曹秀敏，唐冬梅

（蘇州大學附屬太倉醫(yī)院 江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇太倉，215413）

手術(shù)是治療腦動靜脈畸形的主要方法，但術(shù)后可能出現(xiàn)腦出血或腦水腫，直接威脅患者的生命安全［1］。術(shù)后3～5 d 為腦水腫高峰期，期間患者顱內(nèi)壓急劇升高。而神經(jīng)源性肺水腫是指在無原發(fā)性心、肺、腎等疾病的情況下，由于顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起顱內(nèi)壓急劇增高，而發(fā)生的一種嚴重肺部并發(fā)癥，以急性肺水腫為特征性臨床表現(xiàn)［2-3］。通常起病急、進展快，缺乏早期、特異性的診斷及治療手段，病死率高，但早期恰當?shù)闹委熗ǔ；謴脱杆伲?-5］，其病死率為52.6%～86.7%［6］?？剖?021 年5 月8 日收治1 例腦動靜脈畸形破裂出血并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的患者，經(jīng)53 d 治療護理后康復出院，現(xiàn)將治療和護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者女性，52 歲，因“突發(fā)意識不清1.5h”于2021 年5 月8 日急診入院，診斷：腦疝，左枕葉腦出血、腦內(nèi)血腫。入院時患者呼之不應(yīng)，伴陣發(fā)性肢體抽搐，多次噴射性嘔吐胃內(nèi)容，心率78 次/min，血壓202/110 mm Hg，呼吸頻16 次/min，血氧飽和度（SpO2）100%，神志深昏迷，GCS 評分3 分（E1V1M1），雙瞳6.0－。患者既往高血壓病史十余年，間斷服藥，基礎(chǔ)血壓維持約160/100 mm Hg。

開啟急診綠色通道，完善術(shù)前準備。即刻在全麻下行“顱內(nèi)畸形血管團切除+血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)+ICP 監(jiān)測術(shù)”，術(shù)中清除約130 mL 血凝塊，枕葉皮層下1 cm 處切除5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm 畸形血管團，出血量約500 mL，輸注少漿血3 U＋血漿400 mL。術(shù)畢返回監(jiān)護室，患者攜帶頭部負壓引流管、右頸CVC 置管、保留導尿管、ICP監(jiān)測管及經(jīng)口氣管插管各1根，呼吸機輔助呼吸，容量控制模式?；颊呱裰緶\昏迷，左瞳（5.0－），右瞳（2.5＋＋），血壓166/101 mm Hg，心率82 次/min，指脈氧輔助通氣下98%。給予特級護理、告病危，胃腸減壓。給予地佐辛及右美托咪定微泵鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、脫水降顱壓、腦營養(yǎng)及抗癲癇等對癥治療。5月9日患者脫機成功，停呼吸機輔助呼吸，局麻下行氣管切開術(shù)，術(shù)后改氣切面罩吸氧6 L/min。5月11日，患者ICP持續(xù)偏高，心率及呼吸偏快，血壓、SpO2下降明顯，氣道內(nèi)頻繁咳出大量淡紅色稀薄泡沫樣痰液，兩肺聽診呈濕啰音，胸部CT 示：雙肺滲出性高密度影，考慮神經(jīng)源性肺水腫可能。立即給予呼吸機輔助呼吸，采用SIMV 通氣模式，PEEP 值設(shè)置6 cmH2O。給予呋塞米、甲強龍對癥治療，合理安排補液，細化出入量，加強氣道管理。術(shù)后第7 天患停呼吸機輔助呼吸，自主呼吸平穩(wěn)，血壓波動156～167/76～92 mm Hg，SpO2維持97～100%。痰液呈一度少量白色稀痰，咳嗽評分4 分。術(shù)后53 d 患者神志嗜睡，轉(zhuǎn)康復醫(yī)院進一步治療。

