張陽 王琴 朱勤 陳洪宇 王曾

浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院 杭州 310007

糖尿病腎病 （diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病所導致的慢性腎臟病，腎臟方面的臨床表現(xiàn)為腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）或尿白蛋白/肌酐（urine albumin creatine，UACR）＞30 mg·g-1持續(xù)超過3個月。盡管通過早期強化血糖、血壓、血脂控制和阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）等治療能從一定程度控制病情，但是仍有1/3的DKD患者將發(fā)展到終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）階段，需要進行血液透析治療，嚴重降低了患者的生活質量，增加了患者及社會的經濟負擔。目前臨床上DKD治療藥物和手段較為局限，緩解率較低。臨床實踐表明，中醫(yī)藥在延緩DKD病情進展中發(fā)揮著積極的作用。對于典型的DKD，中醫(yī)將其歸納為消渴腎的范疇，現(xiàn)代醫(yī)家多從脾腎論治。陳洪宇教授為省級名中醫(yī)，國家級名老中醫(yī)王永鈞主任醫(yī)師學術繼承人，浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院主任醫(yī)師，浙江中醫(yī)藥大學博士生導師，擅長糖尿病腎病、IgA腎病、腎病綜合征等腎病的中西醫(yī)結合治療。針對DKD，陳師在傳統(tǒng)治法的基礎上，結合現(xiàn)今飲食結構、生活方式的特點，提出“乙癸同源，肝腎共治”的治療大法，通過肝腎陰陽互用互濟，使腎功能漸進恢復，緩解患者臨床癥狀。現(xiàn)將陳師治療DKD的臨床經驗介紹如下，以饗同道。

1 理論依據

“肝腎同源”思想的中醫(yī)學基礎最早來源于《黃帝內經》。《素問·陰陽應象大論》云：“腎生骨髓，髓生肝?！遍g接地說明了“腎生肝”這一母子相生關系，且通過“髓”這一介質溝通聯(lián)系。李中梓首次利用《易經》卦象學天干理論配五臟，在《醫(yī)宗必讀》中明確提出“乙癸同源，腎肝同治”[1]的觀點，認為“腎應北方壬癸”“肝應東方甲乙”[1]，水能生木，故與之相應，腎能生肝?，F(xiàn)代醫(yī)學研究也發(fā)現(xiàn)，肝腎疾病與“神經-內分泌-免疫網絡系統(tǒng)”的病理生理機制相關，其中腎臟疾病與下丘腦-垂體-肝軸關系密切[2]，這為肝腎同源提供了理論依據。現(xiàn)代也有很多醫(yī)家善從肝腎論治各種全身系統(tǒng)疾病，如范永升教授從肝腎論治類風濕關節(jié)炎合并間質性肺病[3]，也間接證實了肝腎同治具有良好的療效。

2 治則治法

《靈樞·五變》篇曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！睆闹嗅t(yī)的整體觀念而言，人體的臟腑之間都是緊密聯(lián)系的，五臟六腑皆可致人消渴，而其中又以腎臟為主。《濟生方》指出：“消渴之疾，皆起于腎?！盵4]腎臟虛衰，封藏失職則精關不固，蛋白等精微物質外泄；蒸騰氣化失常則水液不布，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。而肝經貫穿上下，循行部位廣，故肝經的變化均能直接或間接反映各臟腑病變，所謂“肝為萬病之賊”。如《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“肝脈……微小為消癉。”小，即虛弱之義，說明了肝臟功能虛弱易發(fā)生消渴。另外，肝腎兩臟同居于下焦，皆屬于陰臟，同性相求，故兩者具有共同的疾病易感性，由此為從肝腎論治DKD提供了理論依據。

2.1 肝腎虧虛，補益肝腎 消渴患者初起多有內熱，耗傷氣陰，故可見氣陰兩虛之候。腎主一身之陰陽，為五臟六腑之本，寓真陰而涵真陽，五臟六腑之陰，非腎陰不能滋養(yǎng)，消渴日久必累及腎陰。肝腎精血互滋，陰液互養(yǎng)，故腎陰虧虛，肝陰必亦受損。從相生角度而言，肝腎兩臟母子相生，腎精充盈，腎主骨生髓化生血液，精能化血以養(yǎng)肝，從而保證肝藏血功能正常；而腎精亦有賴于肝血的充養(yǎng)化生。肝腎精血虧虛，陰液不足，則臨床上可見頭暈目眩、耳鳴耳聾、腰腿酸軟、五心煩熱、口干咽燥等癥。

