范 靜

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蚌埠 233030)

在傳統(tǒng)教育中，往往都是教師單方面的諄諄教誨或喋喋不休，學(xué)生只是被動的聽課，兩者都是單獨的個體，只有求知欲和自律性極高的學(xué)生才能收獲知識的種子。如何客觀分析，從彼此雙方找出根源，讓教與學(xué)做到相互依存、相輔相成，近代教育工作者進行了大量的研究工作。1969年，美國神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows創(chuàng)立了以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式 (problem-based learning，PBL)，并得到了廣泛的應(yīng)用[1-3]，與傳統(tǒng)的“以教師為中心”的教學(xué)模式不同，該教學(xué)模式以問題情景為導(dǎo)向，隨后在PBL基礎(chǔ)上發(fā)展起來一種新的教學(xué)法案例教學(xué)法(case-based learning，CBL)[4]，即以案例為導(dǎo)向，兩者都是學(xué)生為中心，教師為主導(dǎo)，通過小組討論的形式，鍛煉學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新能力。筆者以蚌埠醫(yī)學(xué)院本科班學(xué)生為研究對象，在《婦產(chǎn)科學(xué)》中應(yīng)用PBL聯(lián)合CBL改革教學(xué)模式，實踐獲得顯著效果，以期對其他專業(yè)的本科院校學(xué)生有所借鑒。

一、目前臨床教學(xué)中普遍存在的誤區(qū)

(一)帶教老師的帶教誤區(qū)

臨床教學(xué)過程就是要利用所學(xué)的理論知識，培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐能力，通過理論與實踐的結(jié)合，誘導(dǎo)學(xué)生對臨床病例的深入思考和分析，總結(jié)診療原則和具體的診療方案，預(yù)估診療效果和患者的遠期影響，通過反復(fù)的理論-實踐-理論的升華，達到從疾病理論層面的感性認識到理性認識的轉(zhuǎn)變。然而，實際上學(xué)生進入婦產(chǎn)科臨床學(xué)習的時間較短，在很多疾病上往往只是走馬觀花，有時候很多重要的病例很難遇到。加上對于實習學(xué)生的管理較為籠統(tǒng)，只是在時間上要求上下班，很少有具體的實習目標。臨床帶教老師也沒有足夠的重視臨床帶教，學(xué)生的大部分工作就是陪同查房、陪同患者檢查和輔助性完善病歷，即使做到“一對一”的帶教，也很難提高學(xué)生的臨床能力。雖然個別帶教老師鼓勵學(xué)生參與病人的管理，以產(chǎn)科為例面對“子癇前期、前置胎盤、妊娠合并心臟病、產(chǎn)后出血”等疾病時，患者較為緊張，對實習醫(yī)生的嚴重不信任，實習學(xué)生自身也沒有信心去處理這些復(fù)雜危重的產(chǎn)科病癥，本科實習結(jié)束后，也沒有深刻的總結(jié)和體會，實習結(jié)束后還是停留在理論層面，這些都阻礙了學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)。

(二)學(xué)生學(xué)習過程中的誤區(qū)

很多學(xué)生都是簡單的針對幾周的婦產(chǎn)科實習，而很難形成疾病的診療理念。特別是男性實習學(xué)生，受傳統(tǒng)觀念影響，在實習過程中，常受到病人的排斥，往往積極性不高，實踐學(xué)習中為了完成任務(wù)而“敷衍了事”。同時，有的學(xué)生會想在畢業(yè)后繼續(xù)攻讀碩士研究生，升學(xué)壓力的影響，他們需要有更多的時間投入到備考中去，表現(xiàn)出對于實習工作的應(yīng)付，甚至有遲到、早退或缺勤的情況，缺乏學(xué)習的主動性和積極性。