2 護理

2.1 護理評估

腦血管畸形破裂出血導致腦疝，急診手術(shù)在切除血腫及動靜脈畸形團后，由于術(shù)后腦血流量重新分部，可導致正常灌注壓突破綜合征。如何早期進行預防及護理干預，在控制性降低血壓及顱內(nèi)壓的同時保證有效腦灌注是護理重點。顱腦手術(shù)創(chuàng)傷導致腦水腫及顱內(nèi)再出血均易致顱內(nèi)壓增高而引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫，具有起病急、病情重、預后差等特點。如何早期準確識別神經(jīng)源性肺水腫、選擇正確的肺通氣保護策略、細化出入量、合理安排補液以及做好容量管理是護理難點。意識障礙是神經(jīng)重癥患者最為常見的臨床表現(xiàn)，患者意識障礙時間＞30 d，處于慢性意識障礙期，早期實施康復促醒是患者進行其他康復訓練的基礎(chǔ)，如何對患者實施個性化意識促醒是護理要點。

2.2 正常灌注壓突破綜合征的觀察與預防

2.2.1 早期識別

腦血管畸形手術(shù)切除治療多能達到較佳的效果，但術(shù)后腦血流量重新分配，可導致正常腦灌注壓突破綜合征，進而導致血管源性腦水腫、毛細血管破裂、腦實質(zhì)出血等并發(fā)癥，直接威脅患者生命安全［6］。該患者顱內(nèi)大型動靜脈畸形病變，術(shù)前由于長期病變血管血流阻力較小，形成顱內(nèi)盜血及周圍組織缺血，周圍正常供血小血管血流阻力相對較高，呈慢性擴張狀況，最終出現(xiàn)運動麻痹、自動調(diào)節(jié)功能喪失現(xiàn)象。當切除顱內(nèi)畸形血管團后，腦灌注壓力迅速升高，使周圍病變小血管破裂導致正常腦灌注壓突破綜合征。

正常灌注壓突破綜合征多發(fā)生在術(shù)后1 周內(nèi)，約2 周后癥狀多緩解，主要表現(xiàn)為單側(cè)頭痛、面部及眼部疼痛、癲癇、繼發(fā)腦水腫及腦出血導致神經(jīng)功能缺失癥狀?；颊咝g(shù)后神志淺昏迷，術(shù)后當天給予每15 min 監(jiān)測1 次神志、瞳孔大小及形態(tài)、血壓、呼吸、脈搏、指脈氧，之后調(diào)整為每小時監(jiān)測1 次直至病情穩(wěn)定遷出監(jiān)護病房。根據(jù)CPOT 疼痛評分，評估患者疼痛等級，關(guān)注有無眼瞼腫脹，結(jié)膜有無充血及兔眼征，使用棉簽輕觸患側(cè)眼瞼及面部，評估患者是否有痛苦表情，進行疼痛評分，CPOT≥4 分則匯報醫(yī)師。關(guān)注患者有無突發(fā)噴射性嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，評估骨窗壓力，交接班時共同感受骨窗壓力情況，體會壓力大小。將患者床邊ICP 監(jiān)護儀連接中心監(jiān)護，隨時關(guān)注ICP 波動變化，設(shè)置報警范圍為5～22 mm Hg，持續(xù)＞22 mm Hg 及時給予降顱壓處理。關(guān)注患者有無局灶運動性或強直痙攣性癲癇發(fā)作。5 月15 日患者顱內(nèi)壓持續(xù)偏高，給予對癥處理。至5月22日未發(fā)現(xiàn)患者有正常灌注壓突破綜合征相關(guān)表現(xiàn)。

