劉振威 邵 東 景新華 秦華平 楊常春 邵耐遠(yuǎn) 彭 亞 馮 毅

神經(jīng)重癥病人多伴有吞咽功能障礙，易致誤吸，而使用傳統(tǒng)鼻胃管很容易加重誤吸，也會(huì)堵塞鼻竇開口，導(dǎo)致鼻竇炎，并刺激產(chǎn)生大量口鼻分泌物[1]；還會(huì)導(dǎo)致賁門不能關(guān)閉，右側(cè)臥位時(shí)易致胃內(nèi)容物返流[2]。另外，部分神經(jīng)重癥病人處于持續(xù)交感亢進(jìn)狀態(tài)，胃管的刺激可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)橥从X反應(yīng)，誘發(fā)交感發(fā)作[3]。經(jīng)皮胃造瘺術(shù)直接從腹壁穿刺將胃管引入胃腔，避免了傳統(tǒng)鼻胃管造成的鼻咽部刺激和賁門關(guān)閉障礙，還可以通過一種類胃固定術(shù)的機(jī)制，增加食管下段的括約肌張力，增加抗返流作用[4]。歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議，對(duì)于超過2～3周的人工喂養(yǎng)，應(yīng)首選經(jīng)皮胃造瘺術(shù)[5]。神經(jīng)重癥病人病情重、病程長(zhǎng)，多有胃造瘺術(shù)指征。經(jīng)皮胃造瘺術(shù)包括經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（percustanous endoscopic gastrostomy，PEG）和透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（pereutaneous radiologic gastrostomy，PRG）。2018 年1 月至2019 年12 月對(duì)66 例神經(jīng)重癥施行胃造瘺術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象66 例中，男35 例，女31 例；年齡3～78歲，中位年齡52 歲。重型顱腦損傷33 例，腦卒中26例（出血19 例，缺血7 例），腦腫瘤5 例，其它腦部疾病2例。5例行PRG，均未放置空腸管；61例行PEG，其中55例置入配套的空腸管，稱為PEG-J。

1.2 手術(shù)方法 胃造瘺術(shù)指征：反復(fù)返流誤吸46 例，喂養(yǎng)不耐受12 例，需要長(zhǎng)期人工喂養(yǎng)8 例。PRG 采用庫(kù)利艾特胃造瘺套件（PEG15），在DSA引導(dǎo)下，采用introducer 插入法穿刺。PEG 和PEG-J 采用費(fèi)森尤斯胃造瘺管套件（YZB/GEM 3520-2010）和空腸管套件（YZB/GER 1307-2011），手術(shù)方法為胃鏡下拉出法。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間為發(fā)病后3～129 d，中位數(shù)為8.5 d。手術(shù)成功65例（98.48%），包括單純PEG有6 例，PEG-J 有55 例，PRG 有4 例；手術(shù)失敗1 例，為PRG。單純PEG 時(shí)間平均8.23 min，PEG-J 平均17.91 min，PRG 平均18.22 min。術(shù)中出現(xiàn)困難穿刺9例，其中1例穿刺失敗。

2.2 臨床療效49 例誤吸病人術(shù)后2 周全部控制；12例喂養(yǎng)不耐受術(shù)后2周實(shí)現(xiàn)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.3 不良反應(yīng) 術(shù)后出現(xiàn)下頜骨脫臼1 例，與胃鏡操作有關(guān)；術(shù)后出現(xiàn)胃管脫落2例（均為PRG），造瘺口皮膚感染4例，頑固性嘔吐4例。55例PEG-J 中，空腸管堵塞5 例，空腸管脫出肛門5 例，空腸管退回胃腔4例。未發(fā)生空腔臟器破裂事件。

3 討論

經(jīng)皮胃造瘺術(shù)有利于神經(jīng)重癥病人的氣道管理，減少住院期間肺部感染發(fā)生率，改善病人的預(yù)后[6]。盡管這是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、安全的手術(shù)，但仍會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，包括出血、脫出、穿孔和腹膜炎等，以及胃造瘺出血、胃結(jié)腸瘺等[7]。本文3 例先行腦室-腹腔分流術(shù)，再行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，1 例先行胃造瘺術(shù)再行腦室-腹腔分流術(shù)，此4 例病人均無腹膜炎或顱內(nèi)感染。這提示經(jīng)皮胃造瘺術(shù)和腦室-腹腔分流術(shù)的聯(lián)合放置是安全的，但兩者在腹壁的穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離。本文發(fā)生困難穿刺8 例，和陣發(fā)性交感亢進(jìn)有關(guān)。此類病人即使是非痛覺性刺激，也會(huì)造成腹肌劇烈收縮而增加手術(shù)難度，可在術(shù)前靜脈注射2 mg嗎啡以預(yù)防。本文發(fā)生造瘺口感染4 例，與腹壁切口過大有關(guān)；術(shù)后出現(xiàn)頑固性嘔吐4例，平均發(fā)生時(shí)間為術(shù)后16.75 d，經(jīng)綜合治療后好轉(zhuǎn)，這4例病人有小腦損傷，但胃造瘺是否導(dǎo)致術(shù)后嘔吐尚不清楚。

空腸營(yíng)養(yǎng)在神經(jīng)重癥病人的治療中非常重要。美國(guó)顱腦損傷指南建議經(jīng)胃空腸營(yíng)養(yǎng)降低院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率，經(jīng)皮胃造瘺術(shù)是良好的方法[8]。2009 年，美國(guó)ASPN 指南指出，對(duì)于誤吸高危病人，以及喂養(yǎng)不耐受的病人，可以直接放置空腸管[9]。丁偉等[10]對(duì)105例神經(jīng)重癥病人實(shí)施PEG-J，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、肺部感染均有明顯改善。本文55例PEG-J 病人中，4 例術(shù)后出現(xiàn)再次返流誤吸，X 線檢查證實(shí)腸管退回胃內(nèi)，所以，我們后期改良手術(shù)方法，在胃鏡支撐和觀察下撤除導(dǎo)絲，未再發(fā)生空腸管回退。本文共有空腸管堵塞5 例，空腸管細(xì)長(zhǎng)、容易堵塞，一般只能注入配置營(yíng)養(yǎng)液，抑酸藥、酸性果汁和營(yíng)養(yǎng)制劑混合容易發(fā)生凝固。發(fā)生堵塞后，可嘗試用20%碳酸氫鈉沖管，如嘗試失敗，則更換空腸管。強(qiáng)行沖管容易造成腸管脫落，從肛門排出。本文出現(xiàn)空腸管脫出肛門5例，均與強(qiáng)行沖管有關(guān)。

我們發(fā)現(xiàn)，PRG的手術(shù)和管理比PEG繁瑣，而且PRG 無法放置空腸管。Thornton 等[11]對(duì)比PEG 和PRG，發(fā)現(xiàn)兩中手術(shù)方法的并發(fā)癥發(fā)生率和病人生存率沒有明顯差別。但是，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在針對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病病人的營(yíng)養(yǎng)指南中，仍推薦優(yōu)先使用PEG[12]。PRG的優(yōu)勢(shì)是適用于各種原因不能進(jìn)行胃鏡操作的病人；此外，嚴(yán)重呼吸功能障礙的病人，也優(yōu)先選擇PRG[13]。結(jié)合神經(jīng)重癥病人的特點(diǎn)，我們認(rèn)為神經(jīng)重癥病人仍應(yīng)優(yōu)先采用PEG。

總之，神經(jīng)重癥病人胃造瘺術(shù)優(yōu)先選擇PEG，手術(shù)操作和術(shù)后管理方面有較多特殊性，值得引起臨床注意。