王小方 俞曉旸 許軍峰

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 301617 2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心3.廈門思明南普陀中醫(yī)院

帶狀皰疹（acute herpes zoster，AHZ）是一類常見的病毒感染性皮膚病，由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）感染引起，當(dāng)人體出現(xiàn)免疫抑制或免疫缺陷時，在體內(nèi)潛伏的VZV經(jīng)再激活引起皮損，皮損主要表現(xiàn)為紅斑、粟粒至黃豆大小樣丘皰疹，如串珠樣沿周圍神經(jīng)分布，呈條帶狀排列，常伴有局部刺痛[1]。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）定義尚未明確，現(xiàn)被廣泛使用的定義為AHZ皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的神經(jīng)病理性疼痛綜合征[2]。PHN臨床表現(xiàn)為較劇烈的頑固性疼痛，呈燒灼感、撕裂樣、針刺樣或刀割樣，常為持續(xù)性疼痛，或在最初緩解階段后出現(xiàn)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，PHN的疼痛程度與Th1/Th2細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10） 及血清炎性因子IL-1β和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平呈顯著正相關(guān)[4]。

PHN多發(fā)于春秋季，好發(fā)于老年人與免疫力低下的人群，發(fā)病率及患病率有隨年齡增加而升高的趨勢[5]。西醫(yī)治療以藥物為主，包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑、三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥等；除此之外，還可應(yīng)用神經(jīng)調(diào)控技術(shù)、微創(chuàng)介入治療等治療手段。但神經(jīng)病理性疼痛是一個持續(xù)過程，病情可能反復(fù)，需長期治療，且治療現(xiàn)狀欠佳，約一半左右的神經(jīng)病理性疼痛患者疼痛不能充分緩解[6]?，F(xiàn)代研究證明，針灸治療PHN主要是通過激發(fā)機(jī)體免疫功能、促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放、阻滯痛覺纖維傳導(dǎo)、改善血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，以及加快代謝以促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)等發(fā)揮作用[7]。經(jīng)筋病是由運(yùn)動和（或）神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉或韌帶等損傷的病癥，而PHN作為一類神經(jīng)病理性疼痛綜合征，屬于經(jīng)筋病的范疇。石學(xué)敏院士在多年臨床實(shí)踐過程中，以經(jīng)筋刺法治療PHN，并取得了顯著療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)作如下闡述，以期共同探討。

1 病因病機(jī)

AHZ被中醫(yī)稱為“蛇串瘡”“纏腰火丹”等，該病首見于《諸病源候論》：“甑帶瘡者，繞腰生。此亦風(fēng)濕搏血?dú)馑?，狀如甑帶，因以為名?！盵8]蛇串瘡多因情志內(nèi)傷，肝氣郁滯，久而化火，肝經(jīng)火毒蘊(yùn)積，夾風(fēng)邪上行頭面或軀干而發(fā)；或夾濕邪下注，發(fā)于陰部及下肢。PHN作為“蛇串瘡”的一種證型，被稱為“蛇串瘡愈后痛”。年老者常因體弱血虛肝旺、濕熱毒邪蘊(yùn)積，導(dǎo)致氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞，以致疼痛劇烈，病程遷延。中醫(yī)論痛，一曰“不通”，二曰“不榮”，則PHN病機(jī)主要為濕熱之邪浸淫、氣血瘀阻不暢所致“不通則痛”；抑或患者年老血虛氣衰、營衛(wèi)匱乏所致“不榮則痛”，故臨床治療時石院士以“疏利經(jīng)筋”即疏通經(jīng)絡(luò)、濡養(yǎng)經(jīng)筋為主要治療原則。

