饒顯俊 謝晶日 楊佩佩

1.黑龍江中醫(yī)藥大學 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院

膽石癥（cholelithiasis）是一種發(fā)生于膽囊和肝內外膽管的結石性疾病。 按照結石的化學成分，可將其分為膽固醇類結石、 膽色素類結石以及其他結石[1]。據(jù)文獻報道， 我國膽石癥的發(fā)病率已經(jīng)從3.1%升高到10.7%[2]。 患者女性多于男性，男女比例約為1:2.5，好發(fā)于40～60歲人群[3]。 其中少數(shù)膽囊結石患者有典型的膽絞痛癥狀， 多數(shù)患者表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。 常規(guī)檢查方法有超聲、 電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、 磁 共 振 成 像（magnetic resonance imaging，MRI）， 其中超聲檢查是確診膽囊結石最常用、最有價值的首選方法[4]。 肝外膽管結石在結石梗阻膽總管前患者癥狀較輕，當結石造成膽總管梗阻時可出現(xiàn)反復腹痛或黃疸，內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）是其診斷的“金標準”[5]。 西醫(yī)對于有癥狀和并發(fā)癥的膽囊結石，首選膽囊切除術治療；對于肝內外膽管結石，多采用ERCP進行治療。但膽石癥手術治療后，部分患者易出現(xiàn)后遺癥，如出現(xiàn)右上腹疼痛不適，伴有惡心、嘔吐、消化不良等消化道癥狀，還可能伴隨精神神經(jīng)癥狀。 中醫(yī)藥治療在減少并發(fā)癥以及改善患者遠期預后方面優(yōu)勢明顯，對于結石較?。ㄖ睆剑?0 mm）的患者，包括肝內及肝外膽管結石，均可進行辨證治療。 對于行取石術后的患者能有效預防結石的再發(fā)生。 對于年紀較大不能耐受手術者，中醫(yī)藥治療能有效避免因結石刺激而導致的急慢性膽囊炎[6]。

