虞紅蕾 曹靈勇 許家棟 李靜 林樹元

1.浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 杭州 310053 2.杭州西湖中醫(yī)經(jīng)方研究院

圍絕經(jīng)期綜合征（perimenopausal syndrome，PMS）指女性絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的癥候群。其臨床表現(xiàn)多樣化，輕重不一，持續(xù)時間或長或短，多表現(xiàn)為烘熱汗出、面赤口干、煩躁易怒、頭暈目眩、腰酸背痛、倦怠無力、心悸耳鳴等，或絕經(jīng)前后的各種月經(jīng)異常癥狀[1]。現(xiàn)代醫(yī)學一般認為卵巢功能減退、性激素水平下降是引起PMS的主要原因[2]，臨床可用雌激素補充治療，這是西醫(yī)治療PMS的有效措施，但其作用機制尚未完全明確，且對絕經(jīng)后女性可能造成潛在的不良反應[3]。

PMS在中醫(yī)典籍中無專屬病名，多散見于“臟躁”“百合病”等病證中。1964年始作為“經(jīng)斷前后諸證”列入《中醫(yī)婦科學》教材，指導臨床治療[4]。而早在東漢時期，醫(yī)圣張仲景所著的《金匱要略》中對婦科疾病就有專篇論述，例如《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》等，其首創(chuàng)的經(jīng)方理論歷經(jīng)兩千余年而不衰，以嚴密完善的辨證論治體系與卓越的臨床療效，為后世醫(yī)家所尊奉。本文從六經(jīng)辨證角度梳理PMS的經(jīng)方治療規(guī)律，以期為臨床治療本病提供思路。

1 基礎病機

從女性更年期生理特點結合經(jīng)方醫(yī)學典籍內容，可總結出PMS以血虛中風、虛寒水飲、火熱內擾為基礎病機，故可從以下三點展開辨證論治。

1.1 血虛中風 世界衛(wèi)生組織定義女性更年期一般在40～60歲，這也是PMS的易發(fā)年齡段?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸芭印撸柮}衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！闭J為該年齡段女性處于津血漸虧、生理機能漸衰的狀態(tài)，津血虧而不足以濡養(yǎng)女子胞宮，故見月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)量少色黯甚至斷經(jīng)等；津血虧虛不能榮表，則衛(wèi)氣外御失司，表衛(wèi)不固，虛邪賊風趁虛而入而致中風，故《傷寒論》曰：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱……”《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》曰：“……血虛，多汗出，喜中風……”臨床見寒熱不耐、汗出異常、肢體酸痛等癥狀。

1.2 虛寒水飲 《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏……少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！睆闹锌芍?，血虛可致虛寒水飲，脈“沉”指水飲，脈“遲”指虛寒，皆由“血分”得之，脈之“卑”與“細”皆為血虛的體現(xiàn)，血虛不能溫煦故生虛寒，臨床表現(xiàn)為面色蒼白或萎黃、手足涼等。血虛而脈道不充，運血不暢故“血不利則為水”，水行不定，可泛溢肌腠關節(jié)，又可下趨影響二便，故臨床常見關節(jié)肌肉酸痛、泌尿系統(tǒng)感染等[5]。

1.3 火熱內擾 津血虧虛又能生虛熱，如《證治匯補·發(fā)熱》曰：“血虛發(fā)熱……血虛不能配陽，陽亢發(fā)熱者，治宜養(yǎng)血?！盵6]津血虧虛使其濡養(yǎng)能力不足，無法制約陽氣而生熱，又見《諸病源候論·婦人產(chǎn)后諸病上》曰：“但因虛生熱，故謂之虛熱也?！盵7]828從臟腑辨證的角度而言，患者生理上七七之年腎氣衰退，天癸將竭，又歷經(jīng)“經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳”，數(shù)傷于血，此時處于“陰常不足，陽常有余”的狀態(tài)[8]，臨床表現(xiàn)為潮熱或伴有汗出、煩躁易怒、脈細、肌膚甲錯等。

