胡艷昭，劉顏華，劉長(zhǎng)利，崔麗紅，王旭洋，于國(guó)勝

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000)

退行性膝關(guān)節(jié)炎是我國(guó)中老年人常見骨關(guān)節(jié)疾病，與關(guān)節(jié)軟骨退化損傷和增生有關(guān)，可引起膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹、僵硬等癥狀。關(guān)節(jié)腔注射治療具備提高局部藥物利用度、全身反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，可減輕患者疼痛、改善關(guān)節(jié)功能[1]，但有諸多學(xué)者認(rèn)為，西醫(yī)療法雖改善臨床癥狀顯著，但無法治本，故應(yīng)當(dāng)結(jié)合中醫(yī)治療以達(dá)到治本效果。在我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論中，無病名可與本病直接對(duì)應(yīng)，按癥狀可歸于“骨痹”范疇，隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體臟腑精氣漸衰，無力衛(wèi)外，外邪侵入，痹阻于膝，則可見膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，且經(jīng)絡(luò)痹阻，瘀滯氣血，加重疼痛，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)刺痛，此為不通，氣血不暢導(dǎo)致骨骼經(jīng)脈失養(yǎng)，此為不榮，二者交纏則病難痊愈，屬虛實(shí)夾雜[2]。故中醫(yī)治療退行性膝關(guān)節(jié)炎治法多以活血化瘀為主，除口服藥物外亦采用多種中醫(yī)特色外治法，包括中藥熏洗、針灸、推拿等[3]，可減少口服藥物引起的不良反應(yīng)。本研究觀察了中藥紅花化瘀湯熏洗聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射的臨床療效以及對(duì)患者中醫(yī)證候、細(xì)胞因子及關(guān)節(jié)功能的的影響，以期為中醫(yī)外治法治療退行性膝關(guān)節(jié)炎提供可靠的臨床支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年11月至2019年11月我院收治的退行性膝關(guān)節(jié)炎患者150例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>50歲；②符合退行性膝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③近半年內(nèi)未接受膝關(guān)節(jié)局部或全身治療；④患者了解本研究具體內(nèi)容，同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由骨腫瘤或外傷等其他原因引起關(guān)節(jié)疼痛；②合并其他器官嚴(yán)重疾病或腫瘤；③存在藥物過敏或玻璃酸鈉應(yīng)用禁忌癥；④患有精神疾病。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各75例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法對(duì)照組采用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療[5]：患者坐位并保持膝關(guān)節(jié)屈曲，小腿與地面垂直，對(duì)髕骨外側(cè)進(jìn)行常規(guī)消毒，從髕骨外緣膝眼處定位關(guān)節(jié)腔，無菌注射器平行于脛骨平臺(tái)向內(nèi)斜刺至有落空感，進(jìn)針時(shí)應(yīng)避免刺傷軟組織和關(guān)節(jié)軟骨，應(yīng)先抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液再進(jìn)行注射，注射藥品為玻璃酸鈉注射液2.5 ml(日本明治制藥，批準(zhǔn)文號(hào)：H20170243)，注射后拔出注射器后采用無菌敷料包扎，適當(dāng)活動(dòng)患者膝關(guān)節(jié)，日常生活中應(yīng)避免過度運(yùn)動(dòng)和創(chuàng)口感染，每周1次，共注射5次，治療期間關(guān)節(jié)疼痛明顯可口服用非甾體抗炎藥。觀察組：在關(guān)節(jié)腔注射3日后加用中藥熏洗，紅花化瘀湯組成：紅花15 g，透骨草10 g，桑枝10 g，防風(fēng)10 g，丹參10 g，伸筋草10 g，三棱9 g，莪術(shù)9 g，花椒6 g。紅花化瘀湯由本院藥房煎制，在1500～2000 ml熱水中加入藥湯1劑煮沸，轉(zhuǎn)入盆中，將患肢置于盆口上方約30 cm處，膝關(guān)節(jié)敷蓋毛巾熏蒸15 min，再將患肢膝關(guān)節(jié)浸于藥液中15 min，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)按摩和屈伸動(dòng)作，每日一次至下次關(guān)節(jié)腔注射之日停止，持續(xù)4周，最后一次關(guān)節(jié)腔注射后不再進(jìn)行中藥熏蒸。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效[6]：痊愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀消失；顯效：非運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)無疼痛、腫脹癥狀，運(yùn)動(dòng)時(shí)偶有疼痛但不影響日常工作、生活；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)有發(fā)作，日常生活略有不適，關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低；無效：癥狀改善不明顯或加重?？傆行?痊愈+顯效+有效。②中醫(yī)證候評(píng)分[6]：膝關(guān)節(jié)刺痛、屈伸不利為主證，分為無、輕、中、重四個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)0、2、4、6分；面色黧黑次證，分為無、輕、中、重四個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)0、1、2、3分，舌紫暗有瘀斑，脈沉澀按有、無分為0、2分。③膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：患者取坐位，坐于椅子邊緣，屈伸膝關(guān)節(jié)，測(cè)量患者屈伸時(shí)膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度，正常值為0～135°，觀察膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況。④膝關(guān)節(jié)功能[7]：包括3項(xiàng)評(píng)分，疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法，分?jǐn)?shù)為0～10分，分?jǐn)?shù)越低表明疼痛程度越低；關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)包括24個(gè)項(xiàng)目，從3方面評(píng)價(jià)患者骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越低表明骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度越低；Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)了8項(xiàng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，關(guān)節(jié)正常100分，分?jǐn)?shù)低于70分則表明膝關(guān)節(jié)功能受損。⑤血清細(xì)胞因子：比較兩組患者治療前、治療4周后血清細(xì)胞因子白介素-1β(IL-1β)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。⑥安全性評(píng)估：記錄并比較兩組患者在關(guān)節(jié)腔注射后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、感染等以及中藥熏洗后皮膚燙傷等局部不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較治療4周后觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較治療4周后，兩組患者膝關(guān)節(jié)刺痛、屈伸不利、面黧黑、舌暗有瘀、脈沉澀評(píng)分均降低(P<0.05)，且觀察組評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

