鄭利芳 孫占玲 劉承浩 張佳敏 金亞蓓

1.浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310003 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

妊娠病是指在妊娠期間發(fā)生的，與妊娠有關(guān)的疾病。對(duì)妊娠病的治療應(yīng)兼顧安胎與治病，時(shí)刻注意胎兒的發(fā)育情況及母體的健康狀況。國(guó)外研究表明，針灸可以緩解分娩疼痛、矯正胎位以及治療妊娠期骨盆和背部疼痛[1]，更有研究表明在妊娠期間，針灸療法可能是一種安全的治療方法[2]，可以緩解妊娠期癥狀，而不會(huì)產(chǎn)生不良后果[3]。而目前針灸治療妊娠病的應(yīng)用研究較少，大多集中在胎位不正[4]、妊娠劇吐[5]及妊娠骨盆痛[6]等方面。金亞蓓教授為浙江省名中醫(yī)、浙江省名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，師從國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)婦科專家裘笑梅主任中醫(yī)師，從事婦科針灸臨床研究三十余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合治療妊娠病。筆者有幸侍診金師，深受教益，現(xiàn)將金師運(yùn)用針灸治療妊娠病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 基于“有故無(wú)殞”，治病與安胎并舉

“有故無(wú)殞”出自《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“黃帝問(wèn)曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也。帝曰：愿聞其故何謂也？岐伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過(guò)者死?！薄坝泄薀o(wú)殞”系治療學(xué)術(shù)語(yǔ)，系一種用藥法則，是指臨床用藥時(shí)，雖藥性峻猛，只要有相應(yīng)病證，且藥證相符，就不會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)[7]。基于“有故無(wú)殞”理論，金師對(duì)于妊娠病的針灸治療，首先明確妊娠病的診斷，根據(jù)辨病、辨證和辨經(jīng)，自始至終注意胎元已殞與未殞的鑒別，注意胎兒的發(fā)育情況以及母體的健康狀況，注意排除畸胎、宮外孕（異位妊娠）、葡萄胎及其他妊娠相關(guān)性疾病。金師認(rèn)為，妊娠病的針灸治療應(yīng)以胎元正常與否為前提，宜治病與安胎并舉。如因母病而致胎不安者，重在治病，病去則胎自安；若因胎不安而致母病者，重在安胎，胎安則病自愈。臨證安胎之法，以補(bǔ)腎健脾、調(diào)理氣血為主，臨床常選取三陰交、足三里、太白、太溪、太沖等穴，配合補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉法操作。補(bǔ)腎為固胎之本，健脾為益血之源，理氣以通調(diào)氣機(jī)，理血以養(yǎng)血為主，使脾腎健旺、氣血和調(diào)，則胎可安、胎可保。其次，依據(jù)“有是證，用是穴”的原則，只要病邪存在即可根據(jù)辨證選穴用穴，慎用巧用瀉法，對(duì)于妊娠前3個(gè)月的患者慎用腹部及腰骶部穴位。金師臨證善用肢端穴位，選穴宜精，中病即止，手法謹(jǐn)慎。