2 辨證論治

在基礎病機血虛中風的前提下，根據(jù)虛寒水飲或火熱內擾的偏重又可將辨證方向分為太陰中風和厥陰中風兩大類。

2.1 太陰中風 在PMS基礎病機上偏虛寒水飲、虛熱熏蒸為主屬太陰中風，即在血虛中風、虛寒水飲、火熱內擾的基礎病機中以虛寒水飲更明顯，且其熱不實，氤氳于內?！秱摗吩唬骸疤幹酗L，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈?！逼渲小瓣栁㈥帩睘樘幹酗L主脈，“陽微”指寸脈浮而無力，雖表受邪氣，但因津虛血弱而抗邪無力；“陰澀”指尺脈澀滯不暢，為津血虧虛、水飲阻滯之象，故太陰中風病機乃里虛水飲、津血虧虛而受外邪侵襲。太陰病在六經(jīng)病中以胃氣虛寒，不能消磨水谷、化生津血，導致水飲內盛、津虛血弱為主要病機，在此基礎上受外邪侵襲形成的中風，亦符合血虛中風范疇，故屬于太陰中風，根據(jù)偏于營血虧虛或虛熱熏蒸又可分而論治。

2.1.1 血虛中風，營傷失養(yǎng)

2.1.1.1 主證——黃芪桂枝五物湯證 太陰中風的基礎上營衛(wèi)不足，表之津血難以榮養(yǎng)肌表者，此乃血痹，治療以黃芪桂枝五物湯為主?！督饏T要略·血痹虛勞病篇》問曰：“血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之?！逼渲小肮侨跫∧w盛”即津血大虧而水飲內盛之人，更年期女性因津血虧虛不足，內生大量飲邪泛溢于肌表，即被視為“骨弱肌膚盛”者，其表位因津虧廢水而失于濡養(yǎng)。津血虧虛、衛(wèi)氣不固易受外邪而致中風，加之飲邪時時上泛肌腠之間，故臨床可見易汗、肢體酸煩不舒、輾轉難眠等?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》載：“血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”黃芪桂枝五物湯中黃芪升陽、引津達表、開肌腠、逐廢水，桂枝、生姜助黃芪解表，又能助甘草、大棗、芍藥溫中健胃、補益津血。

2.1.1.2 兼變證——《千金》黃芪竹葉湯證 若病進，正邪相搏而熱盛更傷津血，治療以黃芪竹葉湯為主。《傷寒論》云：“口脈浮而大，浮則為風，大則為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣……”風邪侵襲人體表腠，與正氣相搏化火生熱，使人覺周身燥熱；熱盛則更傷氣耗血，故可見口、目、大便干燥，或經(jīng)少色暗夾血塊；津血耗傷不能濡養(yǎng)心神，加之火熱熏蒸，則夜寐易醒多夢。對此，可選用《備急千金要方》中的黃芪竹葉湯予以治療，黃芪竹葉湯組成為“黃耆、甘草、麥門冬、黃芩、芍藥各三兩，當歸、人參、石膏、芎藭、半夏各二兩，生姜五兩，生地黃八兩，大棗三十枚，淡竹葉一握”[9]。此時火熱趨實，故在黃芪桂枝五物湯的基礎上，去辛溫之桂枝防其助熱，而加竹葉、石膏以清解火熱；津血耗傷更重，增人參助生姜甘草湯固護中焦胃氣，又以麥冬補津液而清虛熱，更有當歸、生地黃、川芎大補血分；更增黃芩、半夏，與生姜合為黃芩加半夏生姜湯助祛飲邪之力。

