常明思，王 瀟

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科，北京，100078）

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥是一種神經(jīng)精神類疾病，多發(fā)生在兒童和青少年時(shí)期，臨床以慢性、波動(dòng)性、多發(fā)性運(yùn)動(dòng)肌快速抽動(dòng)為特征，同時(shí)可伴有語(yǔ)言障礙或不自主發(fā)聲。多發(fā)性抽動(dòng)癥又稱為“抽動(dòng)障礙（Tic disorder，Tics）”、“抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征（Tourette 's syndrome）”，簡(jiǎn)稱“抽動(dòng)癥”，是一種無(wú)意識(shí)、不間斷且迅速的、易反復(fù)的，一種或多種的全身肌肉抽搐或聲帶抽搐的癥候群，臨床中多表現(xiàn)為眨眼、擠眉弄眼、踢腿、聳肩、挺胸等運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，或清嗓子、吭吭聲、吼叫或穢語(yǔ)等發(fā)聲性抽動(dòng)。此病可伴有行為障礙、情緒異常，如注意力不集中，靜坐不能，多動(dòng)等［1］。

中醫(yī)認(rèn)為抽動(dòng)癥的主要病位為肝，可累及脾、心、腎。肝血不足，不養(yǎng)肝筋，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)動(dòng)止于頭目則出現(xiàn)眨眼、皺眉等；肝失疏泄，則脾失運(yùn)化，脾弱肝亢，則噘嘴，口唇蠕動(dòng)。常見證型為脾虛肝亢證、肝亢風(fēng)動(dòng)證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、痰火擾神證、氣郁化火證、脾虛痰聚證。近年研究［2］表明，患兒多在4～12 歲發(fā)病，其中以4～7歲最為多見，部分患兒的發(fā)病時(shí)間可延長(zhǎng)至12～14 歲。抽動(dòng)癥發(fā)病趨勢(shì)呈上升階段，且男孩多于女孩，患兒及家長(zhǎng)的身心受到很大影響。皮內(nèi)針是古代針刺留針方法的發(fā)展，《素問·離合真邪論篇》有“靜以久留”的刺法，具有起效迅速、安全無(wú)痛、無(wú)毒副作用、操作簡(jiǎn)單、方便運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間留針的特點(diǎn)［3］。本文總結(jié)運(yùn)用皮內(nèi)針治療1 例小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患兒男性，8 歲，3 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頻繁眨眼癥狀，伴隨有清嗓子癥狀，于2021年9月至本院門診治療，刻下癥：患兒頻繁眨眼，時(shí)有清嗓子癥狀，偶有吸鼻癥狀，家長(zhǎng)代訴患兒精神集中時(shí)出現(xiàn)不自主扭頭、聳肩癥狀，易怒，易受驚，注意力不集中，面色萎黃，納呆眠佳，小便調(diào)，大便干結(jié)，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙，辨證分型：脾虛肝亢。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)癥?；純喝朐汉?，根據(jù)癥狀實(shí)施皮內(nèi)針干預(yù)，2～3 d/次，2次/周。治療1 個(gè)月后，患兒眨眼、清嗓子、吸鼻及不自覺扭頭等癥狀基本消失，注意力不集中情況稍有改善。患兒耶路綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（YGTSS）評(píng)分由干預(yù)前24 分降低為5 分，中醫(yī)證候積分由干預(yù)前的6分降低為3分。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

參考耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（YGTSS）［4］和中醫(yī)證候積分進(jìn)行評(píng)估，YGTSS 量表分為運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)與陣發(fā)性抽動(dòng)兩類，包括抽動(dòng)次數(shù)、頻率、強(qiáng)度、對(duì)生活的影響等條目，每項(xiàng)按0～5 分計(jì)分，總分最高為25 分，最終最高得分為50 分，病情與得分正相關(guān)；＜25 分屬于輕度，25～50 分屬于中度，＞50 分屬于重度。中醫(yī)癥候積分根據(jù)患兒的精神、面色、食欲、睡眠、二便、舌、脈象等按照0～1 分的形式計(jì)分，得分與癥狀程度呈正相關(guān)?；颊遈GTSS 得分24 分，中醫(yī)證候得分6 分（見表1）。

2.2 護(hù)理診斷

該例患兒護(hù)理診斷分析為以下3 點(diǎn)：①自我形象紊亂，與抽動(dòng)發(fā)作時(shí)，行為異常有關(guān)。②焦慮與受到家長(zhǎng)焦慮情緒感染有關(guān)。③存在外傷的危險(xiǎn)，與抽動(dòng)發(fā)作時(shí)，軀體不受控制有關(guān)。