由上述可見，精血同源是肝腎同源的重要內容，也是歷代醫(yī)家治療消渴腎病的主要治療法則。陳麗蘭等[5]采用芪丹飲（黃芪、黨參、熟附子、熟地黃、山萸肉等）補益肝腎精血，能顯著抑制DKD患者尿白蛋白排泄，延緩腎功能進展。張法榮教授應用六味地黃丸合丹梔逍遙散化裁而成的滋水清肝飲，滋陰養(yǎng)血治療DKD肝腎陰虛患者，可有效改善臨床癥狀[6]。

2.2 肝郁氣滯，疏肝調腎 《醫(yī)宗金鑒》曰：“腎者……精之處也。蓋腎為堅藏，多虛少實，因肝木之子，偏喜疏泄母氣?！盵7]《溫病條辨》則云：“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈。蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足……乙癸同源也。”[8]故腎主藏納精氣，肝主疏泄精氣，二者在精血、津液等物質的正常化生和輸布中具有重要的協(xié)調作用?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“凡病之氣結血凝痰飲……皆肝之不能條暢所致?！盵9]病理情況下，痰濁、淤血的行散有賴于肝氣的疏泄作用，而腎精是肝發(fā)揮疏泄作用的源動力。病程早期虛火灼陰，相火亢進，相火亢則氣行速，造成肝氣疏泄太過、肝氣上逆；病程晚期腎陰耗傷過度，肝氣疏泄乏源，相火衰而氣行緩，導致肝氣郁結。另外，肝腎氣機失常對DKD的病理影響還體現(xiàn)在情志方面，如《臨證指南醫(yī)案》云：“心境愁郁，內火自燃，乃消證大病?！盵10]308即長期情志失調，導致肝失疏泄，氣機郁滯，進而化火，火熱內燔，下劫腎陰，使腎失封藏，約束無權，進一步導致蛋白等精微物質外泄，臨床常見患者情緒抑郁易怒、胸悶太息、脅肋部脹滿疼痛等。

2.3 氣滯水停，行氣利水 《素問·逆調論》云：“腎者，水藏，主津液?！蹦I有調節(jié)水液的生理功能。唐容川[11]11認為：“肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈通暢。”肝有調暢氣機的生理功能?！堆C論》亦曰“氣與水本屬一家，治氣即治水”[11]2，體現(xiàn)了在治療上應考慮到氣、水同治。尤在涇[12]在《金匱要略心典》中提到：“肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之上下也。”肝主疏泄，調達全身氣機，使得水液代謝開闔有度，肝氣疏泄失職致使升降樞紐失調，水飲停滯，郁阻三焦，而水飲又阻礙氣機的運行，如此又使氣滯更甚?！端貑枴ご笃嬲摗份d“肝滿腎滿肺滿皆實為腫”“肝壅兩膚滿，不得小便”，說明水腫與肝、腎二臟關系密切。秦昌遇[13]在《癥因脈治》中提到：“陽虛小便不利之因，肝主施泄，腎主開闔……此聚水生病而小便不利也。”由此可見，肝氣疏泄不利會影響到腎臟的開闔，因此患者會出現(xiàn)顏面四肢浮腫，尤以下肢為甚，喘悶胸痛、小便不利、脈弦等癥。

2.4 瘀血阻絡，活血化瘀 葉天士[10]437在《臨證指南醫(yī)案》中云“百日久恙，血絡必傷……初病在經，久痛入絡”，提出了“久病入絡”的觀點?，F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)，DKD患者的病史一般長達10年以上，長期高糖環(huán)境導致腎小球微血管發(fā)生病理性損害，這與中醫(yī)理論中“久病入腎”“久病入絡”相合。因此，近代醫(yī)家也多從瘀論治DKD，仝小林教授認為瘀血阻滯、腎絡受損是DKD的重要病機[14]；呂仁和教授認為DKD的發(fā)生發(fā)展規(guī)律是先聚為瘕，后積為癥[15]。

陳師認為患者肝氣郁結，氣機郁滯，進一步導致血行不暢，津液澀滲，瘀血、痰濁等病理產物積聚，膠結于腎絡，郁阻于脈道。關于氣、血之間的聯(lián)系，一方面，氣為血之帥，氣機受阻，血行不利，病久生瘀，瘀血阻滯于腎絡；另一方面，血為氣之母，瘀血的形成阻滯了腎絡的氣血運行[16]，故氣血之間相互影響。DKD患者常出現(xiàn)血瘀證的臨床表現(xiàn)，例如面色黧黑、手足麻木冰冷、舌質紫黯，或有瘀點、瘀斑。