2.2.2 控制性降壓

腦血管畸形術(shù)后過度灌注的血流突破喪失調(diào)節(jié)功能的毛細血管床，使全腦血流量增加，是正常灌注壓突破綜合征形成的主要原因之一，因此術(shù)后必須保持相對低血壓狀態(tài)。而控制性降壓成為減少腦血管畸形切除后周圍腦組織異常增高的灌注壓和灌注流量，預防和減少腦血管畸形術(shù)后發(fā)生正常灌注壓突破綜合征的主要措施［7］。急劇的血壓升高也是導致術(shù)后再出血重要原因。當收縮壓＞160 mm Hg 或平均動脈壓>110 mm Hg，可引起血管源性腦水腫，并使顱內(nèi)壓升高。高血壓往往是對顱內(nèi)低灌注的生理性反射，在原因未能去除前不應(yīng)盲目降血壓，以免加重腦缺血，除非收縮壓＞160 mm Hg 或 平 均 動 脈 壓＞110 mm Hg［8］。血壓限制過低會導致腦灌注不足［9］。保證術(shù)后第1 周內(nèi)將血壓控制在低于基礎(chǔ)血壓的20～30 mm Hg 水平是防止腦血管畸形術(shù)后正常灌注壓突破綜合征發(fā)生的關(guān)鍵，因此需嚴格控制擴血管類降壓藥物的泵入速度，根據(jù)血壓范圍及時調(diào)整藥物泵入劑量。

患者既往有高血壓病史10 余年，未規(guī)律服藥，且術(shù)后腦腫脹、顱內(nèi)再出血及癲癇、躁動等都可能是血壓升高的誘因。去除其他外源性影響因素，術(shù)后采用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患者血壓，開始24 h 內(nèi)，每15 min測量1次血壓；24 h后根據(jù)血壓情況，待血壓達到目標值且穩(wěn)定后改每小時測量1次?；颊呋厥已獕簽?66/101 mm Hg，使用地佐辛及右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，將CPOT控制在0～2分，RASS評分在-2～0分的基礎(chǔ)上，給予加用生理鹽水50 mL+烏拉地爾200 mg 以4 mL/h 維持?；颊咂綍r基礎(chǔ)血壓為160/100 mm Hg，將血壓平穩(wěn)而勻速地控制在130～140/70～80mm Hg，并設(shè)置血壓報警范圍為129～141/69～81 mm Hg。使用微量泵輸注降壓藥物，根據(jù)血壓的目標值調(diào)整烏拉地爾泵入速度，控制血壓值每日波動在10 mm Hg內(nèi)。在鼻飼降壓藥纈沙坦（2粒，1次/d）替換靜脈降壓藥前，纈沙坦在給藥2 h開始發(fā)揮降壓作用，此時給予調(diào)節(jié)烏拉地爾微泵為3 mL/h；纈沙坦在給藥4～6 h 降壓作用達高峰，在作用高峰期給予烏拉地爾微泵調(diào)至2 mL/h，直到患者用藥9 h達到半衰期，給予再次調(diào)節(jié)烏拉地爾微泵至3 mL/h，在此期間根據(jù)血壓情況，對靜脈降壓藥劑量適當微調(diào)?？刂蒲a液速度30～40 滴/min，避免補液過快［10］。 患者術(shù)后1 周內(nèi)血壓波動在98～148/66～89 mm Hg。

2.2.3 顱內(nèi)壓增高的控制策略

顱內(nèi)壓的升高會直接影響腦組織的灌注［11］，肌肉活動及癲癇均可能使基礎(chǔ)代謝率提升，進而影響腦組織代謝水平，導致顱內(nèi)壓驟然升高［12］。腦組織耗氧量與頭部溫度直接相關(guān)，體溫下降有助于降低腦細胞代謝率，進而改善細胞通透性，提升腦組織對缺氧環(huán)境的耐受［13］?；颊哂捎谛g(shù)后腦腫脹，病變小血管高注，癲癇、高體溫、躁動等，均是顱內(nèi)壓增高的主要因素?；颊咝g(shù)后給予床頭抬高＞30°，以促進靜脈血回流，減輕腦腫脹，使身體下肢的靜脈回流降低，減輕肺循環(huán)負荷。幫助患者翻身時應(yīng)動作輕緩，以防止頭部轉(zhuǎn)動，在此過程中，患者頸部要與身體中線在同一直線上，以保持靜脈血的穩(wěn)定回流，進而使顱內(nèi)壓降低［14］。遵醫(yī)囑正確使用甘油果糖及甘露醇等脫水劑，以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。對于滲透性治療，建議治療目標值為300～320 mOsm/L；對于老年患者及腎功能容易損傷的患者，治療目標可為290～300 mOsm/L。

