activity score for 28 joints，DSA-28），減輕關(guān)節(jié)超聲下滑膜病理變化，其作用機(jī)制可能與降低IL-6、IL-17及TNF-α等因子表達(dá)水平，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)[31]。

周教授認(rèn)為，應(yīng)用龍?zhí)贉珪r(shí)應(yīng)靈活加減，氣虛者，加黃芪30～60 g；偏血虛者，加熟地黃20 g；血瘀者，加當(dāng)歸、紅花各15 g；濕熱者，加薏苡仁30 g，茯苓、知母、黃柏各15 g；寒濕偏盛者，加麻黃、桂枝各10 g；寒盛冷痛者加肉桂、制附子各10 g；腎虛者，加獨(dú)活、桑寄生各30 g。另外，應(yīng)注重顧護(hù)患者脾胃，《金匱要略》曰：“四季脾旺不受邪。”若患者平素脾胃虧虛，或后天飲食不節(jié)，情志思慮過度，均能耗傷脾胃，脾胃失于運(yùn)化，氣機(jī)不暢，水濕內(nèi)停，流注關(guān)節(jié)，引發(fā)痹癥，因此遣方用藥時(shí)應(yīng)注重益胃健脾。臨床發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)與RA炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[32]。因此，周教授會在處方中加入黃芪、白術(shù)、佛手、陳皮等，調(diào)節(jié)患者腸道功能，改善腸道菌群狀態(tài)，進(jìn)而調(diào)節(jié)患者自身的免疫系統(tǒng)，同時(shí)還會囑咐患者平時(shí)注意飲食規(guī)律，注意調(diào)節(jié)情緒，并以每日摩腹、點(diǎn)按足三里等方法養(yǎng)護(hù)脾胃。

5 驗(yàn)案舉隅

患者馮某某，女，58歲，2017年2月10日初診?；颊咦笸箨P(guān)節(jié)、右手中指、食指指間關(guān)節(jié)疼痛伴晨僵1年余，未規(guī)律治療。半月前勞累后出現(xiàn)肩、雙膝、指間關(guān)節(jié)疼痛、晨僵，終日持續(xù)不解，左手指間關(guān)節(jié)腫脹伴皮溫稍高，雙上肢抬舉困難，無發(fā)熱，納眠可，大便調(diào)，小便色黃，量少，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）138 U·mL-1，抗環(huán)瓜氨酸肽 （cyclic citrullinated peptide，CCP） 抗 體57.5 U·mL-1，血沉25 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白4.26 mg·L-1。關(guān)節(jié)彩超提示：左腕關(guān)節(jié)、右手中指、食指指間關(guān)節(jié)滑膜增厚，左腕關(guān)節(jié)滑膜最厚可達(dá)0.43 cm，內(nèi)可見線狀血流信號。西醫(yī)診斷：RA（活動期）；中醫(yī)診斷：尪痹（風(fēng)濕熱痹證）。治法：透邪通痹、清熱利濕、舒筋活絡(luò)。以龍?zhí)贉珵榛A(chǔ)方進(jìn)行加減：穿山龍50 g，青風(fēng)藤30 g，忍冬藤30 g，絡(luò)石藤30 g，青蒿25 g，白芍30 g，生薏苡仁30 g，茯苓30 g，徐長卿10 g，生甘草3 g。共7劑，每日1劑，水煎，飯后半小時(shí)溫服，早晚各1次。1周后患者來電訴關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯緩解，因患者為外地來京就診，囑患者可于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抄方繼服，5月初復(fù)查。

2017年5月9日二診?；颊咴V關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、皮溫稍高等癥狀已基本消退，仍有晨僵，舌質(zhì)紅苔稍黃膩，脈滑。 輔助檢查：RF 59.9 U·mL-1，血沉14 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白＜3.14 mg·L-1。前方加當(dāng)歸15 g、紅花15 g、雞血藤30 g。煎服法同前。囑患者病情緩解后抄方繼服，3個(gè)月后復(fù)診。