2.3 護(hù)理計(jì)劃

根據(jù)患兒現(xiàn)有的臨床癥狀，通過(guò)中醫(yī)辨證治療給予中醫(yī)特色護(hù)理皮內(nèi)針治療，以緩解眨眼、清嗓子等抽動(dòng)癥狀。一般常規(guī)護(hù)理在飲食、生活、情志方面給予患兒及家長(zhǎng)指導(dǎo)。

2.4 護(hù)理措施

2.4.1 中醫(yī)特色護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員根據(jù)美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5 版（DSM-5）的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)，辨證取穴進(jìn)行皮內(nèi)針治療。皮內(nèi)針是將特制的小型針具固定于腧穴部位的皮內(nèi)，作較長(zhǎng)時(shí)間留針的一種方法，又稱“埋針法”。皮內(nèi)針針刺入相應(yīng)穴位，經(jīng)過(guò)對(duì)皮部長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)刺激，從而刺激神經(jīng)傳導(dǎo)，興奮末梢神經(jīng)。

2.4.1.1 操作前評(píng)估：①患者的病情、主要癥狀。②患者皮膚情況。③患者對(duì)疼痛的耐受程度。

2.4.1.2 操作前準(zhǔn)備：①準(zhǔn)備75%酒精、皮內(nèi)針、棉簽、鑷子等用物。②幫助患者取舒適體位：坐位。

2.4.1.3 操作：①根據(jù)患兒年齡及胖瘦選取針長(zhǎng)0.6 或0.9 mm 的撳針。②協(xié)助患者取坐位，用75%酒精對(duì)穴位皮膚進(jìn)行消毒。③打開包裝，剝除針體上的膠布，用鑷子取出撳針，將針體刺入所選穴位上。頻繁眨眼、皺眉：太陽(yáng)（在顳部，眉梢與目外眥之間，向后取一橫指的凹陷處）、絲竹空（在面部眉梢凹陷）；皺鼻：配迎香穴（在面部鼻翼旁開約1 cm，鼻唇溝中）；異常發(fā)音、咽癢：配天突（位于頸部，在前正中線兩鎖骨中間，胸骨上窩中央）、廉泉穴（在頸部，結(jié)喉上方，舌骨上緣凹陷處）；肢體抽動(dòng)、扭頸加頸夾脊、聳肩：配肩髃（在肩部，三角肌上，臂外展，或向前平伸時(shí)，當(dāng)肩峰前下方凹陷處）；注意力不集中：配定神穴（在臉部，人中溝下1/3 與中1/3 交點(diǎn)處，水溝穴下方）；背部腧穴可選：心俞（背部第5胸椎棘突下，旁開1.5寸）、肝俞（背部第9胸椎棘突下，旁開1.5寸）、脾俞（背部第11胸椎棘突下，旁開1.5寸））。④貼好后，從上面輕輕按壓膠布，以加強(qiáng)刺激量，提高效果，但應(yīng)注意手的衛(wèi)生。⑤每次留針2～3 d，留針期間需保持留針部位皮膚清潔干燥。⑥每日早、中、晚各按壓1 次，每次按壓3～5 min，每周治療2次［6］。

2.4.1.4 注意事項(xiàng)：①使用前檢查針體，如有彎曲和損傷時(shí)，勿用。②操作過(guò)程中避免針尖誤傷自己與他人。③操作過(guò)程中密切觀察患兒反應(yīng)，如有暈針現(xiàn)象，應(yīng)立即停止治療，對(duì)癥處理。④埋針要選擇易于固定和不妨礙肢體活動(dòng)的穴位。如感覺刺痛或妨礙肢體活動(dòng)時(shí)，應(yīng)將針取出重埋或改用其他穴位。⑤埋針期間，請(qǐng)勿洗澡，注意觀察皮膚情況，如有發(fā)紅、發(fā)癢等異常，立即剝除。

2.4.1.5 禁忌癥：關(guān)節(jié)處、紅腫局部、皮膚化膿感染處、紫癜和瘢痕處，均不宜埋針。皮膚過(guò)敏患者、出血性疾病患者也不宜埋針。

2.4.2 一般護(hù)理

一般護(hù)理包括飲食護(hù)理、生活護(hù)理、運(yùn)動(dòng)護(hù)理等。①飲食護(hù)理：飲食規(guī)律有節(jié)，富含營(yíng)養(yǎng)，宜多食用含鈣和鐵高的食物，多食補(bǔ)脾益氣的食物［7］，如綠葉蔬菜、魚、牛奶、粗糧、核桃、蓮子、百合、新鮮水果等；少食過(guò)甜食品，不食巧克力、碳酸飲料等食物，避免刺激神經(jīng)興奮。②生活護(hù)理：養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，作息規(guī)律，早睡早起，保證睡眠充足；限制每日使用電子產(chǎn)品的時(shí)間，不進(jìn)行激烈刺激的游戲或活動(dòng)；注意氣候變化，及時(shí)填減衣物，避免外感疾病。③運(yùn)動(dòng)護(hù)理：引導(dǎo)其多參加戶外活動(dòng)，放松心情，提高身體素質(zhì)。

