周 揚

( 丹東市中心醫(yī)院綜合院區(qū)麻醉科 ， 遼寧 丹東 118000 )

髖部骨折是高發(fā)于老年人群的一種常見骨折，老年患者發(fā)生髖部骨折后可完全恢復(fù)術(shù)前活動能力的患者僅占30%，髖部骨折后可出現(xiàn)劇烈疼痛，而劇烈疼痛可誘發(fā)抑郁、譫妄、睡眠障礙等，此外，劇烈疼痛所致制動狀態(tài)還大大增加了心肺不良事件的發(fā)生風(fēng)險[1]。手術(shù)是髖部骨折的常用治療方法，相較于全身麻醉，區(qū)域阻滯技術(shù)可有效減少圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生，但外周神經(jīng)阻滯、腰麻等區(qū)域阻滯麻醉患者需側(cè)臥體位，而骨折所致劇烈疼痛會嚴(yán)重影響患者的擺放體位，也影響了后續(xù)區(qū)域麻醉的相關(guān)操作[2]。本研究中在髖部骨折手術(shù)患者中應(yīng)用超聲引導(dǎo)髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯，取得不錯的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2018年1月-2019年12月在本院行擇期髖部骨折手術(shù)的98例患者，隨機將患者分為觀察組及對照組，每組各49例。觀察組中男性患者26例，女性患者23例；年齡61-80歲，平均為(71.19±2.16)歲；ASA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級17例。對照組中男性患者28例，女性患者21例；年齡61-80歲，平均為(71.13±2.24)歲；ASA分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級15例。觀察組及對照組的性別、年齡、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均有P>0.05，表示2組患者的一般資料具有可比性。排除長期應(yīng)用阿片類藥物的患者、麻醉藥物過敏史者、意識障礙者、外周神經(jīng)疾病者。

2 方法：對照組采取全身麻醉，患者體位為平臥位，采取愛可松0.6mg/kg、芬太尼0.2mg、異丙酚1-2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后，插入氣管導(dǎo)管行機械通氣，然后應(yīng)用異丙酚5-10mg/(kg·h)進(jìn)行麻醉維持，根據(jù)患者的生命體征變化調(diào)整注入速度，手術(shù)結(jié)束前停止應(yīng)用異丙酚。觀察組采取超聲引導(dǎo)髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯，患者取仰臥位體位，然后建立上肢16G靜脈通道，予以鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸氧，氧流量為3L/min，密切監(jiān)測患者的無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度。在超聲引導(dǎo)輔助下行髖關(guān)節(jié)囊周圍阻滯，將低頻凸陣探頭置于恥骨聯(lián)合與髂前上棘的連線，然后緩慢將探頭平移至尾端，至超聲影像顯示股骨頭影像后再稍平移至頭端，平移至股骨頭影像消失，同時出現(xiàn)一條高回聲亮線，該高回聲亮線即為髂恥隆突，外側(cè)是髂前下棘，內(nèi)側(cè)是恥骨支，骨面內(nèi)側(cè)是股動脈，骨面淺面是髂腰肌。以平面內(nèi)進(jìn)針法進(jìn)針，由外至內(nèi)，將100mm神經(jīng)阻滯針緊貼髂前下棘緩緩穿刺到髖臼骨面，待回抽無血后，將10ml 0.5%羅哌卡因推入。待患者的體位擺放好后，于L3-L4間隙進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺操作，待回抽腦脊液通暢后，將3ml 0.5%羅哌卡因推注至蛛網(wǎng)膜下腔。

3 觀察指標(biāo):采用數(shù)字化疼痛量表(NRS)評分對2組患者的術(shù)前鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評價，NRS評分分值為0-10分，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛[3]。并比較2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、術(shù)后咽痛等。

5 結(jié)果

5.1 2組患者的NRS評分比較:觀察組及對照組的術(shù)前NRS評分分別為(1.79±0.14)分、(3.84±0.73)分，經(jīng)t，觀察組術(shù)前NRS評分明顯低于對照組，P<0.05。

5.2 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%(2/49)，其中惡心嘔吐1例，尿潴留1例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為18.37%(9/49)，其中惡心嘔吐2例，瘙癢2例，尿潴留3例，術(shù)后咽痛2例；x2檢驗，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，P<0.05。

討 論

近些年，隨著人口老齡化的加劇，老年髖部骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。髖部骨折往往伴隨著劇烈疼痛，若不及時采取鎮(zhèn)痛措施可誘發(fā)譫妄、心血管不良事件等圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。外周神經(jīng)阻滯技術(shù)可為髖部骨折手術(shù)患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，并能減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，從而進(jìn)一步減少阿片類藥物所致并發(fā)癥。股神經(jīng)阻滯、髂筋膜間隙阻滯是外周神經(jīng)阻滯的常用方法，一旦確診髖部骨折應(yīng)及時進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯。髖部周圍感覺由臀下神經(jīng)、臀上神經(jīng)、股方肌神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支、股神經(jīng)關(guān)節(jié)支等支配，尚無單一注射點可同時阻斷支配髖部的所有神經(jīng)，且髖部骨折術(shù)后疼痛還受股外側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)支配，因此選擇適當(dāng)?shù)闹車窠?jīng)阻滯方式對改善患者的手術(shù)效果具有十分重要的意義。

髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來源于閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)等腰叢分支，其感覺纖維多分布于髖關(guān)節(jié)囊前方。髂筋膜間隙阻滯是臨床常用的周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，其主要以閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)作為目標(biāo)神經(jīng)，其理論上可對閉孔神經(jīng)及股神經(jīng)進(jìn)行同時阻滯，且該神經(jīng)阻滯技術(shù)僅通過解剖標(biāo)志即可實施，incident被廣泛用于髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的術(shù)前鎮(zhèn)痛，且其術(shù)前鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于非甾體類藥物及芬太尼的鎮(zhèn)痛效果。但多項臨床研究顯示[4]，髂筋膜阻滯所需的麻醉藥量偏大，增加了麻醉藥物的中毒風(fēng)險。此外，髂筋膜阻滯需要一定的時間方可達(dá)到藥物擴散效果，鎮(zhèn)痛起效時間較長，因此髂筋膜阻滯在髖部骨折的應(yīng)用受限。髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯的提出是基于髖關(guān)節(jié)囊前側(cè)解剖及髖關(guān)節(jié)支走行研究的深入。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯的術(shù)前NRS評分明顯低于全身麻醉組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于全身麻醉組。分析原因可能是由于超聲引導(dǎo)髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯可對髖關(guān)節(jié)囊的前側(cè)感覺神經(jīng)進(jìn)行有效阻滯，發(fā)揮了較好的術(shù)前鎮(zhèn)痛效果。此外，超聲引導(dǎo)髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯操作時間短、起效迅速，所需的局麻藥物用量較少，減少了局麻藥物所致相關(guān)神經(jīng)阻滯并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導(dǎo)髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯用于髖部骨折手術(shù)患者，術(shù)前鎮(zhèn)痛效果確切，且麻醉相關(guān)并發(fā)癥少，具有十分重要的臨床意義。