2 臟腑辨證，以肝脾腎為要

金師認(rèn)為受孕是新生命的開(kāi)始，腎氣盛是生殖的根本，肝主藏血、脾主運(yùn)化是胚胎發(fā)育的后天之本，臨證重視肝脾腎與妊娠的關(guān)系[8]。如《血證論》云：“精者，與血混合之名也，既成胎后，腎中之陽(yáng)氣，則化水以養(yǎng)胎，胃中之水谷，取汁化血，從沖任兩脈，下注胞中以養(yǎng)胎，胎中水足，則血不燥，胎中血足，制氣不亢，水血調(diào)和，則胎孕無(wú)病?！盵9]腎藏精而為氣血之始，是藏真陰而寓元陽(yáng)之宅，有主蟄、主封藏的功能，是生殖之本，《素問(wèn)·上古天真論篇》云：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”腎氣盛才能促使沖任通盛，而沖任二脈通盛是臟腑正常功能活動(dòng)的基礎(chǔ)，沖為血海，肝主藏血，肝對(duì)沖脈血海有調(diào)節(jié)作用；而任脈起于胞中，主一身之陰經(jīng)，為陰脈之海，同時(shí)又有妊養(yǎng)胞胎之意。胎孕的形成主要在于先天腎氣，而脾為氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，氣血充足，則氣能載胎，血足以養(yǎng)胎。金師臨證常選太溪、三陰交、足三里三穴調(diào)理沖任、益腎健脾，以達(dá)到調(diào)經(jīng)、助孕、安胎等目的。太溪為足少陰腎經(jīng)之輸穴、原穴，又是腎之原氣輸注、經(jīng)過(guò)之處，有滋腎陰、退虛熱之功效；三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴，是足三陰之交會(huì)穴，可培補(bǔ)肝脾腎、助運(yùn)化、利水濕；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，又是胃之下合穴，具有健脾和胃、理氣消脹之功效，三穴合用注重調(diào)補(bǔ)中焦脾胃運(yùn)化，使中焦健運(yùn)，氣血盈滿，沖任得調(diào)，肝腎得以培補(bǔ)。先天精氣與后天氣血相互滋養(yǎng)，孕婦氣血充足，形體壯實(shí)，則胎氣安固。金師常將太溪-三陰交-足三里這一穴組靈活加減應(yīng)用于各種胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎等妊娠病的治療之中。

3 六經(jīng)辨證，分經(jīng)選穴

妊娠病病源有三大綱，一曰陰虧，人身精血有限，聚以養(yǎng)胎，陰分必虧；二曰氣滯，腹中增一障礙，則升降之氣必滯；三曰痰飲，人身臟腑接壤，腹中速增一物，臟腑之機(jī)括為之不靈，津液聚為痰飲[10]。妊娠病病機(jī)復(fù)雜，體質(zhì)特殊，金師對(duì)于妊娠病的治療，在本于臟腑失調(diào)、氣血失和的同時(shí)，臨證察機(jī)，立足六經(jīng)病機(jī)。六經(jīng)病雖是反映外感病的發(fā)生、發(fā)展、變化與轉(zhuǎn)歸，然妊娠期抵抗力低下，外感常與內(nèi)傷兼夾，且經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，故六經(jīng)辨證實(shí)為妊娠期間疾病發(fā)展各階段的臨床辨證論治方法。目前已有報(bào)道提出，分經(jīng)養(yǎng)胎是指將經(jīng)脈與妊娠期胎兒發(fā)育及母胎的調(diào)護(hù)相聯(lián)系，并將分經(jīng)養(yǎng)胎用于養(yǎng)胎和妊娠期疾病的防治[11]。

金師認(rèn)為六經(jīng)辨證可分為三陽(yáng)辨證和三陰辨證。妊娠期間衛(wèi)陽(yáng)不足，外邪乘虛而入，出現(xiàn)妊娠頭痛、惡寒、脈浮等癥時(shí)，應(yīng)考慮為太陽(yáng)經(jīng)病，即表證，治當(dāng)益氣安胎、祛風(fēng)解表，臨證常選手太陰肺經(jīng)之列缺與手陽(yáng)明大腸經(jīng)之陽(yáng)溪穴，以益氣祛邪解表；而屢次滑胎常伴有背腰部墜脹感者，金師臨證仍考慮為太陽(yáng)經(jīng)病，因太陽(yáng)經(jīng)脈分布在項(xiàng)背部而統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，且與少陰經(jīng)相表里，腰又為腎之府，常選足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之腎俞穴及足少陰腎經(jīng)之太溪穴，以陰陽(yáng)雙補(bǔ)、溫腎固精安胎。陽(yáng)明乃多氣多血之經(jīng)，與太陰濕土相表里，脾胃是氣血生化之源，沖脈主血海，隸屬陽(yáng)明。陽(yáng)明經(jīng)病，脾土虛弱，氣血化源不足，可致胎氣上逆，不能和降，而致妊娠惡阻之癥，金師常選足陽(yáng)明胃經(jīng)之下合穴足三里及足太陰脾經(jīng)之輸穴太白穴，一臟一腑，益氣健脾，降逆止呃。少陽(yáng)經(jīng)布于胸脅，與厥陰經(jīng)脈相表里，少陽(yáng)受損，氣機(jī)受阻，少陽(yáng)經(jīng)病常可見(jiàn)于妊娠心煩、妊娠腹痛、妊娠頭痛等病，取肝經(jīng)之太沖穴和曲泉穴，操作常補(bǔ)肝經(jīng)之合穴曲泉，瀉肝經(jīng)之原穴太沖，以水涵木、養(yǎng)血柔肝，達(dá)到疏肝解郁、和解少陽(yáng)、清熱除煩的功效。