2.1.2 血虛中風，虛熱夾飲

2.1.2.1 主證——芪芍桂酒湯證 太陰中風偏虛熱熏蒸者治療以芪芍桂酒湯為主。風邪化熱可與在表之廢水互結，如《金匱要略·水氣病脈證并治》所言：“黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風水……宜芪芍桂酒湯主之。”此時病屬“黃汗”，水熱在表腠蘊結會導致惡熱汗出、四肢及面目水腫；而津虧衛(wèi)氣不固，又可出現(xiàn)汗后不耐風冷；水熱攻沖中焦，可見脘腹痞滿、胃納欠佳，針對此類患者，可用芪芍桂酒湯治療。苦酒酸苦性寒，配芍藥可涌泄水熱，略帶辛味可助黃芪桂枝辛溫解表，黃芪健胃合芍藥之補津血，共助正氣抗邪，如此則水熱得泄，表邪得祛。

2.1.2.2 兼變證——《劉涓子》黃芪湯證 《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“黃汗……久不愈，必致癰膿?！比舨∵M，水熱日久傷津耗血，則治療可選《劉涓子》黃芪湯?！吨T病源候論·癰疽諸病上》曰：“榮衛(wèi)虛者，腠理則開，寒客于經(jīng)絡之間……榮血得寒，則澀而不行，衛(wèi)氣從之，與寒相搏，亦壅壑不通?！盵7]595衛(wèi)氣不固，正邪在表腠交爭而使氣血壅塞不通，可成瘀血、干血，瘀血阻于表腠可致周身疼痛，伴面色晦暗、肌膚甲錯、經(jīng)色暗沉。《諸病源候論·癰疽諸病上》又曰：“久則熱勝于寒，熱氣蘊積，傷肉而敗肌，故血肉腐壞，化而為膿?！盵7]595水熱醞結，日久傷津耗血，可致口干溲黃，大便欠暢；水熱消肌腐肉，則口瘡、痔瘡等反復難愈；水熱蒙擾神智，使人躁動不安、緊張焦慮、健忘，可用《劉涓子鬼遺方·卷三》之黃芪湯治療，其組成為“黃芪三兩，前胡三兩，甘草二兩，大黃三兩，天花粉四兩，芍藥二兩，黃芩三兩，木通二兩，升麻二兩，茯苓二兩，小麥一斤，人參一兩，地黃八兩，竹葉半斤，知母二兩，當歸一兩”[10]。其中以木通、升麻、前胡通達暢氣機，又可補益而解表；大黃茯苓下瘀血水飲、破癥瘕積聚，故能蕩滌腸胃，推陳致新；天花粉、知母之甘寒可補益津液，還能清虛熱，又不阻礙大黃茯苓祛除飲邪結聚；大量小麥行固護中焦、補益胃氣之效。

由上可見，PMS屬太陰中風偏營傷、虛熱者治療皆以黃芪類方為主；而厥陰中風者比之太陰中風其熱偏實，亦可根據(jù)其偏寒熱錯雜與水熱蘊結分而論治。

試驗路段竣工后，根據(jù)《公路工程質量檢驗評定標準》（JTG F80/1—2004）要求，對試驗路段進行鉆芯取樣，以檢測路面厚度和水泥砂漿灌入深度，其具體檢測指標如表4所示。

2.2 厥陰中風 在PMS基礎病機上偏火熱攻沖、三焦不利者屬厥陰中風，《傷寒論》曰：“厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈?！必赎幉∧撕疅徨e雜、虛實夾雜、表里相兼而偏于陰者[11]，其半表里以里為主，半寒熱以寒為主，半虛實以虛為主?！秱摗吩唬骸柏赎幹疄椴?，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，甚者則欲吐，下之，利不止?！奔扔薪蛱撗?，又有火熱熏蒸，故口渴欲飲；火逆熏蒸，故使人氣上撞心、心中疼熱；中焦虛寒故饑而不欲食，水飲上沖故欲吐。

2.2.1 血虛中風，寒熱夾雜

2.2.1.1 主證——柴胡桂枝干姜湯證 厥陰中風偏寒熱夾雜者治療以柴胡桂枝干姜湯為主，津血虧虛又外邪侵襲令衛(wèi)氣失司，使人寒熱不耐；火熱耗傷津液故口干口苦、甚則飲不解渴；虛寒水飲使人腹涼腹瀉等，故謂之水火失調，宜柴胡桂枝干姜湯治之。方中以柴胡推陳致新調暢三焦，配桂枝解表祛邪，配栝樓牡蠣散及黃芩清熱生津而除水，又有甘草干姜湯溫中化飲。

