王 丹

( 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 ， 遼寧 沈陽 110016 )

在臨床上，四肢開放性骨折為經(jīng)常出現(xiàn)的骨折類型，此類骨折具有較強(qiáng)突發(fā)性，能夠讓患者產(chǎn)生極強(qiáng)的心理應(yīng)激反應(yīng)，讓患者無法全身心的接受臨床診療，從而導(dǎo)致急救時間過長，錯過最佳治療時間，進(jìn)而使臨床治療效果不佳。因此，改善患者身心應(yīng)激反應(yīng)，第一時間進(jìn)行診療，能夠確保患者救治成功率并保留肢體功能[1]。有文獻(xiàn)顯示[2]，四肢開放性骨折患者應(yīng)用人性化急救診療的效果較常規(guī)診療更好，常規(guī)診療只注重患者的生命體征，并不重視患者的心理需求以及精神狀態(tài)，容易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，患者依從性差等情況，影響急救工作有序開展。而人性化急救診療能夠彌補(bǔ)上述不足，其屬于一種新型的診療方法，是在基礎(chǔ)診療的基礎(chǔ)上添加了人性化理念，一直把患者的需求放在首要位置，進(jìn)行診療工作時兼顧患者的心理需求以及生理需求，注重同患者溝通，采用語言溝通方式以及非語言溝通方式，提高患者治療信心，增強(qiáng)治療依從性，保持良好的醫(yī)患關(guān)系[3]。為此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予人性化急救診療高度重視，通過科學(xué)實施，將其存在的積極作用發(fā)揮出最大化。為了對人性化急救診療進(jìn)行深入研究，本文隨機(jī)從我院急診外科選取50例四肢開放性骨折患者，均是于2019年2月-2020年2月在我院和平院區(qū)急診治療的患者作為研究對象，展開進(jìn)一步分析，具體資料、方法、結(jié)果、結(jié)論報告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨意從急診外科選取50例患者，均是于2019年2月-2020年2月在我院和平院區(qū)急診室治療的患者，隨機(jī)分2組，前25例為觀察組，后25例為對照組，前者患者的均齡為(37.52±8.23)歲，后者患者的均齡為(38.11±9.35)歲；前者男性患者25例，女性患者25例，后者男性患者26例，女性患者24例。上述2組患者一般信息相差不多，具有可比性，P>0.05。入選對象：凝血功能無異常；通過影像學(xué)等檢查得以確診；家屬及患者均同意參加實驗調(diào)查，并簽署有關(guān)文件；所選患者均符合四肢開放性骨折診療要求。排除對象：肝腎功能嚴(yán)重不全者；既往有創(chuàng)傷史；嚴(yán)重精神疾病患者；有藥物過敏史患者；嚴(yán)重感染性疾病者；膝關(guān)節(jié)處外翻畸形伴隨疼痛患者。

