阿 斯，高 敏，趙紅梅，宋 琳

(阿壩州藏族羌族自治州人民醫(yī)院外科，四川 馬爾康 624000)

顱腦外傷(traumatic brain injury, TBI)多由外力引發(fā)，死亡率居全身外傷首位[1]。文獻(xiàn)研究顯示，TBI的年發(fā)病率約為790/10萬，年死亡率約為13.0/10萬，部分患者雖存活，但預(yù)后差，或伴肢體障礙等，生活質(zhì)量不佳[2]。炎癥反應(yīng)與TBI導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙、微循環(huán)異常等密切關(guān)聯(lián)。調(diào)節(jié)激活正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌的細(xì)胞因子(regulated upon activation normal T cell expressed and secreted，RANTES)為炎癥趨化指標(biāo)，腦損傷時可募集炎癥細(xì)胞并活化，加重?fù)p傷[3]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)為神經(jīng)相關(guān)評估主要指標(biāo)，神經(jīng)細(xì)胞損傷過程中NSE釋放增加，血清NSE水平上升。氧化應(yīng)激紊亂是TBI發(fā)生后病情進(jìn)展的重要原因[4]。氧還蛋白1(thioredoxin-1，Trx1)是存在胞漿內(nèi)部的可溶性小分子蛋白，具有抗細(xì)胞氧化應(yīng)激、抗凋亡等作用[5]。本研究對TBI患者血清RANTES、NSE、Trx1水平測定，分析三者與病情、預(yù)后的關(guān)系，旨在為TBI的臨床救治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年2月至2020年2月我院收治的重型TBI患者162例(觀察組)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院經(jīng)影像學(xué)證實(shí)；②受傷至入院6 h內(nèi)，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)[6]評分3～8分；③年齡超過18歲；④患者及家屬均知情同意。排除病例：①顱內(nèi)動脈瘤破裂、卒中患者；②全身多處嚴(yán)重外傷；③器質(zhì)病變；④合并感染性、免疫性疾病。其中男95例，女67例，年齡21～61歲[(41.76±8.75)歲]，開放性腦損傷58例，閉合性腦損傷104例。選擇同期體檢健康者56例作為對照組，男34例，女22例，年齡25～59歲[(42.58±8.52)歲]。本研究滿足《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法162例TBI患者參照住院期間有無主要不良事件(如急性肺損傷、急性進(jìn)展性出血腦損傷等)分為不良事件組(n=60例)和無不良事件組(n=102例)。另外參照30 d內(nèi)存活與否分為存活組(n=119例)和死亡組(n=43例)。對TBI患者入院即刻、對照組體檢時靜脈血抽取約3 ml，離心處理，上清液提取。酶聯(lián)免疫吸附法測定RANTES、NSE、Trx1水平，賽默飛世爾公司提供相關(guān)試劑盒。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；Pearson分析法對血清RANTES等水平與GCS評分關(guān)系進(jìn)行分析；受試者工作特征(ROC)曲線評估血清RANTES、NSE、Trx1水平對TBI患者預(yù)后的預(yù)測效能。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組血清RANTES、NSE、Trx1水平比較觀察組血清RANTES、NSE水平高于對照組，Trx1水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 血清RANTES、NSE、Trx1水平與TBI病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析162例重型顱腦損傷患者GCS評分為(5.07±1.23)分，與血清RANTES呈負(fù)相關(guān)(r=-0.306，P<0.05)，與NSE呈負(fù)相關(guān)(r=-0.344，P<0.05)，與Trx1呈正相關(guān)(r=0.359，P<0.05)。

表1 兩組血清RANTES、NSE、Trx1水平比較

2.3 不良事件發(fā)生組與無不良事件發(fā)生組血清RANTES、NSE、Trx1水平比較不良事件組血清RANTES、NSE水平高于無不良事件組，而Trx1水平低于無不良事件組(P<0.05)。見表2。

表2 不良事件發(fā)生組與無不良事件發(fā)生組血清RANTES、NSE、Trx1水平比較

2.4 血清RANTES、NSE、Trx1水平對TBI患者預(yù)后的預(yù)測價值ROC結(jié)果顯示：血清RANTES、NSE、Trx1三者聯(lián)合預(yù)測的曲線下面積高于單一指標(biāo)(P<0.05)。見圖1、表3。