二、PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式

(一)PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式的優(yōu)勢

除了傳統(tǒng)教學(xué)方式以外，在教學(xué)中要堅持理論聯(lián)系實際進行講授，以實驗、演示、自學(xué)、討論、輔導(dǎo)等各種形式開展教學(xué)。目前在理論授課中全部使用多媒體教學(xué)，充分發(fā)揮教、學(xué)雙方面的作用，培養(yǎng)學(xué)生獨立發(fā)揮教、學(xué)雙方面的作用。而培養(yǎng)學(xué)生掌握基本的理論知識，并將它們行之有效的運用到實踐中去，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考和診斷的能力，基本掌握本專業(yè)實際操作技能，才是高等教育的最終目標。因此，在教學(xué)和工作中，需要積極的探索新型教學(xué)模式。筆者發(fā)現(xiàn)PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式可以讓學(xué)生始終堅持以問題為中心，以解決問題為評判標準，在這個過程中通過典型案例的教學(xué)，不僅能夠培養(yǎng)學(xué)生堅持“以人為本”，運用專業(yè)知識，堅持尊重患者的人格尊嚴、隱私，培養(yǎng)他們的獨立溝通、思考和解決問題的能力，啟發(fā)他們自己領(lǐng)悟總結(jié)。學(xué)生在PBL教學(xué)的過程中，通過CBL教學(xué)模式，在本學(xué)科學(xué)習結(jié)束后，學(xué)生通過測評和自身反饋，結(jié)果顯示他們能很好地詢問病史，書寫完整的?？撇v，運用基礎(chǔ)知識和技術(shù)對婦科常見急癥進行診斷和處理，進行計劃生育宣教咨詢和指導(dǎo)，培養(yǎng)了學(xué)生良好的職業(yè)素質(zhì)，確立了實事求是的科學(xué)態(tài)度和對技術(shù)精益求精的態(tài)度，為婦女的健康服務(wù)，這兩種教學(xué)模式起到了較好的教學(xué)效果。

(二)通過常見重點案例，教學(xué)過程貫穿“以問題為中心”

無論是在理論教學(xué)和實踐教學(xué)中，都可以運用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式，以“異位妊娠”為例，這是婦科常見的急腹癥，危害大，嚴重時可引起孕婦的死亡，通過早期發(fā)現(xiàn)和處理，可以取得較好的治療效果，但不排除有些婦女仍以急癥出現(xiàn)，造成生命和財產(chǎn)的損失。因此，在教學(xué)過程中經(jīng)常以該疾病為例進行講授。

1.PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在理論課程中的應(yīng)用

理論教學(xué)上，在學(xué)習該節(jié)課程前，通過讓學(xué)生進行預(yù)習，讓學(xué)生首先有初步的感性認識，在授課過程中，首先以婦科診治典型真實案例為基礎(chǔ)進行導(dǎo)入，“患者30歲，有規(guī)律的月經(jīng)及性生活，已停經(jīng)6周，1周前通過自測早孕試紙發(fā)現(xiàn)懷孕，但一直未去醫(yī)院檢查，今日在休息狀態(tài)下突發(fā)腹痛，伴有陰道流血，因自己獨自在家，未及時就診，約半小時前，患者家屬下班回家，發(fā)現(xiàn)妻子異常的表現(xiàn)，簡單的詢問后，將患者帶到醫(yī)院，由急診科告知轉(zhuǎn)入婦科就診”。學(xué)生在聽到這樣的一個案例，好奇心瞬間引發(fā)出來，下面的教學(xué)中以問題為索引，引導(dǎo)學(xué)生從本案例中發(fā)現(xiàn)問題，“這是什么疾病”，再去分析解決問題，并從病人提供的病史中找到支持性證據(jù)，“首先該女性處于生育期，有規(guī)律性生活，已發(fā)現(xiàn)為早孕，今天出現(xiàn)腹痛伴有陰道流血，面色蒼白說明有失血的癥狀”，然后在教學(xué)中開始以教材及臨床思路為主線，教師只做引導(dǎo)性的講述，啟發(fā)學(xué)生解決問題，進行思考“這是什么疾病，得出診斷的主要依據(jù)是什么，目前的治療方案，針對本案例的處理方案，學(xué)習基本思路和著重點要解決的是什么”，通過以上的分析、啟發(fā)及講解，基于該案例得出了以該疾病相關(guān)知識為支撐的基本概念、原因、方法、表現(xiàn)和治療措施，最后授課老師進行整合與互動，旨在建立學(xué)生的臨床思路，以期在以后的實習及工作中能夠解決臨床問題，做到學(xué)以致用。通過本案例的學(xué)習，可以讓學(xué)生理解PBL不是直接教知識的，而是教方法的。以怎樣的方法去解決問題的，特別是結(jié)合了具體而真實的CBL教學(xué)，讓學(xué)生理解問題解決問題不再是那么抽象而遙不可及，而是實實在在的案例，這樣的案例具備前因后果及整條線索，可以讓學(xué)生系統(tǒng)性的掌握理論知識變得簡單易行。