2 方法：對照組應(yīng)用常規(guī)診療。對患者的身體情況展開基礎(chǔ)檢查，隨后立即對患者實施止血處理，之后對骨折位置進(jìn)行對位固定，快速開放靜脈通道，在治療過程中動態(tài)觀察患者的生命體征。觀察組應(yīng)用人性化急救診療。首先對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，安撫其不良情緒，借助成功病例排解患者的負(fù)面心理。合理運(yùn)用非語言溝通技巧，如肢體語言、眼神以及手勢等，給予患者更多的鼓勵，并做好觀察工作，取得患者的信任。(1)抗休克干預(yù)：工作人員接診病患后，應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者病情改變，及時分析患者情況。詳細(xì)內(nèi)容包含患者皮膚顏色、尿液量、瞳孔改變、血壓值、呼吸、神志等等。方便及時對患者實施具有針對性的急救方案。第一時間對患者創(chuàng)建靜脈通道，保證輸入液體暢通，在此同時給予患者充沛的氧氣供應(yīng)，開展有效的保暖防護(hù)，收集好血液樣本，方便匹配到符合病患的血型。如果患者出現(xiàn)呼吸停止或者是心臟驟停的情況，要立即實施人工呼吸，將其口鼻腔中的異物清理干凈。包扎止血處理中主動和患者溝通，結(jié)合患者需求選取止血辦法，應(yīng)用止血帶時要詳細(xì)記錄時間，比如轉(zhuǎn)運(yùn)途中0.5-1小時應(yīng)松懈1-2分鐘，防止止血帶壓迫肢體致使壞死。(2)止血處理：針對病患骨折位置傷口加以正確處理。若病患為活動性出血，且出血位置淺顯，醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行簡單包扎即可，經(jīng)此舉能體現(xiàn)出止血效果。而如果病患的出血位置偏深，則要使用氣囊止血帶完成止血。在此過程中，應(yīng)當(dāng)列明應(yīng)用時刻時間。在此之后，每相隔60分鐘放松1次，并應(yīng)用小夾板固定患者骨折位置肢體。(3)非永久性固定：為了達(dá)到減緩病患苦楚的目的，避免骨折斷端過度活動加大對于四周軟組織、神經(jīng)、血管損傷和引起休克發(fā)生，有必要利用臨時固定的方式處理患者的患肢。通常而言，可以使夾板固定，具體的范圍要超出骨折位置上方和下方各1個關(guān)節(jié)。就原則上來看，骨折位置沒有進(jìn)行固定處理時，不要隨便移動患者/移動受傷肢體。如果一定要搬運(yùn)病患，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行軀干/對側(cè)肢體固定處理。(4)轉(zhuǎn)運(yùn)操作：通過以上干預(yù)處理之后，醫(yī)務(wù)人員要及時轉(zhuǎn)運(yùn)病患。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，要求安全、舒適、迅速。在轉(zhuǎn)運(yùn)時應(yīng)注意病患全身狀況，在必要條件下，可對患者實施靜脈輸注，同時結(jié)合患者的實際情況，合理應(yīng)用抗生素。在轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)減少患者移動，構(gòu)建靜脈通道，給予輸液或者是輸血治療，如果患者疼痛難忍則向其注射嗎啡，注意腦部損傷患者不能應(yīng)用該藥。詢問患者有無病史，與病房手術(shù)醫(yī)生取得聯(lián)系，告訴醫(yī)生準(zhǔn)備好手術(shù)室和醫(yī)療物品，確保醫(yī)療工作有序開展[5]。

3 觀察指標(biāo)：(1)對比2組治療有效率。(2)對比2組治療前后生活質(zhì)量評分。(3)對比2組治療后下床活動時間與住院時間、愈合情況進(jìn)行觀察[4]。(4)對比2組治療后并發(fā)癥情況。

4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用 SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量的比較采用t值檢驗，計數(shù)的比較采用x2檢驗，P<0.05 代表存在顯著差異。

5 結(jié)果

5.1 2組臨床療效對比：觀察組總有效率相較于對照組更高，觀察組有效24例，無效1例，總有效率為96%；對照組有效21例，無效4例，總有效率為84%，2組具備統(tǒng)計學(xué)意義(x2=5.6856,P<0.05)。

5.2 2組生活質(zhì)量評分對比：治療前觀察組生活質(zhì)量評分相較于對照組差異較小，觀察組治療前生活質(zhì)量評分為(43.66±14.32)分，對照組治療前生活質(zhì)量評分為(44.04±14.11)分，2組差異不具備統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.5756，P>0.05)；治療后觀察組生活質(zhì)量相較于對照組更優(yōu)，觀察組治療后生活質(zhì)量評分為(60.12±17.01)分，對照組治療后生活質(zhì)量評分為(51.77±14.22)分，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.4354,P<0.05)。

5.3 2組下床活動時間和住院時間對比：觀察組下床活動時間相較于對照組更短，住院時間相較于對照組更少，觀察組下床活動時間為(7.23±2.65)天，住院時間為(10.33±3.12)天，對照組下床活動時間為(10.03±4.22)天，住院時間為(14.57±5.26)天，2組具備統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.4353,P<0.05)。

5.4 2組愈合情況對比：觀察組愈合情況相較于對照組更好，觀察組骨痂密度、斷端邊緣、骨痂邊緣、骨痂量分別為(3.66±0.54)分、(3.61±0.49)分、(3.88±1.21)分、(3.52±0.79)分，對照組骨痂密度、斷端邊緣、骨痂邊緣、骨痂量分別為(2.42±0.22)分、(2.28±0.21)分、(2.11±0.23)分、(2.21±0.31)分，2組具備統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.5566,P<0.05)。

5.5 2組術(shù)后并發(fā)癥情況對比：觀察組并發(fā)癥情況：感染1例，傷口愈合慢2例；對照組并發(fā)癥情況：休克1例，感染3例，傷口愈合慢5例，血管損傷1例，周圍神經(jīng)損傷2例。對照組較觀察組并發(fā)癥多，差異具備統(tǒng)計學(xué)意義(x2=7.714,P<0.05)。