2 經(jīng)筋刺法

2.1 理論依據(jù) 經(jīng)筋，是指與經(jīng)脈相應(yīng)的筋肉部分，其分布與經(jīng)脈走行范圍大體一致，主要作用為約束骨骼、活動關(guān)節(jié)、保持人體正常運(yùn)動功能，以及維持人體正常體位姿勢。《靈樞·經(jīng)脈》中不僅指出十二經(jīng)筋的病候特點(diǎn)“經(jīng)筋病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”，還提出經(jīng)筋刺法乃“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”。石院士將治療經(jīng)筋病的針刺方法和沿經(jīng)筋走行施行針刺的方法都納入“經(jīng)筋刺法”的范疇，不僅繼承發(fā)展了圍刺、透刺、排刺等傳統(tǒng)刺法，提出排刺、一針多向透刺等刺法應(yīng)在經(jīng)筋刺法中多加應(yīng)用，還將頭皮針、芒針療法、刺絡(luò)放血療法、筋骨針療法、圓利針療法及水針刀法等列為經(jīng)筋刺法范疇[9]。

2.2 刺法特點(diǎn)

2.2.1 辨經(jīng)論治，明確經(jīng)筋病所 《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“病在筋，調(diào)之筋?！币庠诟鶕?jù)經(jīng)筋病候特點(diǎn)，治療相關(guān)發(fā)病經(jīng)筋。雖然經(jīng)筋與經(jīng)脈循行部位與病候特點(diǎn)不盡相同，且經(jīng)筋不屬絡(luò)臟腑，但經(jīng)筋隸屬于經(jīng)脈，故臨床上治療PHN時，除了明辨走行于該疼痛部位的各經(jīng)筋外，亦可選取相應(yīng)的經(jīng)脈并行診治。PHN常見于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)眼支或頸部，其中胸部約占50%，頭面部、頸部及腰部分別占比10%～20%，骶尾部占2%～8%[10]。以胸脅部為例，其循行經(jīng)脈屬肝膽經(jīng)，故可取相應(yīng)腧穴如太沖、足臨泣等，該部位的經(jīng)筋走行及主病“上結(jié)缺盆，下結(jié)胸里，散貫賁，合賁下，抵季脅”及 “當(dāng)所過者支轉(zhuǎn)筋痛”（手太陰經(jīng)筋），“起于中三指……上循脅，屬脊”（足陽明經(jīng)筋），“循腹里，結(jié)于肋，散于胸中”“上引臍與兩脅痛，引膺中，脊內(nèi)痛”（足太陰經(jīng)筋），“交太陰，伏乳里，結(jié)于胸中”（手少陰經(jīng)筋），“下散前后挾脅……散胸中，結(jié)于賁”“當(dāng)所過者支轉(zhuǎn)筋，及胸痛、息賁”（手厥陰經(jīng)筋），“其直者，上乘 、季脅”及“即上乘 季脅痛”（足少陽經(jīng)筋）。由上可知，此6條經(jīng)筋皆與該部位有關(guān)，選取腧穴治療時不必盡取，循經(jīng)筋結(jié)聚之處抑或經(jīng)筋循行壓痛最明顯處針刺具有重要意義，如足太陰經(jīng)筋結(jié)處商丘[11]。PHN好發(fā)部位走行經(jīng)筋見表1。

2.2.2 醒腦調(diào)神，注重心身一體 研究顯示部分皮膚病的發(fā)生與心理應(yīng)激有關(guān)，而過度應(yīng)激反應(yīng)又會加重緊張、焦慮、抑郁情緒，因此某些皮膚病的反復(fù)發(fā)作也多與精神因素相關(guān)[12]?！端貑枴毭握摗酚性疲骸胺泊讨妫叵戎紊?。”神為生命活動之根本，百病之所始，統(tǒng)率全身氣機(jī)。石院士治療臨床諸疾時秉承調(diào)神、醒神的理念，提出調(diào)神導(dǎo)氣法，使氣血運(yùn)行條達(dá)、通暢而止痛，針刺內(nèi)關(guān)、水溝穴常收效顯著。PHN病機(jī)主要為氣血不暢，故通過調(diào)神導(dǎo)氣法可助局部氣血運(yùn)行，通利止痛。研究認(rèn)為，PHN往往會影響人的情緒、認(rèn)知，嚴(yán)重者還誘發(fā)焦慮、抑郁等嚴(yán)重心身疾患[13]。針刺治療疾病是一個身心調(diào)節(jié)過程，而非單純的物理刺激，通過針刺緩解疼痛可減輕患者的消極情緒，而積極的心理因素可進(jìn)一步給予神經(jīng)系統(tǒng)良性刺激，有利于強(qiáng)化機(jī)體的抗病機(jī)能，從而達(dá)到提高針刺療效的目的，所以在針刺治療痛癥時要關(guān)注心理因素與針刺療效的雙向調(diào)節(jié)作用，為治療提供更多思路[14-15]。顧淑英等[16]研究證明，醒腦開竅法治療抑郁癥療效優(yōu)于氟哌噻噸美利曲辛片，而且具有復(fù)發(fā)率低及遠(yuǎn)期效果好等特點(diǎn)。