謝晶日教授系黑龍江中醫(yī)藥大學博士研究生導師、國務院特殊津貼專家、國家自然科學基金評審專家、全國名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作指導教師、國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點專科帶頭人，在消化系統(tǒng)疾病領域深耕40余年，臨床經(jīng)驗豐富，在消化病治療方面首次提出“肝脾論”這一中醫(yī)理論，重視肝脾同調，療效顯著。 筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將謝師診治膽石癥的經(jīng)驗略作總結，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)學中無膽石癥這一病名，根據(jù)膽石癥脅肋脹滿疼痛這一主要臨床表現(xiàn)可將其歸屬于中醫(yī)“脅痛”“膽脹”“腹痛”的范疇。早在《黃帝內經(jīng)》中就有關于膽脹的記載，《靈樞·脹論》云：“膽脹者，脅下脹痛，口中苦，善太息。 ”就病因而言，謝師結合數(shù)十年臨床經(jīng)驗認為本病病因以內傷七情和飲食不節(jié)多見，外感濕熱少見。 《類經(jīng)·藏象類》云“膽附于肝，相為表里”[7]，在結構上肝膽表里相合，以經(jīng)脈絡屬，肝脈下絡于膽，膽脈上絡于肝；《東醫(yī)寶鑒》云“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精”[8]， 在功能上膽中精汁的疏泄有賴于肝氣的調達。 且肝膽五行均屬木，同主春生陽氣，相互為用?？梢姼文懺诮Y構和功能上均密不可分， 相輔相成，若情志不調，肝郁氣滯，則必然導致膽汁排泄不暢，淤積膽腑，日久成石?！端氖バ脑础吩疲骸巴寥醵荒苓_木，則木氣郁塞而膽病上逆。 ”[9]脾胃五行屬土，脾胃健運與否影響肝膽之疏泄，若飲食不節(jié)，損傷脾胃，土雍木郁，肝失疏泄，則膽腑排泄不暢，膽中精汁淤積膽腑，日久成石；且脾胃受損，濕熱內生，熏蒸肝膽，亦可煎熬膽中精汁成石，膽腑瘀阻，不通則痛，發(fā)為膽脹。故謝師提出， 該病病機以肝郁脾虛為本， 濕熱互結為因，膽腑瘀阻為標。 《四圣心源》云：“肝隨脾升，膽隨胃降。 ”[9]肝木助脾土以運化，脾土助肝木以疏泄；膽木助胃土以腐熟，胃土助膽木以降泄，土木安和，膽脹弗生。 肝膽脾胃同屬中焦，升降相因，同為氣機運轉之樞紐，謝師認為肝脾之氣不能升發(fā)、膽胃之氣不能和降是膽脹發(fā)生發(fā)展的重要因素， 故在治療中提出“土木升降相因”理論，以升發(fā)肝脾、和降膽胃為治療大綱，兼顧利濕和化瘀，達到溶石排石、消脹止痛的治療目的。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 升發(fā)肝脾，開郁和中 《癥因脈治》云：“肝膽主木，最喜條達，不得疏泄，膽脹乃成?！盵10]膽中精汁排泄是否正常全賴肝之疏泄，肝為風木之臟，性喜生發(fā)、調達而惡抑郁，朱丹溪[11]總結為“司疏泄者，肝也”。 《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》云：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。 ”[12]肝主情志，七情過極，皆可傷肝，使其疏泄失常。 若肝木不得升發(fā)，肝氣郁滯，則膽失疏泄，膽汁不能正常排泄，淤積膽腑，不通則痛，故可見右上腹疼痛。 且足少陽膽經(jīng)經(jīng)脈循頸，行手少陽之前，至肩上，故膽經(jīng)為病，多可伴見肩背部放射痛。肝郁日久化火，膽火上炎則可見口干口苦。 肝火犯胃，胃失和降則可見惡心、嘔吐、噯氣、腹脹等癥狀。 《靈樞·病傳》曰“病先發(fā)于肝，三日而之脾”，肝失疏泄易影響到脾胃氣機的運轉， 出現(xiàn)肝郁克脾的癥狀。 《素問·寶命全形論》曰“土得木而達”，脾胃運化水谷精微之功有賴于肝膽升發(fā)之氣是否正常。 若肝氣郁滯，肝木偏亢則克伐脾土，脾失健運；若脾氣素虛，則土虛木乘，肝木相對偏盛，亦可導致脾失健運，濕自內生，濕邪困脾，出現(xiàn)腹?jié)M納呆，惡心嘔吐等胃腸癥狀[13]。 濕邪內生，日久化熱，濕熱互結，熏蒸肝膽，煎熬成石，又會影響肝的疏泄和膽的通降，從而出現(xiàn)口苦咽干、大便黏膩、舌紅苔黃等濕熱之像。

謝師認為，如今膽石癥高發(fā)的原因有兩個，一是飲食不節(jié)，當今之人過食肥甘厚味、三餐不規(guī)律導致脾失運化；二是七情所傷，面對日益加快的生活節(jié)奏和工作學習壓力，不能積極應對，或思慮過重，或郁悶壓抑，或煩躁易怒，導致肝失疏泄。正如《嚴氏濟生方》云：“夫脅痛之病……多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚擾，致傷肝臟。 ”[14]肝脾二臟相互影響，共同導致膽腑通降失常，出現(xiàn)右脅脹痛伴肩背放射痛、噯氣嘔惡、脘腹脹滿、食少便溏等肝郁脾虛的證候。 針對肝郁脾虛型膽脹，謝師通過精讀古籍并結合自身豐富的臨床經(jīng)驗，提出了“升發(fā)肝脾，開郁和中”這一治法。 肝之生理特性在于升發(fā)，肝之功能在于疏泄，肝的升發(fā)之性正常，則其調暢氣機、調暢情志、促進血液運行和津液疏布、 促進膽汁分泌排泄等諸多疏泄功能方能正常。 故謝師臨證疏肝首選柴胡，且用量較大，取其善入肝經(jīng)，升發(fā)肝氣以復疏泄之功，現(xiàn)代藥理研究證實，柴胡能顯著增加實驗小鼠膽汁的分泌[15]。單用柴胡恐其開郁之力不足，常配伍香附、青皮以增強理氣開郁之力。 香附性平，行氣而不耗氣，善入肝經(jīng)，行肝中氣滯，且偏于止痛，能緩解脅肋脹痛；青皮長于疏肝破氣，藥性峻猛，能開肝郁。 三藥同用，肝氣暢、肝郁除，則膽腑疏泄有常。 肝體陰而用陽，久病可伴見肝血虧虛、肝陰不足，從而影響肝氣的疏泄，故須注意固護陰血，酌情加養(yǎng)陰柔肝藥，如生地黃、白芍、當歸等滋養(yǎng)肝陰，養(yǎng)肝體以復肝用，在養(yǎng)肝的基礎上疏肝，切忌攻伐太過。 《景岳全書·脅痛》云：“脅痛之病本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也。”[16]故兼見脅肋部疼痛劇烈者，謝師酌情加入善入肝經(jīng)的行氣止痛之品如川楝子、木香、元胡、茴香等。 李東垣認為脾胃為元氣之本，脾胃健則元氣足，脾胃傷則百病生[17]。謝師深諳其理，重視升發(fā)脾陽以復脾運，臨證時常以黨參、焦術、黃芪三藥合用以補氣健脾，焦三仙、六曲、炒萊菔子以消食健脾。 從兩方面入手以恢復脾土之健運，脾氣健則肝郁無以乘之，脾運復則中焦升降協(xié)和。 謝師通過運用升發(fā)肝脾、 開郁和中之法以達到肝脾同調的目的，肝氣疏、脾運復則膽腑通、膽脹除。

