常粵思

（江蘇省南京鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇南京，210008）

主動脈夾層是由于各種原因?qū)е碌闹鲃用}內(nèi)膜、中膜撕裂，主動脈內(nèi)膜與中膜分離，血液流入，致使主動脈腔被分隔為真腔和假腔［1］。1970 年，Stanford 大學(xué)的Daily 等根據(jù)夾層累及范圍將主動脈夾層分為兩型，夾層累及升主動脈為Stan?ford A 型；夾層僅累及胸降主動脈及其遠(yuǎn)端為Stanford B 型。其中Stanford A 型主動脈夾層起病急，病死率高，患者若沒有及時診斷進(jìn)行治療，每小時的致死率約1%～2%，發(fā)病1 周病死率超過70%［2］。主動脈夾層術(shù)后消化道出血是其并發(fā)癥之一，也是引起術(shù)后患者死亡的原因之一［3］，患者術(shù)后并發(fā)消化道出血發(fā)生率低，但病死率高［4］，故主動脈夾層術(shù)后發(fā)生消化道出血，積極治療與護(hù)理尤為關(guān)鍵。本文回顧1 例急性Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后并發(fā)消化道出血患者的臨床資料，總結(jié)治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，70 歲，因突發(fā)胸悶胸痛伴乏力5 h于2020 年8 月17 日入院。患者入院當(dāng)日下午14時無明顯誘因下突發(fā)胸悶、胸痛，疼痛位于心前區(qū)，向頸肩部放射，伴全身乏力。外院增強(qiáng)CT 檢查提示主動脈夾層，晚間轉(zhuǎn)診至本院，入院后開啟心胸外科綠色通道，收治入心胸外科監(jiān)護(hù)室?；颊呒韧刑悄虿〔∈?0 余年，高血壓病史20 余年，胃潰瘍病史10 余年。入院查體：體溫36 ℃，心率65 次/min，呼吸18 次/min，血壓110/55 mm Hg，體質(zhì)指數(shù)24.8 kg/m2。患者神志清，平車運(yùn)送患者至監(jiān)護(hù)病房，給予止痛、降血壓等對癥治療，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2020年8月17日21時患者行急診手術(shù)，在全麻體外循環(huán)下行“升主動脈置換+主動脈弓全弓及降主動脈支架植入術(shù)”，手術(shù)時間9 小時15 分鐘，其中體外循環(huán)254 min，升主動脈阻斷132 min，深低溫停循環(huán)時間共19 min。術(shù)后第2天患者完全蘇醒，患者機(jī)械通氣時間為56小時20分鐘，術(shù)后第8天從監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入普通病房。9月9 日16：20 患者突然訴不適，面色蒼白，臥床后解黑便300 mL，血?dú)夥治鲲@示血紅蛋白49 g/L。立即給予患者禁食禁水、大便常規(guī)、輸血治療、腸外營養(yǎng)，但患者血便癥狀持續(xù)6 d 仍未完全消失。9月14 日請消化內(nèi)科、血管外科、營養(yǎng)科、普外科多學(xué)科會診，于當(dāng)日20：40 在全麻下行“開腹探查術(shù)+術(shù)中內(nèi)鏡下止血術(shù)+空腸營養(yǎng)性造瘺術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)”，手術(shù)時間5 小時8 分鐘。術(shù)后返回重癥監(jiān)護(hù)室過渡，于第2 日轉(zhuǎn)回病房，患者依舊禁食禁水，全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持。9 月17 日夜間患者再次主訴間斷腹痛，9 月18 日晨間再次解血便，性質(zhì)暗紅色，自訴乏力腹痛，全身不適明顯，自主活動能力差，精神萎靡。查體：患者臉色蒼白，休克貌，劍突下壓痛明顯，無反跳痛，上腹部呈抵抗，肌緊張明顯，考慮腹腔內(nèi)或腸道內(nèi)再次出血，于9 月18 日在全麻下行“胃鏡+腸鏡止血術(shù)”。術(shù)后返回重癥監(jiān)護(hù)室過渡，9月25日術(shù)后5 d轉(zhuǎn)回病房，給予患者空腸營養(yǎng)。10 月4 日患者開始進(jìn)食流質(zhì)，10 月7 日開始半流飲食，10 月12 日出院，總住院時日56 d。