2.2.1.2 兼變證——柴胡桂枝湯證 若正邪交爭出表，病傳少陽中風，可用柴胡桂枝湯?！秱摗肥觯骸把鯕獗M腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪紛爭，往來寒熱?！贝四苏跋嗖诒淼膭討B(tài)過程，從“血弱氣盡”可知仍屬血虛中風范疇，臨床見惡寒惡熱交替或不耐寒熱。而其中焦虛寒、下焦水飲又內有火熱未除，可用柴胡桂枝湯，即小柴胡湯與桂枝湯各半而成，以小柴胡湯固護胃氣、調暢三焦，兼清郁熱，又有桂枝湯補益津血、通陽解表。

2.2.2 血虛中風，水熱蘊結

2.2.2.1 主證——柴胡加龍骨牡蠣湯證 厥陰中風偏水熱蘊結攻沖者，治療以柴胡加龍骨牡蠣湯為主。此階段表邪更入里化熱，表不解而熱盛于內與水相結，水熱攻沖可見惡心嘔逆、胸脅滿悶、頭暈頭痛，常伴驚恐心慌、失眠多夢等，可用柴胡加龍骨牡蠣湯治療。其以小柴胡湯梳理三焦、和解表里，配茯苓、大黃清利水熱，配龍骨、牡蠣加鉛丹重鎮(zhèn)安神、降水熱之沖逆。

2.2.2.2 兼變證——大柴胡湯證 若水熱日久結滯，病傳少陽兼里實，可以大柴胡湯治之?！吨T病源候論·黃諸病》曰：“氣水飲停滯結聚成癖。因熱氣相搏，則郁蒸不散，故脅下滿痛……”[7]243水熱攻沖日久，津血大虧終使氣滯，氣滯血不行，水熱蘊結為里實里燥，結于下焦，見腹?jié)M腹痛，大便干結難出。治療宜大柴胡湯，以柴胡配大黃、枳實蕩滌邪氣結實、梳暢氣機，而使大便得通、水熱結滯得除；其量大升散又能配生姜、半夏開表祛邪、降逆除飲；以酸寒芍藥替人參、甘草，配生姜、大棗，意在補津通血脈而不礙祛邪。

故PMS屬厥陰中風者偏寒熱夾雜、水熱蘊結者，治療皆以柴胡類方為主。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 太陰中風 徐某，女，47歲，2018年6月24日就診。主訴：疲乏十余日。刻下：寐欠佳，時困乏，情緒稍煩。月經(jīng)先期3～7 d，量少，色可，無血塊，無痛經(jīng)。不惡寒，易汗出，頭汗偏多，冬季手足冷，夜偶咳，偶有頭暈、口不干苦。納可，無胃脹痛，腹部撫之涼，大便可，小便色偏黃，無尿頻急。脈沉細，下瞼淡紅，舌淡紅略胖大苔薄白膩，下肢略腫，血絡浮露。中醫(yī)診斷為經(jīng)斷前后諸證，辨證屬太陰中風偏虛熱夾飲證，以清熱除飲為治則，方用芪芍桂酒湯。處方：黃芪15 g，紅芪15 g，生白芍9 g，赤芍9 g，桂枝18 g，苦酒60 mL。 共14劑，日1劑，水煎，分3次溫服。

藥后情緒較前平穩(wěn)，咳嗽未作，精神佳轉，頭暈較前緩解，困乏欲寐緩解，經(jīng)量稍增。守方治療半個月后頭汗、乏力、精神情志佳轉，后又予桂枝加黃芪湯等調治約2個月后精神、睡眠等狀態(tài)較好。