2.2 和降膽胃，通腑排石 《素問·五臟別論》云：“五臟者，藏精氣而不瀉也，滿而不能實。 六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。 ”六腑以通為用，以降為順，膽為六腑之一，膽失通降，膽汁淤積，日久煎熬成石，堵塞膽腑，導致膽腑收縮不利，不通則痛，形成膽脹。 《四圣心源》云：“肝隨脾升，膽隨胃降。 ”[9]膽助胃以納運，胃協(xié)膽以降泄，膽安胃和，氣機升降有常。胃失和降，則膽失降泄，膽腑不通，膽脹乃成，臨證可見噯氣、呃逆、嘔吐等胃氣上逆的證候。 對于胃氣上逆型膽脹，謝師以“降”立法，常選用紫蘇子、佛手、旋覆花、陳皮等藥物以降逆和胃，胃氣降則膽腑暢。 另一方面， 腑氣不通則胃氣難降，《素問·至真要大論》云：“結者散之，留者攻之。 ”對于腑氣不通型膽脹，謝師強調“利膽必須通腑”[18]，當兼見脘腹脹滿、大便秘結等腑氣不通的證候時，常以“通”立法，多選用大黃、枳實、厚樸、焦檳榔等藥物以行氣通腑；選用火麻仁、郁李仁、玄參等藥物以增水行舟、潤腸通便。 通過通腑增加大便次數(shù)，以達到助膽排石的效果，臨床上常見患者反饋，腹瀉一次，痛減一分。 謝師認為，無論何種類型的膽脹，均以膽腑不通為標，臨證均可在辨證論治的基礎上配合排石之法，常以大柴胡湯加減。 據(jù)報道，大柴胡湯可通過松弛Oddi括約肌、促進膽汁分泌排泄、提高膽汁中膽汁酸水平等途徑發(fā)揮利膽排石的作用，能有效抑制結石的生成，促進結石的排出[19]。在此基礎上謝師常“三金”同用，即金錢草、郁金、雞內金合用以利膽排石，其中金錢草甘涼，量小恐不能排石，謝師常大于常規(guī)用量使用，效果頗佳。 謝師通過和降膽胃、通腑排石之法達到膽胃協(xié)和的目的，腑氣通則胃氣降，胃氣降則膽腑暢，膽脹自除。