2 護(hù)理

2.1 血流動力學(xué)監(jiān)測

在體外循環(huán)下進(jìn)行的心臟手術(shù)術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)往往相對不穩(wěn)定，術(shù)后依靠各種血管活性藥物來維持循環(huán)穩(wěn)定，故血流動力學(xué)監(jiān)測格外重要。該患者術(shù)后返回心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室，給予患者床邊心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)動脈血壓監(jiān)測，及時進(jìn)行動脈血?dú)夥治?，監(jiān)測患者血壓、心率、中心靜脈壓等，遵醫(yī)囑及時調(diào)節(jié)血管活性藥物。每小時記錄出入量并總結(jié)，監(jiān)護(hù)室醫(yī)生每日會評估患者病情后給出患者的出入量要求，護(hù)士嚴(yán)格遵照醫(yī)囑調(diào)節(jié)患者的輸液速度，控制患者入量，同時保證患者每小時足夠的尿量，維持患者生命體征平穩(wěn)。

2.2 呼吸道的管理

患者發(fā)病至手術(shù)時間不足24 h，發(fā)病時機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，容易誘發(fā)術(shù)后低氧血癥［5］；主動脈夾層術(shù)后，患者撤除呼吸機(jī)后容易出現(xiàn)低氧血癥，同時該患者延遲蘇醒，使用經(jīng)鼻高濃度濕化氧療（HHFNC）能夠改善氧合指數(shù)及呼吸功能［6］，術(shù)后預(yù)防性的使用高流量氧療對降低低氧血癥的發(fā)生也有明顯的效果［7］。該患者術(shù)后第3天拔除氣管插管，拔管后預(yù)防性使用經(jīng)鼻高濃度濕化氧療，配合拍背體療，呼吸訓(xùn)練儀鍛煉肺功能，2次/d霧化吸入治療以及排痰儀的使用，患者動脈氧分壓能夠維持＞80 mm Hg，指脈氧維持＞96%，患者未發(fā)生二次插管，并順利轉(zhuǎn)換至雙鼻氧吸入，術(shù)后8 d轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室回病房繼續(xù)治療。

2.3 消化道出血的早期識別

應(yīng)激性潰瘍是機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激的狀態(tài)下發(fā)生急性消化道黏膜糜爛、出血等病變，嚴(yán)重時可導(dǎo)致消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥［8］。消化道潰瘍是消化道出血的主要原因［9］，胃鏡檢查可以早期發(fā)現(xiàn)并確診［10］。患者開始發(fā)生應(yīng)激性潰瘍時，一般沒有明顯不適表現(xiàn)或者僅表現(xiàn)為輕微的胃部不適，容易被忽視，直至患者出現(xiàn)便血才開始被重視。發(fā)生消化道出血后，首先應(yīng)禁食禁飲，減少對胃腸道的刺激，改用腸外營養(yǎng)。其次，應(yīng)積極處理并發(fā)癥，囑患者臥床休息，預(yù)防跌倒。嚴(yán)密監(jiān)測患者血紅蛋白含量，防止患者血容量急劇下降，導(dǎo)致急性循環(huán)障礙而威脅生命［11］，必要時給予患者輸血治療。如果患者出血癥狀繼續(xù)加重，應(yīng)盡早安排手術(shù)，給予內(nèi)鏡下止血。本例患者內(nèi)鏡下止血后留有一個空腸造瘺，但術(shù)后開始時并未使用，依舊給予腸外營養(yǎng)?？紤]到患者消化道出血癥狀雖暫時止住，但仍需觀察，暫時減少對其胃腸道的刺激，減少胃腸蠕動，同時進(jìn)行胃腸減壓，關(guān)注患者大便與嘔血情況。當(dāng)患者止血術(shù)后再次發(fā)生消化道出血時，患者一直處于禁食狀態(tài)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 內(nèi)鏡下止血術(shù)后護(hù)理

內(nèi)鏡下止血是消化道出血的首選治療方法［12］。術(shù)后患者臥床休息，抬高床頭，暫時禁食。嚴(yán)格監(jiān)測患者生命體征、意識、大便情況，記錄患者腸鳴音次數(shù)，同時觀察患者術(shù)后有無嘔血、便血的情況，如發(fā)生血壓突然下降或其他可能再次消化道出血征象時，及時匯報(bào)醫(yī)生，及時處理。

2.5 空腸造瘺的護(hù)理

2.5.1 造瘺管的護(hù)理：應(yīng)妥善固定空腸造瘺管，防止其扭曲打折，標(biāo)識清楚，每班至少檢查引流管1次，保證管路通暢和完整性。當(dāng)通過造瘺管給予患者營養(yǎng)液時，前后均應(yīng)用溫水沖洗管道，確保管路在位和通暢。輸注營養(yǎng)液過程中，遵循《成人經(jīng)皮內(nèi)鏡胃空腸吻合術(shù)（PEG/PEJ）護(hù)理管理的臨床實(shí)踐指南》建議每4～6 h 沖洗管道1 次，操作過程保持無菌操作，避免污染，營養(yǎng)液輸注結(jié)束后用紗布包裹造瘺管頭。