2017年8月8日三診?；颊咴V服用上方3個(gè)月后，關(guān)節(jié)晨僵情況明顯改善，無其他關(guān)節(jié)不適癥狀，納眠可，二便調(diào)，舌淡暗苔膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：RF 32 U·mL-1，抗CCP 抗體13.1 U·mL-1，血沉24 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白9.61 mg·mL-1。關(guān)節(jié)彩超結(jié)果提示：雙腕關(guān)節(jié)滑膜輕度增厚（左0.26 cm）。 西醫(yī)診斷：RA（緩解期）；中醫(yī)診斷：尪痹（肝腎虧虛證）。以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、透邪通痹為治則，前方加桑寄生30 g、杜仲15 g、木瓜15 g。煎服法同前。目前患者病情緩解，為避免病情反復(fù)，囑患者堅(jiān)持抄方服藥4個(gè)月后復(fù)診。

2017年12月12日四診?；颊呃^服前方4個(gè)月后，基本未再出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、晨僵、疼痛等癥狀。囑患者1周服用3次前方，每月復(fù)診1次，每半年復(fù)查1次?；颊咧两裎匆婈P(guān)節(jié)畸形，無關(guān)節(jié)功能下降和活動受限。囑患者適當(dāng)進(jìn)行太極拳、八段錦等活動，注意避風(fēng)寒、調(diào)飲食，此后每半年復(fù)查1次。

按：患者稟賦不足，年逾五旬，正氣更虛，風(fēng)、寒、濕、熱外邪乘虛而入，由氣入血，深入關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨髓，伏藏于內(nèi)，未及時(shí)發(fā)病。伏邪日久化為伏毒，侵蝕關(guān)節(jié)，阻滯血脈，氣血不通，筋脈拘攣，則屈伸不利，發(fā)為晨僵；氣血痹阻，不通則痛，氣郁化火，發(fā)為腫痛。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“寒傷形，熱傷氣，氣傷通，形傷腫?！盧A活動期治以透邪通痹、清熱利濕、舒筋活絡(luò)?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“凡治病，總宜使邪有出路?！盵33]因此，活動期應(yīng)透內(nèi)伏之邪，通痹阻之絡(luò)，使邪有出路。周教授認(rèn)為，RA早期不可亂用補(bǔ)藥，免閉門留寇之患?；颊叱踉\和二診舌苔見濕熱之象，故加用清熱利濕藥物。三診關(guān)節(jié)炎癥狀逐漸緩解，病情暫時(shí)控制，邪去大半，患者高齡，肝腎虧損，無以榮養(yǎng)筋脈、骨骼，因此加用扶正之品，故緩解期以透解余邪、益肝腎、強(qiáng)筋骨為主，注重扶助正氣，忌一味攻伐，過傷正氣。四診病情已基本控制，繼服湯藥，鞏固療效。

6 結(jié)語

RA發(fā)病率高，致殘率高，若失治誤治，將直接影響患者的生活質(zhì)量。周教授認(rèn)為中醫(yī)中藥在治療RA方面具有不良反應(yīng)較少，療效顯著等優(yōu)勢。他將RA的病因總結(jié)為伏邪，核心病機(jī)為伏邪痹阻，結(jié)合伏邪致病特點(diǎn)，提出透邪通痹之法，倡導(dǎo)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，RA活動期重用穿山龍，力在攻鉆、透達(dá)內(nèi)藏之伏邪，加用大量藤類藥以搜絡(luò)剔邪，逐邪外出，防伏邪深入，以控制病情進(jìn)展；緩解期則加用扶正之藥，補(bǔ)益人體氣血津液，意在使正氣得復(fù)，透解余邪，引邪外出，取蕩滌伏邪、正本清源之意。另外，周教授還注重RA的個(gè)體化治療。總之，周教授在治療RA時(shí)，不離“透”“通”二字，意在透達(dá)伏邪、通絡(luò)除痹。本文通過對周教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并舉一例驗(yàn)案進(jìn)行佐證，對理法方藥加以闡釋，與同道共饗，希望能為中醫(yī)藥治療RA提供新的思路。