3 治療及用藥特色

3.1 補益肝腎，滋陰養(yǎng)血，固護津液 陳師基于“陽常有余，陰常不足”[17]的理論，認為DKD患者陰虛內熱，久而化火可傷陰；而一旦利水太過，亦會傷陰，因此提出在DKD治療中顧護肝腎陰液十分重要。如清代石壽棠[18]在《醫(yī)原》中記載：“而腎中真陰之氣，即因腎陽蒸運，上通各臟腑之陰，陽助陰升，以養(yǎng)肝木，則木氣敷榮，血充而氣暢矣。”因此陳師遣方用藥之時稍加補肝陰、益肝血、滋腎精的藥物，柔肝之中，更使腎陰充足，肝陰平和，諸臟自安。常選用的藥物有白芍、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、菟絲子等，其中尤善用二至丸加減，二至丸出自《醫(yī)便》，女貞子、墨旱蓮二藥補養(yǎng)肝腎，而不滋膩，故成平補肝腎之劑，佐以菟絲子“陰中求陽”，少火生氣，以助氣化。

3.2 疏肝行氣，宣暢氣機，透達祛邪 肝郁氣滯，進而會影響腎主收藏的作用，因此陳師提出從肝論治。肝為風木之臟，具有清揚之性，陳師喜用肝經藥物，其中尤善用清揚藥物（銀花、連翹、淡竹葉、柴胡、薄荷等）輕發(fā)升陽、宣轉透熱，無邪可助氣機轉運，有邪可透邪外出。DKD多為陰虛火旺之候，而養(yǎng)陰藥寒涼膩滯，易閉塞氣機，所以陳師主張在清熱養(yǎng)陰的同時，適當加入開達宣透的肝經藥物，去其壅塞，宣暢氣機。

3.3 行氣散瘀，活血通絡，消癥除積 DKD患者血流不暢，停于脈內則見濁塞；熱灼脈道，行于脈外則見瘀血，因此陳師認為活血化瘀的治則應貫穿治療全程?！端氖バ脑础份d“肝主藏血，凡臟腑經絡之血，皆肝家之所灌注也”[19]，體現(xiàn)了血瘀證的形成與肝密切相關?；钛鏊幎嗳敫谓洠瑥膫让孀C明了肝臟有助于推動瘀血的消散和清除。又如柯韻伯曰：“調血者，當求之于肝也?！盵11]194對于一般血瘀證，陳師通常以桃紅四物湯加減（桃仁、紅花、當歸、熟地黃、川芎、白芍、海藻、莪術）為主方[20]，方中川芎活血行血，當歸、熟地黃、白芍柔肝養(yǎng)血，共奏養(yǎng)肝祛瘀之效。

根據患者的瘀血程度不同，陳師用藥也有的放矢，按活血、逐瘀、消癥3個層次進行給藥[21]，活血藥用以調暢血脈，如當歸、丹參、赤芍等；逐瘀藥用以逐瘀通絡，如制大黃及水蛭、地龍等；消癥藥用以軟堅散結，如積雪草、三棱、莪術等。

活血祛瘀藥中，陳師注重藤類藥與蟲類藥的配合，以藤類藥祛除絡道經隧之中的瘀血，引藥直達病所，如雷公藤、青風藤、絡石藤之輩，然藤類藥多有毒性，應用時需注重其炮制方法，而且中病即止，以免產生肝腎毒性。蟲類藥善于走竄，深入絡中，非草木之藥所能為，如地龍、土元等藥。藥性猛烈的蟲類藥，雖有奇效，但易耗傷正氣，有一定的腎毒性，且易損傷脾胃，用量極小，以3～6 g為度，病邪敗退，適可而止。