2.4.3 情志護(hù)理

心理護(hù)理是重點(diǎn)，家長(zhǎng)應(yīng)重視對(duì)患兒在精神方面的護(hù)理。①對(duì)待患兒不能過(guò)分的溺愛或粗暴，防止其精神受到刺激，要有耐心、愛心，密切注意觀察孩子情緒的變化，多疏導(dǎo)、多溝通、多關(guān)愛，幫助患兒消除心理困擾。②幫助家長(zhǎng)和患兒正確的認(rèn)識(shí)疾病，避免患兒產(chǎn)生自卑心理，積極配合治療，樹立信心。③鼓勵(lì)和幫助患兒多與他人交流、交往，樹立良好積極的心態(tài)。

3 討論

多發(fā)性抽動(dòng)癥的病因較復(fù)雜，大多數(shù)認(rèn)為是受神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)影響，多巴胺分泌過(guò)多，致使患兒出現(xiàn)多動(dòng)、抽動(dòng)等表現(xiàn)［8-9］。臨床治療主要為氟呱啶醇、硫必利等藥物治療，存在復(fù)發(fā)概率大、不良反應(yīng)較多等問題。中醫(yī)在治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)疾病有不錯(cuò)的療效，不良反應(yīng)方相對(duì)較少［1］。皮內(nèi)針療法是以十二皮部及衛(wèi)氣理論為理論基礎(chǔ)，將針固定于腧穴部的皮內(nèi)或皮下的一種中醫(yī)綠色外治法?！秲?nèi)經(jīng)》提及人體分為皮、肉、筋、骨，皮部為第一道屏障?！秲?nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽(yáng)證》中記載：“衛(wèi)者……衛(wèi)護(hù)周身，在于皮毛之間也……”。表明衛(wèi)氣的防衛(wèi)免疫功能，在皮部形成屏障保護(hù)，而皮內(nèi)針持續(xù)刺激，進(jìn)一步增強(qiáng)了衛(wèi)氣的抗邪作用［10］。本文選取的抽動(dòng)癥個(gè)案為脾虛肝亢型，小兒生理特點(diǎn)為“肝常有余、脾常不足”，脾不養(yǎng)肝，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則出現(xiàn)病變，其主要治則為清肝息風(fēng)、補(bǔ)氣健脾。皮內(nèi)針辨證取穴治療抽動(dòng)癥的作用機(jī)制為：太陽(yáng)穴被稱為經(jīng)外奇穴，其深層腦組織是大腦顳葉，為“三叉神經(jīng)”和“睫狀神經(jīng)節(jié)”的匯集之處，有解除疲勞、振奮精神、保持注意力集中等作用；絲竹空歸于手少陽(yáng)三焦經(jīng)，有疏散少陽(yáng)風(fēng)熱，清肝明目的作用；迎香穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，有祛風(fēng)通竅的作用；天突為任脈的主要穴位，循任脈上傳廉泉；肩髃穴歸經(jīng)于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，是人體肩部的腧穴，可治療肩臂攣痛，有疏經(jīng)通絡(luò)的作用；定神穴為經(jīng)外奇穴，分布有眶下神經(jīng)的分支，有安志定神的作用；心俞、肝俞和脾俞，均屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，肝俞可散發(fā)肝臟之熱，脾俞是調(diào)理脾胃的要穴，心俞可散發(fā)心火，緩解易怒煩躁的情緒。皮內(nèi)針辨證取穴，加強(qiáng)穴位刺激，安全無(wú)痛，治療效果明顯，且不易脫落［11］，更易于臨床應(yīng)用。

本文通過(guò)總結(jié)皮內(nèi)針治療來(lái)緩解多發(fā)性抽動(dòng)癥的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，歸納臨床心得，以推動(dòng)皮內(nèi)針技術(shù)在治療抽動(dòng)癥中的應(yīng)用。抽動(dòng)癥在臨床中病情復(fù)雜，個(gè)案存在一定的局限性，在今后的研究中，可更加細(xì)化對(duì)抽動(dòng)癥的辨證分治，進(jìn)一步完善皮內(nèi)針的治療規(guī)范和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。