2.PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在實踐教學(xué)中的應(yīng)用

在實踐教學(xué)中，運用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式更是簡單易行。在學(xué)生進入到實習階段后，面對的全是真實的案例，只要帶著問題去教學(xué)，就能讓學(xué)生達到從理論到實踐的飛躍。以“異位妊娠”為例，帶教老師一般提前1周左右進行案例選擇，選擇一位沒有典型的臨床的癥狀，而是通過輔助檢查確診的病例，學(xué)生在進行過系統(tǒng)的理論學(xué)習之后，對于疾病不再顯得那么陌生而抽象，進入實習之后，在帶教老師的悉心指導(dǎo)下，學(xué)生自己收集本案例的所有有關(guān)疾病史特別是婦科病史，在體格檢查中，怎么征求患者的同意和配合對于實踐教學(xué)是重要的，如果患者不是完全配合的，體格檢查中可能會給出一些錯誤的信息影響醫(yī)學(xué)的判斷，而且患者也是極不舒適的狀態(tài)，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。在收集完成案例信息后，讓學(xué)生進行初步的總結(jié)、歸納，給予他們1周左右的時間，查閱資料，針對本案例中易出現(xiàn)的關(guān)鍵問題和重點內(nèi)容進行思考，設(shè)計出相關(guān)的問題供大家進行討論。在進入討論環(huán)節(jié)后，首先讓收集案例信息的學(xué)生進行發(fā)言，再讓其余的實習學(xué)生提出自己的觀點和建議，針對匯報案例信息內(nèi)容進行分析，學(xué)生匯報的信息重點是否明確，有沒有什么不全面的地方，在疾病的發(fā)病和病程轉(zhuǎn)歸上的信息是否準確，?？茩z查有沒有什么不妥之處，案例的輔助檢查是不是有遺漏之處，帶教老師不總結(jié)、不評價、不指正，讓實習學(xué)生針對這些問題進行自由的討論、辯論，經(jīng)過一番思考和辯論后，每一名學(xué)生都能針對該案例總結(jié)出自己的處理方案，讓他們自己記錄下來。最后，由帶教發(fā)言，對主要收集案例信息的學(xué)生和其他學(xué)生的言論進行分析、評價，對他們的處理方案中存在的合理和不足之處分別進行評價，并給出原因和建議。老師最后對該案例的知識點進行詳細的闡述。在本專科上，診治患者首先看患者的年齡，如果是生育期的年齡和非生育期的年齡在疾病的診斷和處理上是不同的，其次月經(jīng)史在?？频陌咐惺欠浅Ｖ匾?，結(jié)合患者的臨床癥狀及進行的輔助檢查，得出了該疾病的診斷。那么，對于處理方式，不同的案例處理肯定是不一樣的，因此我們要做到“具體問題具體分析”，做到個體化。另外，需要了解女性是否在以后還有生育意愿的問題，不同的答案都有可能會影響到處理方式。最重要的是，在與真實案例面對面接觸的過程中要慎重，在?？茩z查時，首先給學(xué)生進行技能培訓(xùn)，反復(fù)練習，確保學(xué)生達到熟練的程度，要尊重案例，懂得應(yīng)給予其人文關(guān)懷，對于她們的焦慮和恐懼情緒進行安撫，盡可能減少矛盾和糾紛。最后在處理上，有哪些處理方案，針對該案例，最佳處理是什么，給出方案和原因，并啟發(fā)學(xué)生領(lǐng)悟。在實踐過程中，PBL教學(xué)和CBL教學(xué)貫穿始終，不忘案例，緊緊圍繞案例中的問題，進行思考、討論、總結(jié)和拓展。