討 論

近幾年來，隨著中國城市現(xiàn)代化建設(shè)速度的不斷加快，加上私家車數(shù)量激增，進(jìn)而令房建工程事故以及交通意外等不良事件的發(fā)生概率有所增加，進(jìn)一步加大了骨折疾病的發(fā)生概率。四肢骨折在臨床中比較常見，其在臨床中又可被分為閉合性四肢骨折以及開放性四肢骨折兩類。以上兩者具體區(qū)別在于表皮和骨骼間所固有的軟組織是否存在挫裂傷。和閉合性骨折相比而言，開放性四肢骨折患者具體骨折位置有相對嚴(yán)重的傷口。在此刻，傷口和外部環(huán)境直接接觸容易發(fā)生感染情況。四肢開放性骨折在臨床中比較常見?；颊叩膫趪?yán)重程度水平存在比較大的差異性。值得說明的是，病患往往會伴隨骨折位置滲血等不良癥狀。如果情況嚴(yán)重，還有可能引發(fā)諸如休克等不良問題。由此能夠看出，針對于開放性四肢骨折患者來講，選擇一類有效方式為患者開展治療。意義重大，以免釀成嚴(yán)重后果[6]。

相關(guān)文獻(xiàn)證實，針對于開放性四肢骨折患者來講，實施人性化急救診療能夠取得滿意成效。該學(xué)者經(jīng)過創(chuàng)建院前急救路徑小組、翻閱文獻(xiàn)資料，同時聯(lián)合臨床經(jīng)驗設(shè)計出符合該類型患者的臨床急救路徑，并對小組成員加以培訓(xùn)。此舉在極大程度上確保了相關(guān)急救舉措的有效性、規(guī)范性和科學(xué)性。經(jīng)過對開放性四肢骨折患者進(jìn)行院前急救處理、包扎、固定、運(yùn)送消毒等等系列性舉措，有助于穩(wěn)定患者當(dāng)前病情，進(jìn)而為下一步診治患者夯實重要基礎(chǔ)。在轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程之中，醫(yī)務(wù)人員全面觀察病患當(dāng)前身體變化情況，第一時間通知科室做好搶救準(zhǔn)備。當(dāng)患者入院之后實現(xiàn)快速運(yùn)轉(zhuǎn)開放綠色通道，減少病患在傷口處理檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)時間消耗。此外，院前人員和院內(nèi)工作人員進(jìn)行交接，一并做好搶救患者工作，可在極大程度上提升急救效率水平，減少患者的搶救時間。另外也能夠強(qiáng)化醫(yī)生和護(hù)士的協(xié)作力度，一并提升院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員急救觀念、工作積極性、對于工作的熱情以及自身責(zé)任意識，就此讓工作由被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃印４送?，對病患開展心理干預(yù)工作能夠有效消除其內(nèi)心不良心理，創(chuàng)建良好的醫(yī)患關(guān)系?？蓭椭颊邩淞⑵饝?zhàn)勝病魔的信心，減緩其內(nèi)心壓力。另有文獻(xiàn)研究結(jié)果證實：針對開放性四肢骨折患者而言，實施人性化急救診療方案可取得顯著成效。相較于對照組，觀察組的醫(yī)院有關(guān)人員反應(yīng)時間和急救反應(yīng)時間明顯更短，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。將該法應(yīng)用于四肢開放性骨折患者救治中，能夠進(jìn)一步提升急救成功率，加強(qiáng)患者和家屬對于臨床工作的滿意程度，同時也可減少急救時間。此外值得說明的是，在落實此項工作過程之中，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)盡可能避免其因操作水平、理論知識、缺少經(jīng)驗等所引發(fā)的工作紕漏現(xiàn)象出現(xiàn)。從開放性四肢骨折患者人性化急救診療注意要點(diǎn)來看，分為下述內(nèi)容，詳細(xì)為：(1)早期對患者清創(chuàng)。在患者身體條件允許的情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)早期對患者清創(chuàng)。以降低污染創(chuàng)面細(xì)菌與組織內(nèi)繁殖。