2.3 利濕化瘀，主次兼顧 膽為甲木，脾為戊土，土木升降有序則脾胃升清降濁之功正常，脾土健運則濕邪無由以生。 若土木升降失序，木不疏土、土不養(yǎng)木，脾胃升清降濁失常，水濕內停，日久化熱。 故膽脹為病，常兼有濕熱之邪，臨證除脅肋部脹痛外，多可見惡心嘔吐、腹脹納呆、煩躁不眠、潮熱汗出、尿黃便秘、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱互結之證候。 病因或為外感濕熱，郁于少陽膽經(jīng)；或為肝郁脾虛，肝木克伐脾土，脾失健運，濕熱內生，濕熱熏蒸肝膽，煉液為石，膽腑不通，發(fā)為膽脹。 對于濕熱互結型膽脹，謝師常分因論治，前者多采用清熱利濕法，常用龍膽草、茵陳蒿、黃芩、梔子等藥物；后者多采用健脾燥濕法，常用蒼術、茯苓、薏苡仁等藥物。 清熱利濕藥多為苦寒之品，雖有祛濕熱、排結石之用，但久用有損傷脾陽之弊，脾為生痰之源，脾陽被傷則濕濁難祛，日久化熱，濕熱互結，如油入面，則可見病情反復，遷延難愈。 上述藥物中尤以龍膽草苦寒之力最甚，謝師強調使用時須中病即止，萬勿濕熱去而脾胃傷。 故謝師在以清熱利濕法治療治療膽石癥時，除了疏肝利膽治其標之外，不忘“先安未受邪之地”，以健脾燥濕治其本，脾胃健運則氣血生化有源，五臟六腑皆受其濡養(yǎng)，是所謂“正氣存內，邪不可干”。清代名醫(yī)葉天士[20]在《臨證指南醫(yī)案》云“初病在經(jīng)，久病入絡，以經(jīng)主氣，絡主血”，膽石癥患者多數(shù)無癥狀，只有當結石嵌頓膽囊口影響膽汁疏泄時才有較明顯的反應，故該病起病較為隱匿，病情往往遷延日久，砂石阻滯加之肝氣郁滯，導致血行不暢，阻滯膽絡；另一方面肝膽互為表里，若肝失調達，藏血之功異常，亦可導致血瘀脈內，或離經(jīng)妄行而成瘀血[21]，瘀血內停，不通則痛，瘀血阻滯日久，膽絡失于濡養(yǎng)，不榮則痛，故也可見脅肋部疼痛。 瘀血內停型膽脹常見疼痛性質為刺痛， 痛處固定不移且拒按，入夜尤甚，伴有舌下瘀點瘀斑等瘀血阻絡之證候。 對于瘀血阻絡型膽脹，謝師在升發(fā)肝脾、和降膽胃的基礎上，注重活血化瘀大法的運用。 因肝郁氣滯導致血瘀者，要行氣開結以逐瘀，常加入香附、佛手、砂仁、木香等理氣之品； 因結石阻滯導致血行不暢的患者，常加入姜黃、郁金、川芎、三棱、莪術等破血逐瘀之品以疏通膽絡，并酌情加入海金沙、金錢草、雞內金以利膽排石，金錢草、郁金比例常為2:1[22]。 脅肋部刺痛明顯者常加入乳香、沒藥這一藥對，乳香善通竅理氣，沒藥善化瘀理血，氣血同調，化瘀止痛效果甚佳，現(xiàn)代藥理學研究證實，乳香、沒藥配伍比例為1:1時，能明顯發(fā)揮協(xié)同增效作用[23]。 因本病病程較長，部分患者易出現(xiàn)久病體虛之象，故在使用活血藥時要注意用量及時間的把控，不可過用，以免攻伐太過損傷正氣。

3 驗案舉隅

患者，男，40歲，2019年6月2日初診。主訴：兩脅竄痛不適，連及肩背，反復發(fā)作3年，加重1個月余。 既往有慢性膽囊炎病史3年余，口服消炎利膽片、熊去氧膽酸、阿莫西林等效果不佳，癥狀反復發(fā)作，遂于謝師處就診。 證見兩脅竄痛連及肩背， 每因情緒變化加重，善太息，胸悶噯氣，食欲不振，惡心，口苦咽干，面色晦暗，大便秘結，日一次，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。 腹部彩超示膽囊壁增厚、毛糙，膽囊和膽管內多發(fā)泥沙樣結石，膽囊多發(fā)小息肉，最大直徑0.27 cm。 西醫(yī)診斷：1.慢性膽囊炎，2.膽石癥；中醫(yī)診斷：膽脹，肝郁氣滯兼相火熾盛證。 治以疏肝行氣、利膽通腑，藥用柴胡15 g，黃芩15 g，川楝子10 g，元胡15 g，金錢草60 g，郁金20 g，姜黃15 g，白芷15 g，威靈仙15 g，三棱15 g，莪術15 g，枳實15 g，焦檳榔15 g，大黃10 g，雞內金15 g。共10劑，水煎服，日兩次。