太陰濕土主氣，病變?cè)谥薪?，乃肺、脾兩臟之所主，肺脾氣虛，脾氣不升，脾主運(yùn)化功能受阻，氣血生化乏源，太陰病癥常見(jiàn)于妊娠咳嗽、妊娠失眠、妊娠大便不通等，治療上可選足太陰脾經(jīng)之三陰交穴及足陽(yáng)明胃經(jīng)之足三里穴，兩穴相配有健脾安胎之功效，諸穴均采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。少陰病癥臨床常見(jiàn)有妊娠失眠，少陰內(nèi)屬心腎，邪入少陰，有“心煩、自利、嘔渴”之癥，腎乃作強(qiáng)之官，先天之根本，腎氣足則胎氣自安，腎氣衰則有胎漏、胎動(dòng)不安之變，心腎不交，水火不濟(jì)，易致妊娠失眠，如《傷寒論·辨少陰病脈并治法》曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”金師臨證常選取足少陰腎經(jīng)之原穴太溪穴、配伍手少陰心經(jīng)之原穴神門穴，兩穴合用滋陰降火、交通心腎。厥陰病為三陰之盡，厥陰主風(fēng)木之氣，臟腑內(nèi)屬肝臟和心包，厥陰經(jīng)脈不舒，肝失疏泄，心神抑郁、氣血失調(diào)可致胎失所養(yǎng)，胎萎不長(zhǎng)，常取足厥陰肝經(jīng)之太沖穴配合手厥陰心包經(jīng)之內(nèi)關(guān)穴，太沖疏肝解郁，內(nèi)關(guān)通于胃、心、胸，兩穴合用有疏利三焦、寬胸理氣之功效，能促進(jìn)三焦氣化功能，使氣血通調(diào)，促進(jìn)胎兒發(fā)育生長(zhǎng)。

4 八綱辨證，巧用對(duì)穴

4.1 調(diào)陰陽(yáng)，表里相配 《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“夫自古通天者，生之本，本于陰陽(yáng)?！鄙\(yùn)動(dòng)離不開(kāi)陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)平衡，婦人養(yǎng)胎亦求“陰平陽(yáng)秘”。氣血是構(gòu)成和維持生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，妊娠血聚沖任以養(yǎng)胎，陰血易虧虛；血聚則氣實(shí)，沖氣易上逆；胎兒漸長(zhǎng)，易致氣機(jī)升降失常。金師在論治妊娠病時(shí)十分重視調(diào)和陰陽(yáng)，利其氣血，臨證常選取脾經(jīng)之太白穴與胃經(jīng)之足三里穴、腎經(jīng)之太溪穴與膀胱經(jīng)之委中穴、肺經(jīng)之太淵穴與大腸經(jīng)之曲池穴、肝經(jīng)之太沖穴與膽經(jīng)之陽(yáng)陵泉穴、心經(jīng)之神門穴與小腸經(jīng)之小海穴、心胞之大陵穴與三焦經(jīng)之天井穴，一臟一腑，一表一里，調(diào)和陰陽(yáng)，臟腑陰陽(yáng)平衡，胎元得固。諸穴常采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法或灸法操作。