如果延誤了清創(chuàng)時間，不但會加大患者自身苦楚以及失血量，同時也增加病患傷口感染發(fā)生概率。預(yù)防傷口感染的關(guān)鍵點(diǎn)在于仔細(xì)徹底地清創(chuàng)，具體內(nèi)容包含整體四肢刷洗以及在傷口中使用無菌等滲鹽水沖洗、清除異物、皮膚消毒、去掉失去活性組織等等。醫(yī)務(wù)人員需要有效鑒別壞死和健康組織。通常而言，對于開放性四肢骨折患者不建議使用止血帶。如果病患存在急性活動性出血，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)設(shè)法止血或者在氣囊止血帶控制下止血。值得說明的是：當(dāng)放松止血帶之后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)再檢查一遍是否遺漏已經(jīng)不存在血運(yùn)的組織。醫(yī)護(hù)人員要及時切除掉患者表面壞死皮膚，一直切至出血為止。但不容忽視的是，在進(jìn)行此項工作中，倘若患者皮膚大面積撕脫，尖端位置雖說在切割時不出血也可以不切除，可以將其制作為中厚皮瓣用以覆蓋創(chuàng)面。如果切除過多會對患者的傷口閉合造成影響，這一點(diǎn)重點(diǎn)體現(xiàn)在小腿位置。但不能忽視的是，醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)當(dāng)單純?yōu)榱朔奖銈陂]合，盲目保留即將壞死的或者已經(jīng)壞死的皮膚，以免引發(fā)傷口感染。醫(yī)務(wù)人員需要切掉已經(jīng)受到嚴(yán)重污染及擠壓破損的肌腱，要及時切除掉外表為暗紫色、通過切割不出血、刺激不收縮的肌肉組織。倘若病患骨組織污染情況不嚴(yán)重，且骨片沒有完全游離或者已經(jīng)游離的比較大的骨片，不要隨便摘除。以免引發(fā)骨部連接以及骨缺損的現(xiàn)象。(2)在對患者開展骨折治療的過程之中，也需要穩(wěn)定軟組織合格的固定手段能夠全面恢復(fù)病患神經(jīng)、血管、肌肉結(jié)構(gòu)排列，有效改善靜脈回流，減少炎性反應(yīng)，強(qiáng)化局部血管再生，緩解水腫、疼痛。在此刻，要允許病患適當(dāng)活動，以降低諸如呼吸系統(tǒng)等全身并發(fā)癥發(fā)生概率，同時也方便后續(xù)傷口處理。當(dāng)前臨床針對于開放性四肢骨折究竟利用何種固定方法以及是否使用內(nèi)固定，尚存在一定爭議。通常而言，在早期完全清創(chuàng)與合理應(yīng)用抗生素的背景之下，且患者傷情與醫(yī)院技術(shù)條件過關(guān)時，可以對該類型患者開展復(fù)位并實施內(nèi)固定處理。內(nèi)固定治療方案有著其自身特點(diǎn)，通過這種處理方法能夠令患者的骨折端穩(wěn)定在既定位置，取得可靠固定的效果。同時也有助于處理傷口軟組織。這一點(diǎn)重點(diǎn)體現(xiàn)在有助于合并存在神經(jīng)血管損傷處理之中。通過該法加以干預(yù)，能夠有效規(guī)避骨折斷端不穩(wěn)定再次損傷軟組織，降低軟組織張力水平，可為軟組織愈合創(chuàng)設(shè)良好條件?？梢赃@樣講，內(nèi)固定方案針對多發(fā)性骨折能夠?qū)崿F(xiàn)滿意控制。但不容忽視的是，雖說內(nèi)固定方案優(yōu)點(diǎn)諸多，但也不要無區(qū)別的對患者過度應(yīng)用。通常而言，內(nèi)固定手術(shù)的指征為以下幾點(diǎn)，即：不使用內(nèi)固定方案無法處理者；軟組織損傷嚴(yán)重存在缺損、需要進(jìn)行修復(fù)性手術(shù)的患者；同時存在機(jī)體重要血管神經(jīng)受損性骨折，且需要修復(fù)血管神經(jīng)者；多發(fā)性骨折和多段骨折者不穩(wěn)定性骨折者。在使用內(nèi)固定加以處理過程之中，要以方式簡便和固定牢靠為根本原則。對比髓外固定和髓內(nèi)固定，優(yōu)先對患者實施髓內(nèi)固定干預(yù)方案。最近幾年，臨床中一般對開放性四肢骨折患者實施帶鎖髓內(nèi)釘固定方案加以處理，取得了滿意效果。這種處理方案不會對患者的骨折端血液供應(yīng)造成顯著影響，其有著比較好的穩(wěn)定性，且也能適宜傳導(dǎo)骨折塊之間的生理應(yīng)力水平，方便患者骨折愈合[7]。