賴天為 覃 綱 韋柳青 楊西寧 易成滿 樊艷萍 韋 東 陳 凱 農(nóng)艷霞 廖肖玲

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是指每天連續(xù)24 h或接近24 h進(jìn)行血液凈化的一種連續(xù)性療法[1]。在救治危重癥患者中起到重要的作用。重癥醫(yī)學(xué)科患者病情復(fù)雜、變化快，在CRRT實(shí)施過程中，患者循環(huán)變化、臨時(shí)外出檢查、手術(shù)、搶救、報(bào)警處理、雙腔導(dǎo)管位置不佳、導(dǎo)管堵塞更換等多種原因會(huì)導(dǎo)致CRRT治療的臨時(shí)中斷，需要護(hù)士進(jìn)行快速的回血待機(jī)處理。目前，國內(nèi)對(duì)CRRT非計(jì)劃下機(jī)的研究較多；而對(duì)于臨時(shí)性或非計(jì)劃性的回血待機(jī)，保留CRRT循環(huán)管路的護(hù)理未見明確的報(bào)道，護(hù)士面對(duì)此類突發(fā)情況容易出現(xiàn)慌亂，物品遺漏，操作不規(guī)范，甚至造成管道污染等現(xiàn)象。因此，找出更科學(xué)、規(guī)范、快速的方法進(jìn)行回血，保護(hù)外循環(huán)裝置不受污染，并提高工作效率，應(yīng)該受到重視。因此，本研究制作了回血待機(jī)操作包用于CRRT非計(jì)劃下機(jī)患者中，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6-12月在筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受CRRT治療需非計(jì)劃下機(jī)的80例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：濾器血液凝固程度分級(jí)[2]<2級(jí)；患者當(dāng)天細(xì)菌內(nèi)毒素檢測(cè)陰性；征得患者或家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：管路使用時(shí)間>24 h。按照時(shí)間先后順序，將2020年6-8月的40例作為對(duì)照組，男29例，女11例；年齡39～75歲，平均年齡(63.45±8.51)歲；其中膿毒癥8例，多發(fā)傷5例，重癥肺部感染5例，慢性腎功能不全10例，休克6例，腦部外傷6例。2020年9-12月的40例作為觀察組，男30例，女10例；年齡41～82歲，平均年齡(64.68±8.08)歲；其中膿毒癥7例，多發(fā)傷6例，重癥肺部感染4例，慢性腎功能不全8例，休克7例，腦部外傷8例?；颊咭话阗Y料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理，按照《血液凈化中心護(hù)理操作規(guī)程》[3]下機(jī)回血流程，CRRT護(hù)士準(zhǔn)備物品后，進(jìn)行手衛(wèi)生并戴手套，采用密閉式雙向回血法進(jìn)行回血，即治療時(shí)將0.9%的氯化鈉溶液500 mL掛于機(jī)器支架，打開三通接頭側(cè)管與輸液管連接；調(diào)整血泵速度小于100 mL/min，先關(guān)閉引血的動(dòng)脈導(dǎo)管，打開0.9%的氯化鈉溶液沖洗動(dòng)脈管路20 s；關(guān)閉血泵，打開動(dòng)脈導(dǎo)管端，利用0.9%的氯化鈉溶液的重力作用沖洗管道10 s，完成動(dòng)脈端血液回輸；再打開血泵回輸完管路的血液，停止血泵，關(guān)閉靜脈導(dǎo)管。回血完畢后，將動(dòng)靜脈管路連接至三通管，再用5號(hào)針頭連接到剩余的鹽水上，開啟機(jī)器的自動(dòng)鹽水循環(huán)給予循環(huán)管路30 min；再按照無菌操作原則，消毒留置導(dǎo)管管口，用0.9%的氯化鈉溶液沖洗留置導(dǎo)管管腔，按照醫(yī)囑注入封管液，包扎固定。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 制做回血待機(jī)操作包

操作包包括治療盤1個(gè)，輸液器1付，肝素鈉注射液1支，2 mL、20 mL注射器各2支，5 mL注射器1支，5號(hào)針頭1枚，治療巾1張，250 mL瓶裝 0.9%的氯化鈉溶液1瓶(用于配制沖管及封管液)，500 mL軟袋式0.9%氯化鈉1袋，紗布2包，氯已定消毒液1瓶，大棉簽若干，無菌手套1付。操作包固定放置，由CRRT小組人員負(fù)責(zé)管理，每天早上上班時(shí)檢查無菌物品有無過期，保證配備2個(gè)操作包。出現(xiàn)臨時(shí)或非計(jì)劃性回血待機(jī)時(shí)，操作人員可快速取出操作包進(jìn)行回血操作，回血操作方法同對(duì)照組。

1.2.2.2 優(yōu)化操作流程

在常規(guī)回血下機(jī)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)接頭及管道的管理，采用大棉簽沾取消毒液旋轉(zhuǎn)式消毒三通接頭及周圍動(dòng)靜脈管道40 cm，并將連接0.9%的氯化鈉溶液的三通管及針頭用浸泡氯已定的紗布包裹并固定，避免三通管及針頭暴露，預(yù)防滑脫。其他回血、沖管及封管方法同對(duì)照組。2組所有操作均由同1名CRRT護(hù)士進(jìn)行。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 操作時(shí)間