2.5.2 造瘺口的護(hù)理：由于造瘺口不斷有消化液滲出以及營養(yǎng)液或者食物的刺激，容易引發(fā)造瘺口周圍的皮膚出現(xiàn)紅腫甚至糜爛，所以術(shù)后密切關(guān)注造瘺口周圍的皮膚情況，注意皮膚的血運(yùn)狀況，有無缺血或者出血，保持造瘺口周圍皮膚的清潔與干燥。

2.5.3 不良反應(yīng)：經(jīng)空腸造瘺營養(yǎng)時，患者可能會出現(xiàn)腹瀉等胃腸道反應(yīng)。在使用腸內(nèi)營養(yǎng)之前，先給患者輸注5%葡萄糖注射液，患者若無不適，則逐漸改用腸內(nèi)營養(yǎng)液，由少到多，循序漸進(jìn)。

2.6 出入量管理

患者術(shù)后嚴(yán)格記錄出入量，每日詢問醫(yī)生其出入量要求，根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑調(diào)節(jié)患者的入量，監(jiān)測患者尿量及引流量，維持患者術(shù)后的負(fù)平衡，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

2.7 早期康復(fù)

主動脈夾層術(shù)后患者長期臥床容易導(dǎo)致墜積性肺炎、肺不張、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，需鼓勵患者早期下床活動?？剖一诩铀倏祻?fù)外科（ERAS）理念，協(xié)助患者術(shù)后早期下床。該患者機(jī)械通氣56 h，期間未下床活動，給予患者雙下肢氣壓泵治療，2 次/d。拔除氣管插管后，協(xié)助患者下床，因?yàn)楸O(jiān)護(hù)室環(huán)境特殊，加上各種血管活性藥的使用，患者外出步行可行性較小，故協(xié)助患者下床在床邊站立或者坐輪椅，每日至少1 次，時間以患者耐受為宜?；颊咝g(shù)后正常拔管后，進(jìn)入普通病房后，在保證管路安全的情況下給患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)師對其制定針對患者自身?xiàng)l件的康復(fù)訓(xùn)練。除康復(fù)師每日督促患者康復(fù)訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士及家屬也參與康復(fù)訓(xùn)練中，康復(fù)訓(xùn)練貫于患者的生活中，直至出院回家。

2.8 心理護(hù)理

本例患者經(jīng)歷了3 次手術(shù)，心理負(fù)擔(dān)重。作為責(zé)任護(hù)士，應(yīng)時刻關(guān)注患者的心理狀況，聆聽患者感受，為患者制定個性化心理護(hù)理措施，同時鼓勵患者家屬參與到患者日常護(hù)理中來，讓患者感受到來自家庭的支持、醫(yī)護(hù)的支持和治療的希望，增加其積極配合治療及康復(fù)的信心。

3 討論

Stanford A 型主動脈夾層本身就是一個復(fù)雜而又兇險(xiǎn)的疾病，本例患者術(shù)后機(jī)械通氣時間長，下床活動時間延遲，胃腸蠕動慢，術(shù)后發(fā)生消化道潰瘍未能及時發(fā)現(xiàn)，發(fā)展成為消化道出血，經(jīng)歷1次心臟手術(shù)和2 次止血術(shù)，總病程延長，患者受到身體和心理的雙重打擊。對于應(yīng)激性潰瘍引起消化道出血，早期預(yù)防極其關(guān)鍵，雖然不能降低患者的病死率，但早期發(fā)現(xiàn)可以早期干預(yù)，預(yù)防性使用藥物，早期通過消化內(nèi)鏡確診［13］。當(dāng)不可避免地發(fā)生了消化道出血時，除了積極治療外，護(hù)理對于疾病轉(zhuǎn)歸也具有重要意義。治療期間，應(yīng)為患者提供全方位的護(hù)理，包括完善護(hù)理評估，加強(qiáng)皮膚及管道護(hù)理，合理用藥，制定適合患者的活動計(jì)劃，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量［14］。值得注意的是，此類型患者合并主動脈夾層和消化道出血兩種兇險(xiǎn)的疾病，在治療和護(hù)理的同時針對患者心理創(chuàng)傷的干預(yù)容易被忽視，對于此類型患者的心理護(hù)理具體方案的制定實(shí)施及其效果還有待進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。