如果遇到下述情況，不要對患者實施內(nèi)固定處理，詳細(xì)為：①存在傷口污染和組織碾壓傷比較嚴(yán)重者，如果醫(yī)務(wù)人員沒有十足的把握實現(xiàn)徹底清創(chuàng)，不要盲目使用內(nèi)固定；②傷口依然存在感染表現(xiàn)的患者。③病患全身情況比較嚴(yán)重，開展早期處理過程中，不具備同時應(yīng)用內(nèi)固定的條件。在此刻，有必要推遲應(yīng)用內(nèi)固定的時間。對于這種情況，應(yīng)用外固定器治療能夠取得滿意效果。這一點(diǎn)重點(diǎn)體現(xiàn)在開放粉碎性骨折同時合并廣泛軟組織受損的患者群體之中。通過對患者實施外固定器治療，能夠方便傷口觀察以及骨折固定。使用超聲直方圖測定骨折愈合實現(xiàn)輔助臨床治療，對于爭取在良好應(yīng)力狀態(tài)下實現(xiàn)骨折愈合意義重大。通常而言，病患手術(shù)之后第5周-第6周超聲檢查灰階值達(dá)到健側(cè)的50%-60%時，可以拆除外固定器[8]。(3)關(guān)于開放性四肢骨折合并血管神經(jīng)的相關(guān)處理。倘若患者同時合并重要血管受損，醫(yī)務(wù)人員有必要做好緊急處理工作。其可以依照受損動脈情況和自身經(jīng)驗，決定具體的手術(shù)方法，開展血管縫合修補(bǔ)自體靜脈移植、對端吻合以及人工血管移植操作。在開展血管吻合過程中，除了要重視血管縫合的技術(shù)之外，另外，也不要忽視解除血管痙攣、管腔沖洗、吻合前血管清創(chuàng)和血管床修復(fù)等工作，以免對血管修復(fù)效果造成不良影響[9]。本次研究結(jié)果為：觀察組總有效率相較于對照組更高，觀察組有效48例，無效2例，總有效率為96%；對照組有效42例，無效8例，總有效率為84%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療前觀察組生活質(zhì)量相較于對照組差異較小，觀察組治療前生活質(zhì)量評分為(43.66±14.32)分，對照組治療前生活質(zhì)量評分為(44.04±14.11)分，2組不具備統(tǒng)計學(xué)意義；治療后觀察組生活質(zhì)量相較于對照組更優(yōu)，觀察組治療后生活質(zhì)量評分為(60.12±17.01)分，對照組治療后生活質(zhì)量評分為(51.77±14.22)分，2組具備統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組下床活動時間相較于對照組更短，住院時間相較于對照組更少，觀察組下床活動時間為(7.23±2.65)天，住院時間為(10.33±3.12)天，對照組下床活動時間為(10.03±4.22)天，住院時間為(14.57±5.26)天，2組具備統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組愈合情況相較于對照組更好，觀察組骨痂密度、斷端邊緣、骨痂邊緣、骨痂量分別為(3.66±0.54)分、(3.61±0.49)分、(3.88±1.21)分、(3.52±0.79)分，對照組骨痂密度、斷端邊緣、骨痂邊緣、骨痂量分別為(2.42±0.22)分、(2.28±0.21)分、(2.11±0.23)分、(2.21±0.31)分，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而在2組術(shù)后并并發(fā)癥情況上，觀察組明顯比對照組并發(fā)癥較少，2組差異用統(tǒng)計學(xué)意義。說明在人性化診療過程當(dāng)中，能盡快讓患者配合完成手術(shù)，為治療爭取時間，并在后續(xù)處理中，能對患者傷口進(jìn)行及時換藥。并能及時觀察患者感染情況，防止進(jìn)一步惡化。這和夏利新[10]研究結(jié)果基本一致，有代表性。

綜上所述，四肢開放性骨折患者應(yīng)用人性化急救診療的效果相對于常規(guī)診療更好，能有效提高患者愈合情況，并且患者預(yù)后良好，并發(fā)癥較少，下床活動時間和住院時間較少，有效提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。