4.2 調(diào)寒熱，輸募相配 “輸”即五輸穴，募指募俞穴，金師認(rèn)為胎氣有寒而胎動(dòng)不安者，常出現(xiàn)妊娠嘔吐、脹滿、喜熱畏涼、妊娠泄瀉等癥，此為素體陽(yáng)虛或過(guò)食生冷所致，應(yīng)溫中安胎，常選用脾俞、胃俞、大腸俞、腎俞等募俞穴，配合灸法，達(dá)到溫中補(bǔ)虛的目的；而由于胎熱上擾或胃熱迫血妄行導(dǎo)致心中煩熱、牙齦出血、口苦口臭、便秘溺赤等癥時(shí)，根據(jù)五輸穴“滎主身熱”的理論，臨證常選取然谷、行間、內(nèi)庭、俠溪等五輸穴之滎穴，配合輕瀉手法，達(dá)到清熱安胎的療效。

4.3 調(diào)虛實(shí)，臟腑相配 胎氣有實(shí)者，多由氣滯、食滯、痰滯所導(dǎo)致，臨證常表現(xiàn)為妊娠惡阻、脹滿、胎氣上逆等癥。若氣滯脹滿者，金師常選取合谷配太沖，采用輕瀉法操作，一臟一腑，一氣一血，一升一降，達(dá)到行氣消脹的目的；若飲食停滯作脹者，常選取足三里配太白，臟腑相配，以益氣健脾、消食化積；若痰多脹滿者，選取太白配豐隆以健脾化濕。胎氣有虛而不安者，臨證常見(jiàn)妊娠出血、妊娠腹痛、妊娠腰痛和胎漏諸癥。金師認(rèn)為妊娠諸虛癥皆不離氣血之虛，如《景岳全書·婦人規(guī)·數(shù)墮胎》云“蓋氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不周”[12]，臨證重在益氣補(bǔ)血以養(yǎng)胎。若臨證表現(xiàn)以心脾氣虛為主，則選取心俞、脾俞、足三里等穴益氣健脾；若肝腎血虛而致數(shù)墮胎、胎不長(zhǎng)者，當(dāng)用腎俞、太溪、太沖等穴以滋陰養(yǎng)血安胎。

5 驗(yàn)案舉隅

胡某，女，30歲。2021年5月24日初診。主訴：妊娠24周左上肢皮損伴劇烈疼痛1周?，F(xiàn)病史：患者孕24周，1周前左上肢前臂內(nèi)側(cè)皮膚出現(xiàn)成簇狀紅色水皰，呈帶狀分布，局部皮膚疼痛劇烈，伴有口苦咽干，煩躁納減，夜寐不安，小便短黃，舌質(zhì)紅絳，少苔，脈弦滑數(shù)。已于外院口服中藥治療，自覺(jué)左前臂疼痛緩解不明顯，月經(jīng)史：14歲初潮，月經(jīng)正常，經(jīng)期5-6 d/30 d，量中。 末次月經(jīng)日期：2020年12月20日，生育史：0-0-1-0。輔助檢查：血壓114/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）：2021年5月20日外院B超示：宮內(nèi)單活胎。西醫(yī)診斷：妊娠期帶狀皰疹；中醫(yī)診斷：妊娠期蛇串瘡，證屬：心火亢盛型。治法：清心除煩、滋腎安胎。選取大椎、列缺、陽(yáng)溪、神門、太溪、阿是穴，采用0.18 mm×40 mm佳辰牌毫針，大椎點(diǎn)刺放血各5～10滴；列缺、陽(yáng)溪直刺0.3～0.5寸，捻轉(zhuǎn)瀉法；神門、太溪直刺0.5～1寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；阿是穴皮疹病灶處采用梅花針輕叩刺法，使病灶處皮膚微微發(fā)紅、微量滲血即可。