按語：患者諸證屬太陰中風范疇。月經(jīng)先期量少、脈細、汗出異常乃血虛中風，血虛不能溫煦生虛寒故觸診腹涼、冬季手足不溫；血不利而生水飲可見脈沉、舌略胖大色淡、舌苔白膩；中風表不解又導致水飲上泛，故時有頭暈、困乏、肌膚按腫、咳嗽；虛熱內擾故煩躁不安，加之虛熱熏蒸故患者頭汗較多。綜上所述，此案以血虛中風、虛寒水飲為主，又夾雜虛熱內熏，故辨為太陰中風，予芪芍桂酒湯調和營衛(wèi)、利水泄熱。

3.2 厥陰中風 劉某，女，40歲，2018年9月6日就診。主訴：寐差1年余。刻下：寐差，入睡困難，多夢，易煩躁，肩背部酸痛，手足心熱，時潮熱汗出，晨起口苦，口黏，無口干，喜溫飲，納可，偶有惡心反酸，無胃脹痛；大便日一行，質可，黏滯欠暢，無腸鳴，小便色黃，無尿頻尿急；月經(jīng)提前一周，量偏少，色黯，有血塊，無痛經(jīng)；脈細滑，舌淡紅苔白膩，下瞼淡紅偏紅，腹按滿。中醫(yī)診斷為經(jīng)斷前后諸證，辨證屬厥陰中風偏水熱蘊結，以蕩滌水熱為治則，方用柴胡加龍骨牡蠣湯。處方：柴胡24 g，黃芩9 g，姜半夏12 g，生姜9 g，大棗12 g，生曬參3 g，北沙參3 g，黨參3 g，桂枝9 g，茯苓9 g，大黃12 g，龍骨9 g，牡蠣9 g，青礞石9 g。 共7劑，日1劑，水煎，分3次溫服。

藥后睡眠佳轉，但仍有入睡困難，潮熱汗出、手足心熱稍緩解，守方7劑后睡眠改善明顯，精神可，仍有心煩。后又予桃核承氣湯、梔子豉湯等調治月余，諸癥漸輕，趨于穩(wěn)定。

按語：患者諸癥屬厥陰中風范疇，血虛中風見于脈細、月經(jīng)量少、潮熱汗出、肩背酸痛；從火熱耗傷津血所致月經(jīng)色黯有血塊，以及手足心熱、口苦口黏推測其熱偏實，然從舌淡紅苔白膩及下瞼可知其虛，此二類癥狀兼?zhèn)?，故其熱虛實錯雜；水飲停聚中焦故腹?jié)M惡心反酸，水熱蘊結則大便黏滯小便色黃，攻沖上焦則煩躁潮熱汗出。綜上所述，此案以血虛中風、虛寒水飲為基礎，又偏于水熱蘊結攻沖，故辨為厥陰中風，予柴胡加龍骨牡蠣湯泄水熱、降沖逆、調三焦。

4 結語

綜上所述，基于更年期女性的生理特點，結合《傷寒論》《金匱要略》《黃帝內經(jīng)》等典籍，對PMS的相關臨床癥狀進行分析，可總結出血虛中風、虛寒水飲、火熱內擾的基礎病機。在此基礎上梳理出太陰中風和厥陰中風兩個方面的治療思路，前者以虛寒水飲、虛熱熏蒸為主要病機，后者以火熱攻沖、三焦不利為主要病機。太陰中風又可細分，偏營傷失養(yǎng)者乃血痹，治療以黃芪桂枝五物湯為主，若病進熱盛傷津血，治療以黃芪竹葉湯為主；太陰中風偏虛熱夾飲者，治療以芪芍桂酒湯為主，若病進水熱耗血，治以《劉涓子》黃芪湯。厥陰中風亦可細分，偏寒熱夾雜者，治以柴胡桂枝干姜湯為主，若病退里邪出表，可用柴胡桂枝湯；偏水熱蘊結者，治以柴胡加龍骨牡蠣湯為主，若水熱結滯，病傳少陽兼里實，以大柴胡湯治之。從三陰中風來探討PMS的經(jīng)方證治規(guī)律，或可為臨床診治PMS提供一定的辨證基礎。