在維持有效循環(huán)血量的同時避免腎損傷及心衰。避免顱內(nèi)壓增高的因素：①適當鎮(zhèn)靜狀態(tài)可減少代謝需求、非同步通氣、靜脈淤血以及高血壓和心動過速的交感神經(jīng)反應(yīng)來降低顱內(nèi)壓?；颊咝g(shù)后躁動明顯，危重患者意外拔管評分6分。應(yīng)妥善固定各管道，合理安排舒適體位，做好生活照料，減少患者不適。遵醫(yī)囑給予生理鹽水50 mL+地佐辛15 mg以4 mL/h維持，生理鹽水50 mL+右美托咪定0.2 mg以4 mL/h維持。每小時評估鎮(zhèn)靜評分，根據(jù)RASS評分匯報醫(yī)師予調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量，將RASS評分控制在-2～0分。各項護理操作盡量輕柔，當患者躁動明顯時，避免強制按壓。②患者術(shù)后3～7 d體溫波動在38.0～39.0 ℃，給予冰毯物理降溫，設(shè)置目標溫度降溫36.0～37.0℃，降溫速度以每小時降低1～1.5 ℃為宜，一般3～4 h降至36～37 ℃。③采用淺部吸痰法保持患者氣道通暢，將吸痰負壓調(diào)至80～120 mm Hg，避免負壓過大及深部吸痰所導致患者氣道受損，進而引起疼痛和咳嗽劇烈而導致顱內(nèi)壓驟然升高。妥善固定各管道，以防管道移位或牽拉造成患者疼痛或不適致顱內(nèi)壓升高。④抗癲癇藥物血藥濃度不足和電解質(zhì)紊亂等情況常導致圍手術(shù)期癲癇發(fā)生。術(shù)后遵醫(yī)囑給予生理鹽水50 mL+丙戊酸鈉0.8 g以4 mL/h持續(xù)泵入預防癲癇，靜脈用藥時間維持1周，在停藥后即可予丙戊酸鈉片（2粒，每8 h 服用1次）以穩(wěn)定血藥濃度。每周監(jiān)測丙戊酸鈉血藥濃度，防止藥物過量導致患者意識障礙或中毒反應(yīng)?；颊逫CP監(jiān)測期間波動在12～33 mm Hg，5月15日給予停ICP監(jiān)測管。

2.3 神經(jīng)源性肺水腫的護理

2.3.1 加強氣道管理、采取正確的通氣模式

一般認為，神經(jīng)源性肺水腫治療的首要原則包括兩個方面：其一為治療中樞神經(jīng)系原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓；其二為呼吸系統(tǒng)支持性治療，包括治療低氧血癥等及循環(huán)系統(tǒng)液體控制［15］。機械通氣是治療神經(jīng)源性肺水腫的基本手段，呼氣末正壓通氣對于改善氧合、減少肺水腫有重要作用，但通氣模式和呼氣末正壓通氣水平對顱內(nèi)壓和腦水腫有負性影響［16］。有文獻報道，呼吸末正壓通氣能有效控制低氧血癥。呼氣末正壓通氣水平＜15cm H2O 時，不會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈回流造成影響；而過高的呼氣末正壓通氣則可能導致顱內(nèi)壓升高，而影響腦組織灌注。一旦發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫，提倡早期氣管插管或氣管切開，給予呼吸機輔助呼吸；可以及時清理氣道、減少誤吸，同時予以輔助呼吸，緩解低氧血癥［17］，但不提倡高濃度給氧以免氧中毒。雖然短時程過度通氣降低二氧化碳分壓（PaCO2）可降低顱內(nèi)壓，但長時程過度通氣可引起腦血管收縮導致腦缺血。