3.PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式的效果評價

究竟 PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式的效果如何，是否優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，在教學(xué)結(jié)束后需要進行系統(tǒng)性的評價，包括對授課(帶教)老師和學(xué)生的評價。首先，對于教師的評價，本教研室會定期選取學(xué)生代表召開學(xué)生座談會，讓學(xué)生敞開心扉，針對教師教學(xué)工作暢所欲言。此外，本教研室還可以有意識地讓不同授課(帶教)老師分別進行傳統(tǒng)授課模式及 PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式，在課程結(jié)束后，進行評價，選擇本校教務(wù)處制定的教學(xué)質(zhì)量評價表，包括教師自評、教研室同行和學(xué)生的評價，有各自教研室在本學(xué)期結(jié)束后獨立進行，其中最重要的是學(xué)生的評價，由學(xué)生對教師的授課各個方面進行打分，統(tǒng)計出得分。筆者研究發(fā)現(xiàn)，采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式的教師授課效果評價明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)授課方式的老師。然后，學(xué)校教務(wù)處根據(jù)本專業(yè)教學(xué)大綱，對學(xué)生進行期末理論考試，實習末的理論和實踐出科考核。學(xué)生學(xué)習的最終成績由本學(xué)期末專業(yè)理論考試、實習時提問、本專業(yè)結(jié)束后的出科考試及技能操作培訓(xùn)等綜合評定。從最終考核成績中比較分析發(fā)現(xiàn)，采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式的學(xué)生成績明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)教學(xué)模式的成績。通過大量教學(xué)實踐，研究認為PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在本專業(yè)的本科生教學(xué)中的應(yīng)用, 不僅能活躍教學(xué)氣氛，提高學(xué)生學(xué)習主動性、積極性，還能提高學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新能力。

三、PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在教學(xué)改革中的探索實踐措施

在以后的教學(xué)工作中，本教研室會繼續(xù)高度重視教學(xué)工作，在實施本學(xué)科教學(xué)前，每學(xué)期選派有經(jīng)驗教師任課(包括理論和實驗課)。任課教師必須寫出完整教案，并集體備課。授課中，逐步擺脫傳統(tǒng)教學(xué)模式的束縛，應(yīng)用多媒體和圖表教學(xué)，加深學(xué)生記憶和實際操作印象，以利于開拓學(xué)生的視野，提高學(xué)習興趣。選擇典型案例，提倡啟發(fā)式教學(xué)和課堂討論與提問，提高學(xué)生綜合分析思維能力，鞏固所學(xué)知識。在教學(xué)模式上，繼續(xù)推進教學(xué)改革，更大限度的采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式，逐步探索，以期有新的教學(xué)模式出現(xiàn)。培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習意識，綜合分析和思維能力，為將來的臨床和科研工作打下基礎(chǔ)。

在實踐教學(xué)時，要有教師專門帶教，每位教師帶學(xué)生不宜過多，最好2-3個。選擇典型的案例，重點指導(dǎo)學(xué)生如何進行病史詢問、體格檢查、病歷書寫，組織好典型病例進行示教、討論以印證理論課中的癥狀和體征，并從中學(xué)習疾病的診斷原則。進行幾個專題講座，以培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力。要讓學(xué)生細致觀察病人，使學(xué)生初具獨立處理這些疾病的能力。

四、結(jié)束語

對于大學(xué)生而言，他們有完善而成熟的心智，無論是學(xué)習什么類型專業(yè)，理論知識的學(xué)習是通向應(yīng)用的堅實基礎(chǔ)，如何對“枯燥乏味、深奧難懂”的大學(xué)專業(yè)理論知識產(chǎn)生濃厚興趣，潛移默化、潤物無聲地影響尚未步入社會的大學(xué)生群體。其實，任何學(xué)科的教育必須真正回歸到人的本性上的教育，才是好的教育。高等教育工作者必須理解大學(xué)生喜歡什么樣的課堂及實踐教學(xué)，教育者應(yīng)該勇敢地探索新的教學(xué)模式，促成自己與學(xué)生真正意義上的成長。近年來，教學(xué)模式轉(zhuǎn)變的呼聲越來越高，不管什么專業(yè)，無論是教育學(xué)、管理學(xué)或是泛化到任何學(xué)科，如果單純地讓學(xué)生被動接受知識，學(xué)生往往感到很抽象，學(xué)習效果甚微。創(chuàng)造情景，選擇典型案例，采用CBL教學(xué)引導(dǎo)學(xué)生表達與實踐，采用PBL教學(xué)模式，讓學(xué)生帶著問題，客觀分析，充分思考找出根源，讓教與學(xué)做到相互依存、相輔相成，通過大量的臨床教學(xué)實踐，才能引起思想上、行動上的不斷轉(zhuǎn)變。