2.2.3 “以痛為腧”，運(yùn)用局部排刺 楊上善[17]在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中對“以痛為腧”的闡釋為：“腧，謂孔穴也，言筋但從筋所痛之處，即為孔穴，不必要須依諸腧也。以筋為陰陽氣之所資，中無有空，不得通于陰陽之氣上下往來，然邪之入腠襲筋為病，不能移腧，遂以病居痛處為腧?！笔菏吭谂R床中亦將患者病變所在或深感不適的部位視為反應(yīng)點(diǎn)，以此為“腧”，施行相應(yīng)針刺手法以直達(dá)病所、祛除病邪，故常對痛點(diǎn)進(jìn)行局部圍刺或排刺，以激發(fā)局部經(jīng)筋經(jīng)氣，達(dá)到通絡(luò)止痛的效果。如治療頸背處疼痛時，常對經(jīng)過該處的三陽經(jīng)行排刺法。

2.2.4 “通則不痛”，采取刺絡(luò)拔罐 《臨證指南醫(yī)案》載：“久痛必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血，虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛?！盵18]石院士認(rèn)為，“瘀”為本病重要致病因素，瘀邪凝滯經(jīng)絡(luò)，阻滯氣血，氣滯血瘀致PHN疼痛遷延日久，遵《靈樞·九針十二原》“實(shí)則泄之，菀陳則除之”及《針灸大成》“人之氣血凝滯不通，猶水之凝滯而不通也，水之不通，決之使流于湖海，氣血不通，針之使周于經(jīng)脈”[19]之古訓(xùn)，對局部阿是穴采取刺絡(luò)拔罐療法，使邪毒隨瘀血而出。惡血既出，則局部氣血得以運(yùn)行，經(jīng)脈得以濡養(yǎng)。研究發(fā)現(xiàn)，刺血拔罐療法治療PHN的作用機(jī)制可能與降低外周及局部血清P物質(zhì)的含量相關(guān)[20]。石院士指出，刺絡(luò)拔罐相較單純刺絡(luò)法的優(yōu)點(diǎn)是可控制出血量，避免余邪未盡、邪寇伏留[21]。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案一 郭某某，女，57歲，2020年7月2日初診。主訴：頭部疼痛1月余。現(xiàn)病史：患者于1個月前因勞累、失眠，頭部出現(xiàn)小皰疹樣丘疹，伴疼痛，于外院就診，予口服抗病毒等治療后皰疹消退，遺留有頭部疼痛、煩躁及失眠等癥狀。后于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科住院治療，予抗焦慮藥后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍感頭部皮膚疼痛，為進(jìn)一步治療就診?，F(xiàn)癥：神清，精神可，呼吸平穩(wěn)，語言清晰流利，頭部疼痛，以頭頂與其周圍及雙側(cè)顳部疼痛為主，四肢活動正常，納可，寐欠安，二便調(diào)。查體：頭部皮膚正常，無丘疹等，面色微黃，舌紅苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：PHN，焦慮狀態(tài)；中醫(yī)診斷：蛇串瘡愈后痛（氣虛血瘀證）。治則：益氣化瘀、通絡(luò)止痛。取穴：百會、四神聰、頭維、角孫、風(fēng)池、翳風(fēng)、上星、合谷、太沖及頭部經(jīng)筋排刺。治療6次后，即告痊愈。