術(shù)后第1 天，考慮患者腦疝持續(xù)時間較長，短期內(nèi)意識障礙無好轉(zhuǎn)可能，給予局麻下行氣管切開術(shù)，改氣切面罩吸氧。術(shù)后第3 天，患者持續(xù)顱內(nèi)壓（ICP）持續(xù)偏高，波動范圍29～33 mm Hg，咳大量淡紅色稀薄泡沫樣痰液，兩肺聽診呈中等量濕啰音，呼吸急促最快可達33 次/min，血壓波動98～106/66～72 mmHg，心率持續(xù)130～142 次/min，SpO2短時間降至85%。胸部X 線攝片示：右肺滲出性病變可能；床旁超聲示：雙肺滲出明顯增加，考慮神經(jīng)源性肺水腫可能。立即給予同步間歇指令通氣（SIMV）模式輔助呼吸，以減少對循環(huán)功能的影響和氣壓傷的發(fā)生；呼氣末正壓通氣值設(shè)置為6 cm H2O，以減少正壓通氣對血流動力學的不利影響［18］；設(shè)置氧濃度為70%，增加腦部血氧含量，減輕腦水腫［19］。避免腦組織缺氧，適時復查血氣分析，維持SpO2>95%，氧分壓（PaO2）＞80 mmHg，PaCO2維持35～45 mmHg。當R＞25 次/min、PaO2＜60 mmHg，SaO2＜90% ，應(yīng)及時給予機械通氣。及時、有效清除呼吸道分泌物及誤吸物，給予持續(xù)聲門下吸引，調(diào)節(jié)氣囊壓力30 cm H2O。術(shù)后當天給予胃腸減壓，開放飲食后給予留置空腸喂養(yǎng)管，以減少誤吸的發(fā)生。停機械通氣后給予氣切面罩吸氧6 L/min，防止低氧血癥導致機體產(chǎn)生過多的縮血管物質(zhì)。當患者出現(xiàn)咳嗽、肺部有痰鳴音、煩躁、SpO2降低至93%時，給予吸痰。采用淺層吸痰法，吸痰壓力80～120 mm Hg，減少氣道刺激引起血壓波動和氣道損傷。遵醫(yī)囑予應(yīng)用甲強龍以降低肺毛細血管整體通透性，控制肺部滲出。5 月15 日患者停呼吸機輔助呼吸，自主呼吸平穩(wěn)，血壓波動在132～146/76～89 mm Hg，SpO2在97～100%；痰液呈一度少量白色稀痰，嗆咳反射正常，咳嗽評分4分。

2.3.2 容量管理、細化出入量

循環(huán)液體控制是神經(jīng)源性肺水腫治療的關(guān)鍵一環(huán)，包括應(yīng)用血管活性藥物、脫水、利尿劑及補液等。通過有效的循環(huán)液體控制，一方面滿足腦組織灌注所需；另一方面，減輕腦組織水腫及肺水腫。對于脫水、利尿劑，尤其是神經(jīng)外科應(yīng)用廣泛的甘露醇，在緩解腦水腫的同時可以減少循環(huán)容量，降低心臟的前、后負荷。患者控制性降壓期間，為防止腦灌注不足而導致腦缺血，每日補液維持在2500～2800 mL。因此需要合理安排補液，做好患者用藥護理，并細化出入量管理。

2.3.2.1 補液和用藥護理：①重新安排補液種類及量：與鹽類及水分相比，膠體滲透壓更能維持正常的血容量，可以適當停用晶體液，按2∶1 的比例安排膠體晶體液，包括20%人血白蛋白，同時減慢補液滴數(shù)至40 滴/min。②用藥護理：患者使用甘露醇（125 mL，每8 h一次）+甘油果糖（250 mL，每12 h 使用1 次）+白蛋白（10g，每12 h 使用1 次）三聯(lián)脫水劑靜脈滴注，合理安排安排輸注時間，使三種脫水劑交替輸注。其余補液按先鹽后糖的順序以30～40 滴/min 勻速滴入。使用脫水劑前鼻飼溫水200 mL，以防血容量不足。甘露醇使用期間給予15 min 測量1 次血壓；甘油果糖及白蛋白使用期間，每30 min測量1次血壓，以防血壓過低導致腦灌注不足。