2021年5月25日二診。患者左上肢前臂內(nèi)側(cè)皮膚疼痛明顯緩解，夜寐可，舌質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，脈滑略弦，繼續(xù)體針治療，配合阿是穴圍淺刺。

2021年5月27日三診?；颊咂ふ钊杂?，疼痛較前緩解，繼續(xù)阿是穴梅花針輕叩刺，隔日1次。待病灶皮疹結(jié)痂后，即停止局部叩刺。體針守方，繼續(xù)治療2～3次/周，直至局部疼痛消失。

按語(yǔ)：帶狀皰疹是臨床上一種常見(jiàn)的，由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致的疾病，初次感染臨床表現(xiàn)為水痘或隱匿性感染，此后病毒長(zhǎng)期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，病毒再次被激活，誘發(fā)免疫應(yīng)答而發(fā)生帶狀皰疹[13]。妊娠期帶狀皰疹屬于中醫(yī)學(xué)妊娠期蛇串瘡范疇，本病多因妊娠期間血聚于下以養(yǎng)胞胎，加上素體陰虛，使陰血更加不足，陽(yáng)氣有余，心火獨(dú)亢，心火毒邪蘊(yùn)于皮膚而出現(xiàn)簇狀紅色水皰；小便黃赤、舌質(zhì)紅、少苔、脈弦滑均為一系列外感熱毒蘊(yùn)于心經(jīng)之癥。金師認(rèn)為，治療本病應(yīng)根據(jù)“有故無(wú)殞”的理論，治病與安胎并舉，只要病邪存在即可用穴，取阿是穴梅花針輕叩刺，直達(dá)病所，清瀉熱毒。大椎點(diǎn)刺放血輕瀉三焦之火，配列缺、陽(yáng)溪益氣祛邪解表，祛邪的同時(shí)固護(hù)肺氣?；颊咂p長(zhǎng)在左上肢前臂內(nèi)側(cè)，根據(jù)六經(jīng)辨證，屬少陰病癥，穴取手少陰心經(jīng)之神門穴及足少陰腎經(jīng)之太溪穴，神門穴可清心除煩，太溪穴滋補(bǔ)腎陰的同時(shí)可清利下焦，又應(yīng)少?zèng)_以交通心腎、壯水制火，上下分清、滋補(bǔ)腎精以養(yǎng)胎元，使邪去則胎自安。

6 結(jié)語(yǔ)

妊娠病的針灸治療，金師認(rèn)為總的治療原則應(yīng)基于“有故無(wú)殞”理論，治病與安胎并舉。因母病而致胎動(dòng)不安者，重在治病，病去則胎自安；因胎動(dòng)不安而致母病者，重在安胎，胎安則病自愈。金師指出，妊娠病雖然病因復(fù)雜多變，臨證辨證時(shí)只要從臟腑、六經(jīng)和八綱辨證等多角度考慮，靈活掌握施針補(bǔ)瀉手法，就可取得令人滿意的療效。妊娠病的臟腑辨證，應(yīng)以肝脾腎為中心，治在益氣健脾、補(bǔ)腎固胎；六經(jīng)辨證應(yīng)依據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展，分經(jīng)選穴；八綱辨證，從表里配穴調(diào)陰陽(yáng)、從輸募配穴調(diào)寒熱、從臟腑配穴調(diào)虛實(shí)，補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)和氣血，臨證巧用對(duì)穴，達(dá)到“養(yǎng)胎不留邪，祛邪不傷胎之效”。總之，妊娠病的針灸治療，在掌握針灸禁忌證的同時(shí)，需考慮妊娠期這一特殊時(shí)期的生理與病理情況，尊“有故無(wú)殞”之大法，辨證施針，選穴合理，取穴少而精，手法謹(jǐn)慎、中病即止，方能取得滿意的療效。