4 驗案舉隅

賀某，女，40歲，2020年1月10日初診。主訴：乏力1周。患者1周前因勞累后出現(xiàn)乏力，休息后未見明顯好轉，近期腰酸乏力明顯，故前來就診。既往有糖尿病病史10年余，高血壓病史8年余。1個月前至當?shù)蒯t(yī)院檢查提示糖尿病視網膜病變，腎穿刺活檢提示DKDⅢ期，目前口服利格列汀片5 mg，1次/d治療，空腹血糖控制在5.2～7.3 mmol·L-1；口服貝那普利10 mg，2次/d治療，血壓控制在130～145/80～90 mmHg?？滔掳Y見口干口苦，煩躁易怒，脅肋脹痛，納可，寐差，小便有泡沫，大便溏。查體：心肺無異常，腹軟無壓痛，雙腎區(qū)叩痛（-），雙下肢輕度水腫，舌質紫暗少苔，舌下絡脈曲張，脈細澀。 輔助檢查：尿蛋白（++），尿隱血（-），24 h尿蛋白定量256 mg/24 h，尿微量白蛋白/肌酐140 mg·g-1；腎功能肌酐157 μmol·L-1，尿素14.71 mmol·L-1，尿酸424 μmol·L-1。 空腹血糖7.2 mmol·L-1，糖化血紅蛋白8%。腎穿刺活檢提示DKDⅢ期，腎小球毛細血管基底膜彌漫增生，系膜基質輕度增厚，腎小管上皮細胞顯示空泡和顆粒變性。西醫(yī)診斷：DKDⅢ期；中醫(yī)診斷：消渴病，慢腎衰病瘀血阻絡型。處方：加味桃紅四物湯加減，方為：桃仁15 g，紅花6 g，熟地黃30 g，當歸15 g，川芎10 g，白芍10 g，柴胡10 g，郁金10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，三棱10 g，莪術10 g，龍骨15 g，牡蠣15 g。共14劑，每日1劑，水煎服。

2020年1月24日二診。復查尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿隱血（-），24 h尿蛋白定量150 mg/24 h，尿微量白蛋白/肌酐65 mg·g-1。患者尿蛋白減少，睡眠較前好轉，胃中稍有不適，去三棱、莪術，加白及6 g、香茶菜30 g佐以護胃。再服14劑，煎服法同前。

2020年2月7日三診?；颊咭褵o不適，24 h尿蛋白定量已接近正常。尿微量白蛋白/肌酐＜30 mg·g-1。前方既效，續(xù)用原方14劑，每兩周定期隨訪，繼續(xù)守方加味桃紅四物湯加減。

按：該患者首診辨為瘀血阻絡型消渴腎病，消渴發(fā)病日久，迫及腎陰，肝腎同源，陰血虧耗，肝失調達，腎氣無以固攝，故可見精微物質外泄（蛋白尿），水液代謝失常（水腫）；虛火日久，灼傷津液，故有口干口苦，肝氣疏泄不利則有脅肋脹痛、夜寐不安；腰為腎之府，膝為腎之路，肝腎精血虧虛則腰膝酸軟乏力；舌苔脈象提示肝失疏泄，氣血不暢，瘀滯腎絡，辨證當屬瘀血阻絡證。采用行氣活血、化瘀通絡的治則，方選加味桃紅四物湯加減，以四物湯補血活血，加桃仁、紅花逐瘀行血，補血而不滯血，化瘀而不傷正，有效延緩病情進展，改善患者癥狀。DKD患者久病不愈，往往會出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐慌等心理負擔，故以柴胡合郁金解郁。患者陰虛燥熱，以女貞子與墨旱蓮合為“二至丸”，清上補下，滋補肝腎之陰。三棱、莪術等活血化瘀藥，一方面能夠有效預防瘀血再生，另一方面能夠改善血液循環(huán)以消腫。龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，魂魄安強，精神自足，虛弱自愈。諸藥合用共奏滋陰補虛、祛瘀通絡作用。二診患者因行氣活血藥過多恐傷脾胃，減少其用量，并加以護胃藥輔助治療。三診前方效顯，守方不變。陳師中西結合治療DKD，“謹守病機，各司其屬”以期恢復陰平陽秘狀態(tài)，效果顯著。

5 結語

綜上所述，陳師立足于中西醫(yī)結合的角度，在治療DKD的過程中，基于“乙癸同源，肝腎同治”的理論基礎，治療時注重肝腎兩者的關系和共同發(fā)病規(guī)律，以顧護肝腎陰液為根本大法，以活血化瘀法貫穿始終，并且根據瘀血程度不同予以相適應的活血藥物，注重藤類藥物與蟲類藥物的配伍，增強活血效果。陳師將DKD患者分為肝腎虧虛型、肝郁氣滯型、氣滯水停型、瘀血阻絡型等，針對不同的病因病機進行辨證論治，對于肝腎虧虛的患者，治以補益肝腎、滋陰養(yǎng)血、固護津液；對于肝郁氣滯的患者，予疏肝行氣、宣暢氣機、透達祛邪；對于氣滯水停的患者，治以行氣利水；對于瘀血阻絡的患者，予行氣散瘀、活血通絡、消癥除積。陳師從肝腎同治角度治療DKD，辨證清晰，施藥精準，臨床療效確切，其經驗值得與同道分享。