2019年6月12日二診。兩脅竄痛改善，但仍有心煩易怒，情志不舒，去元胡、川楝子，加入香附15 g、香櫞15 g，續(xù)服10劑，用法同前。

2019年6月22日三診。兩脅竄痛明顯緩解，食欲好轉，噯氣惡心消失，大便正常。 遵前方去大黃、枳實、焦檳榔，加枳殼15 g、陳皮15 g、黃芪20 g、太子參15 g。 續(xù)服10劑，用法同前。

2019年7月2日四診。 患者自覺無明顯不適，飲食可，二便可。 腹部超聲示膽囊多發(fā)泥沙樣結石基本消失，膽囊息肉減少，最大直徑0.15 cm。 囑患者清淡飲食，加強鍛煉，保持情志舒暢，隨診一年，未見復發(fā)。

按語：本案屬肝氣郁滯日久，郁而化火，熏蒸膽腑，煉液為石所致。 膽腑通降失常則可見兩脅竄痛不適；膽火上炎則可見口苦咽干、噯氣惡心、大便秘結。肝與膽在生理上密不可分，病理上相互影響，膽汁的分泌有賴于肝陰的資助， 膽汁的排泄受肝氣的調節(jié)。謝師認為，膽石癥病位雖在膽，病源卻在肝，故在治療上強調疏肝氣、護脾氣、降膽氣、和胃氣，佐以祛濕、化瘀。 方中以柴胡疏肝解郁，金錢草、郁金、雞內金“三金合用”以利膽排石，姜黃、白芷、威靈仙以利膽通絡，枳實、檳榔、大黃以通腑瀉火，膽隨胃降，胃氣和降則膽汁疏泄正常， 再加黃芩清熱燥濕解毒， 川楝子、元胡、三棱、莪術四藥合用以活血行氣止痛。 二診時患者兩脅竄痛改善，濕熱之象減輕，故去元胡、川楝子，防其苦寒傷正；肝郁之象仍在，故加香櫞、香附以助柴胡疏肝解郁。 三診時濕熱已去，病機已然轉變，治療重點由祛邪變?yōu)榉稣?，故去諸多攻伐之品，加入陳皮、黃芪、 太子參以補氣健脾扶正。 “虛則補之， 實則瀉之”，在病邪已去、正氣未復的階段強調固護脾胃，把握病機的變化，故能取得較好的治療效果。

4 結語

謝師在膽石癥的辨治方面經(jīng)驗豐富，認為該病的發(fā)生發(fā)展不局限于膽， 還與肝脾胃等臟腑聯(lián)系密切。根據(jù)這一生理特點，提出了“土木升降相因”理論指導臨床，肝膽五行屬木，脾胃五行屬土，肝膽脾胃同屬中焦，其脈相連，其氣相通，肝脾主升、膽胃主降，升降有常，則氣機條達，膽腑通暢。 在辨證方面強調要明辨虛實，虛則補之，實則瀉之。 虛證多考慮脾氣虛和肝陰虛，對于脾氣虛的患者強調先安未受邪之地，健脾燥濕以扶正；對于肝陰虛的患者，滋補肝陰以復肝用，肝氣暢則膽腑通，以調代補，達到“榮則不痛”的目的。實證則多從氣郁、濕熱、血瘀、燥實等致病因素著手，采用行氣、祛濕、化瘀、通腑等方法以達到“通則不痛”的目的。臨床上多見虛實夾雜之證，謝師從肝脾入手，補虛瀉實，重視土木的升降調和，強調恢復中焦氣機的調達，靈活兼顧次癥，肝脾升、膽胃降則中焦安、膽脹除。