圖1 血清RANTES、NSE、Trx1水平對TBI患者預(yù)后的ROC曲線

表3 血清RANTES、NSE、Trx1水平對TBI患者預(yù)后的預(yù)測分析

3 討論

TBI是在外力作用下腦部解剖結(jié)構(gòu)及生理功能改變造成的病理性損傷。TBI發(fā)病是一個復(fù)雜的過程：機(jī)械外力可造成顱內(nèi)出血等原發(fā)性腦損傷，繼而引發(fā)免疫炎性損傷。繼發(fā)性免疫炎性損傷進(jìn)展迅速，持續(xù)時長不一，重者可能數(shù)月，引發(fā)細(xì)胞、分子功能異常級聯(lián)現(xiàn)象[7]。炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激紊亂在其中發(fā)揮重要作用。TBI發(fā)生后24 h內(nèi)中性粒細(xì)胞聚集到損傷部位清理組織及細(xì)胞碎片，促進(jìn)細(xì)胞浸潤對血腦屏障影響，加重患者腦組織損傷[8]。局部腦組織血液供應(yīng)不足引發(fā)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞產(chǎn)生ROS和NO，造成神經(jīng)元細(xì)胞外膜的脂質(zhì)水解，誘其凋亡[9]。腦缺血再灌注損傷出現(xiàn)也與氧化應(yīng)激造成線粒體電子轉(zhuǎn)移鏈發(fā)生障礙有關(guān)。

RANTES作為炎癥反應(yīng)的趨化因子，在淋巴細(xì)胞的激活、細(xì)胞分化的調(diào)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理中起到重要作用。腦損傷時，T細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞被激活，RANTES大量產(chǎn)生，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞聚集，引發(fā)級聯(lián)反應(yīng)和炎癥因子釋放，加重腦損傷[10，11]。楊欣剛等[12]研究指出，血清RANTES在TBI患者中高表達(dá)，且與病情、預(yù)后掛鉤，與白介素-6等炎癥因子正相關(guān)。本研究中，相比正常人，TBI患者血清RANTES水平顯著高，提示血清RANTES水平與疾病發(fā)生有關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，TBI患者GCS評分與RANTES水平有關(guān)，即病情越輕，血清RANTES水平越低，說明血清RANTES水平可作為TBI患者診療危險分級的潛在指標(biāo)。本研究對162例TBI患者主要不良事件和預(yù)后情況的研究發(fā)現(xiàn)，重癥TBI患者不良事件發(fā)生率高(37.04%)，30 d內(nèi)死亡率高(27.78%)；發(fā)生主要不良事件患者血清RANTES水平較未發(fā)生主要不良事件患者明顯增加，差異顯著，且其對TBI患者預(yù)后的曲線下面積為0.715，敏感度、特異度均超過65%，對患者短期生存情況具有一定的預(yù)測作用。

NSE具有理化性質(zhì)相對穩(wěn)定、血液含量波動較小等優(yōu)點(diǎn)，是衡量神經(jīng)元損傷情況的常用指標(biāo)。TBI患者由于局部組織血供不足，神經(jīng)元水腫變性或壞死，血腦屏障被破壞，NSE入血，血清NSE水平異常上升[13，14]。Lu 等[15]發(fā)現(xiàn)，TBI患者血清NSE水平與早期GCS密切相關(guān)，可評估疾病嚴(yán)重程度，與本研究結(jié)果相近。本研究中，高NSE水平可增加TBI患者主要不良事件的發(fā)生風(fēng)險，血清NSE水平對30 d生存情況預(yù)測的曲線下面積為0.783，說明TBI早期血清NSE檢測不僅可作為病情發(fā)展和不良事件發(fā)生的評估指標(biāo)，還能對短期預(yù)后有一定的預(yù)測效能。

曾志明等[16]研究發(fā)現(xiàn)，血清Trx1上，重度TBI組<輕、中度組，且Trx1水平與TBI患者白質(zhì)恢復(fù)情況呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，血清Trx1水平與GCS評分呈負(fù)相關(guān)。羅方接等[17]研究指出，血清Trx1水平關(guān)聯(lián)到TBI患者病情程度，本研究與之一致。三者聯(lián)合對TBI患者預(yù)后的曲線下面積為0.906，高于單一指標(biāo)預(yù)測(P<0.05)，提示血清RANTES、NSE、Trx1水平能較好的預(yù)測TBI患者短期預(yù)后。

綜上，TBI患者血清RANTES、NSE水平較健康人群異常高，Trx1水平明顯減少。血清RANTES、NSE、Trx1水平與TBI疾病程度有關(guān)。主要不良事件發(fā)生患者血清RANTES、NSE水平升高，Trx1水平降低。早期檢測三者有利于改善TBI患者短期預(yù)后。