按語：患者現(xiàn)以頭頂與其周圍及雙側(cè)顳部疼痛為主，循其病所，主要為陽明、少陽、厥陰及督脈四經(jīng)。百會、上星屬督脈，督脈為“陽脈之海”，統(tǒng)率全身陽氣，針刺二穴可激發(fā)機(jī)體正氣；四神聰屬經(jīng)外奇穴，為局部取穴，百會、四神聰同取又可醒腦調(diào)神，神動有助于氣行，氣行則血行，絡(luò)通則痛止；頭維屬足陽明胃經(jīng)，足陽明為多氣多血之經(jīng)，可通調(diào)氣血、疏利經(jīng)筋；風(fēng)池屬足少陽膽經(jīng)，角孫和翳風(fēng)屬手少陽三焦經(jīng)，可疏通少陽樞機(jī)、通絡(luò)止痛；合谷屬手陽明經(jīng)原穴，“面口合谷收”；太沖為肝經(jīng)原穴，配合谷又稱為“四關(guān)”，可舒經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛。

3.2 驗(yàn)案二 李某，女，80歲，2020年10月13日初診。主訴：外陰部疼痛2月余。現(xiàn)病史：患者于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)外陰部疼痛，伴丘皰疹，就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，予抗病毒藥、中藥及針灸治療，經(jīng)治1個月余，皰疹消退，局部遺留皮膚色素沉著，伴散在丘疹，疼痛間作，但程度劇烈。為進(jìn)一步治療來我院門診?，F(xiàn)癥：神清，精神可，少氣懶言，外陰部皮膚有色素沉著，伴散在丘疹，疼痛間作，納差，寐可，二便調(diào)。查體：面色淡白，外陰部皮膚有褐色沉著，散在少量丘疹，舌淡苔薄白，脈緩。西醫(yī)診斷：PHN；中醫(yī)診斷：蛇串瘡愈后痛（氣血兩虛證）。治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血、榮養(yǎng)營衛(wèi)。取穴：陰部經(jīng)筋排刺、水溝、內(nèi)關(guān)、關(guān)元、氣海、足三里、照海、中封。治療10余次后，癥狀基本緩解，后未見明顯發(fā)作。

按語：患者主要為外陰部疼痛，循其經(jīng)筋所過，主要為足少陰腎經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)，局部經(jīng)筋排刺可激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)暢局部氣血以止痛，故取兩經(jīng)經(jīng)筋結(jié)聚處照海、中封，以疏通病位遠(yuǎn)部氣血。水溝、內(nèi)關(guān)為調(diào)神導(dǎo)氣常用穴，患者因疼痛而時感煩躁，取此二穴可醒腦定痛、暢達(dá)情志。患者證屬氣血兩虛，故取任脈關(guān)元、氣海，足陽明胃經(jīng)足三里穴以補(bǔ)益氣血、榮養(yǎng)營衛(wèi)，促進(jìn)人體正氣增長，以祛邪外出。

4 結(jié)語

PHN屬神經(jīng)病理性疼痛疾病，患者病程長、疼痛明顯，嚴(yán)重時可引發(fā)焦慮、抑郁。現(xiàn)有的西醫(yī)治療難以完全消除疼痛，而中醫(yī)內(nèi)、外治法均有效，內(nèi)治以口服行氣、活血等中藥為主[22]，外治常用針刺、艾灸及穴位注射等療法。

石院士認(rèn)為本病屬經(jīng)筋病，其病機(jī)為體弱血虛肝旺所致“不榮則痛”，以及濕熱毒邪所致“不通則痛”，治療時應(yīng)重視整體氣血變化，通過針刺提高正氣、排除惡血，以達(dá)到疏利經(jīng)筋的目的。其治療思路如下：首先，明確病變經(jīng)筋，針刺經(jīng)筋結(jié)聚處或循行壓痛最明顯處，以疏通氣血；其次，醒腦調(diào)神，重視情志與疾病的關(guān)系，通過調(diào)神導(dǎo)氣，起到止痛及緩解患者焦慮、抑郁的雙重作用；再者，“以痛為腧”，通過排刺激發(fā)局部經(jīng)氣；最后，逐寇排邪，運(yùn)用刺絡(luò)拔罐排出惡血，以提高局部抗病毒能力。石院士運(yùn)用經(jīng)筋刺法治療PHN，療效確切，其經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。