2.3.2.2 細化出入量管理：出量計算：氣管切開每天氣道蒸發(fā)約1000 mL，皮膚蒸發(fā)300 mL 以及患者的出汗量，如降溫出汗量較多時，給予病員服稱重估算失水量；入量包括靜脈補液2300～2500 mL。詳細記錄24 h 出入量，評估出入量是否平衡。除內(nèi)生水量200 mL外，其余水分均經(jīng)鼻飼或口服補給，記錄于床尾出入量登記表內(nèi)，量出為入，入量為前一天尿量+500 mL?；颊呷胱”O(jiān)護區(qū)期間入量2400～4050 mL，出量2200～3950 mL。

2.4 意識障礙促醒與康復

2.4.1 感官刺激

意識障礙是神經(jīng)重癥患者最為常見的臨床表現(xiàn)，重癥患者早期康復專家共識也指出，促醒是神經(jīng)重癥患者康復的第一步。對意識障礙患者實施感覺刺激利于患者大腦功能重塑，利于患者覺醒和認知恢復。感官刺激包括觸覺刺激、聽覺刺激、味覺刺激、視覺刺激以及嗅覺刺激。呂梅芬等［20］和施思等［21］的研究均證明了五種感官刺激聯(lián)合的多感官刺激療法應(yīng)用相比常規(guī)護理可以更好的促進意識障礙患者恢復清醒，提高患者的自我調(diào)節(jié)能力，縮短患者的意識恢復時間，有利于神經(jīng)功能的恢復，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。第一步，每日晨間由家屬觸摸患者的臉或手或用濕紗布濕潤患者的臉，在此過程中呼喚患者的名字并訴說家常往事，家屬在患者床邊的護理期間與患者進行情感對話，和患者談?wù)摶颊叩呐d趣、愉快的經(jīng)歷以及其他家庭成員的健康狀況和興趣等。上述操作持續(xù)30 min。第二步，由護理人員使用蘸有甜、咸、酸溶液的棉簽刺激患者舌頭的前半部分，然后關(guān)閉燈光，對患者進行開關(guān)燈刺激，開燈2 min，關(guān)燈2 min，交替進行，重復10 次。上述操作持續(xù)30 min。

2.4.2 體位刺激

體位刺激又稱運動刺激，有研究［22］證明通過運動刺激療法患者的肌力較治療前有明顯升高，意識水平也有所提高。臨床上實施體位刺激前須做好安全評估，家屬需在醫(yī)護人員的正確指導下進行操作。每日由家屬在護理人員指導下進行“7步功能鍛煉操”，并且每2小時對患者進行左側(cè)臥位、平臥、右側(cè)臥位交替變換。每2小時有目的地改變患者的體位，對患者的手和腿進行按摩并給予被動活動，促進患者的感知能力和平衡能力的恢復。

3 討論

動靜脈畸形術(shù)后早期醫(yī)護人員對正常灌注壓突破綜合征的識別及干預非常關(guān)鍵，給予控制性降低血壓及顱內(nèi)壓的同時保證有效的腦灌注，做好神經(jīng)源性肺水腫的識別及護理，在擴容的同時預防肺水肺的進一步加重，給予正確的肺保護通氣策略，細化出入量，促進患者早日康復，提高患者預后的生活質(zhì)量。在護理本例患者的過程中也存在一定不足，科室缺乏?？婆R床康復師，術(shù)后功能鍛煉時間較晚，無專業(yè)儀器設(shè)備，錯過最佳的鍛煉時機；且監(jiān)護區(qū)條件限制，無法監(jiān)測中心靜脈壓予指導補液，以獲取更精準的容量控制方法。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。