同一計(jì)時(shí)員記錄從下達(dá)回血通知到啟動(dòng)機(jī)器自動(dòng)循環(huán)為止的時(shí)間。

1.3.2 細(xì)菌內(nèi)毒素檢測(cè)

CRRT護(hù)士消毒好靜脈管路采樣點(diǎn)后，采集循環(huán)管路的液體馬上送檢。按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2020版)》[4]中置換液標(biāo)準(zhǔn)要求：內(nèi)毒素應(yīng)<0.03EU/mL，超過標(biāo)準(zhǔn)要求即為不合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組回血待機(jī)操作所需時(shí)間比較

觀察組回血待機(jī)操作用時(shí)為(6.89±0.20)min,短于對(duì)照組的(7.04±0.32)min，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.611，P=0.011)。

2.2 2組管路內(nèi)的循環(huán)液體細(xì)菌內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果比較

觀察組管路內(nèi)的循環(huán)液細(xì)菌內(nèi)毒素檢測(cè)合格率為100%(40/40)，高于對(duì)照組的90%(36/40)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.211，P=0.040)。

3 結(jié)論

CRRT各項(xiàng)操作復(fù)雜，專業(yè)性、技術(shù)性強(qiáng)，在面對(duì)臨時(shí)性或非計(jì)劃性事件時(shí)，護(hù)士容易慌亂，從而導(dǎo)致在護(hù)理操作環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)紕漏,增加CRRT操作的風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成治療中斷[5-7]。為了減輕護(hù)士的工作壓力，避免慌亂、緊張，沈劍英等[8]制作心包穿刺箱在心內(nèi)科心包穿刺患者中應(yīng)用取得良好效果，使護(hù)士省去了思考需要哪些物品及尋找物品的時(shí)間，提高了工作效率。本研究針對(duì)CRRT治療中出現(xiàn)的非計(jì)劃性下機(jī)情況，制做了回血待機(jī)操作包，取用方便，保證操作能及時(shí)快速的進(jìn)行；結(jié)果顯示，觀察組操作所需時(shí)間較對(duì)照組縮短，對(duì)照組操作耗時(shí)主要在準(zhǔn)備物品上，而觀察組操作耗時(shí)主要用于消毒隔離、無菌操作上，更能提高操作的連續(xù)性和安全性?；匮龣C(jī)包的使用，縮短了操作的時(shí)間，減輕了護(hù)士工作壓力。

內(nèi)毒素是一種普遍存在于環(huán)境中的污染物，在水、鹽溶液、組織液、血液等各種環(huán)境中均生長[9-10]。內(nèi)毒素可由細(xì)菌壁釋放而進(jìn)入循環(huán)血中，作為外源性致熱源作用于機(jī)體，則可使機(jī)體釋放內(nèi)源性致熱源，進(jìn)而引起發(fā)熱[11]。在輸入大量被內(nèi)毒素污染的液體時(shí)可引起內(nèi)毒素血癥。內(nèi)毒素檢測(cè)可用于注射用藥品、醫(yī)療器械以及環(huán)境的內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)[12]。消毒盲區(qū)容易滋生細(xì)菌形成生物膜，導(dǎo)致內(nèi)毒素超標(biāo)[13]。防止消毒盲區(qū)(如管道接頭及縫隙縫處)，能有效清除附著的細(xì)菌[14]。常規(guī)回血下機(jī)的方法并未要求消毒管道，只對(duì)封管時(shí)的消毒進(jìn)行要求；而遇到臨時(shí)性或非計(jì)劃性回血下機(jī)，需要保留管道時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)管道接頭及其縫隙的消毒工作，以免造成管道感染的風(fēng)險(xiǎn)；護(hù)士在非計(jì)劃性事件處理時(shí)，易出現(xiàn)無菌操作觀念不強(qiáng)、消毒隔離措施不到位、感染風(fēng)險(xiǎn)暴露大等現(xiàn)象；研究[15]發(fā)現(xiàn)，無菌操作觀念不強(qiáng)、空氣潔凈度不符合要求或消毒劑不合格可能使輸液被細(xì)菌污染。回血待機(jī)操作包的使用可為護(hù)士操作提供便利，完善的無菌物品、消毒用物，保證操作過程最大無菌化的物品條件，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)非計(jì)劃性事件的處理能力及感染控制意識(shí)。醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施回血待機(jī)過程中對(duì)導(dǎo)管的接頭及縫隙處進(jìn)行嚴(yán)格消毒,使用氯已定濕潤的紗布保護(hù)；消毒劑可減少暴露過程中的感染風(fēng)險(xiǎn)，通過感染風(fēng)險(xiǎn)的介入管理，重視導(dǎo)管保護(hù), 能有效減少甚至避免導(dǎo)致感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)行為, 可有效降低患者發(fā)生感染的概率，保障患者治療的安全[16-18]。通過檢測(cè)CRRT循環(huán)管路內(nèi)液體的細(xì)菌內(nèi)毒素可見，觀察組通過嚴(yán)格的管道護(hù)理管理，保證了回血后保留的CRRT管路可以繼續(xù)安全的使用。

綜上所述，回血待機(jī)操作包的使用縮短了操作時(shí)間，降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)，確保了CRRT非計(jì)劃性下機(jī)患者的安全性，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。