表3 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較治療4周后兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前顯著改善(P<0.05)，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較治療4周后兩組患者疼痛評(píng)分、WOMAC指數(shù)均顯著降低，Lysholm評(píng)分顯著升高(P<0.05)，且觀察組各指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

2.5 兩組血清細(xì)胞因子水平比較治療4周后兩組患者血清細(xì)胞因子水平均顯著降低(P<0.05)，且觀察組水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 (°)

表5 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

表6 兩組患者血清細(xì)胞因子水平比較 (pg/ml)

2.6 安全性評(píng)價(jià)治療期間，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔注射后輕度腫脹對(duì)照組2例，觀察組1例，給予冰敷處理后緩解。觀察組出現(xiàn)1例熏洗后輕度燙傷，患者自行對(duì)局部皮膚降溫后約1 周恢復(fù)，期間停用中藥熏洗。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均為2.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

退行性膝關(guān)節(jié)炎的病機(jī)為正氣虛衰，衛(wèi)外不固，外邪易襲，無力御邪，邪氣痹阻于膝，氣血升降失司，日久則為瘀血，與邪氣相互博結(jié)，更加重疼痛，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)刺痛[8]，中醫(yī)外治法可一定程度的改善本病癥狀。本研究采用的紅花化瘀湯方具有活血化瘀止痛功效，方中紅花、丹參、透骨草能活血散瘀止痛，桑枝通利關(guān)節(jié)，防風(fēng)、伸筋草勝濕止痛，三棱、莪術(shù)破血行氣，化瘀止痛，花椒辛溫止痛，整方以活血化瘀止痛藥為主，輔以祛風(fēng)除濕和活血行氣藥物增強(qiáng)通痹之效，其中紅花、透骨草、伸筋草、防風(fēng)均為中醫(yī)外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的高頻用藥[9]。紅花中的紅花黃色素可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞自噬、抑制凋亡，降低炎性因子水平[10]，伸筋草總生物堿可調(diào)控關(guān)節(jié)細(xì)胞因子水平發(fā)揮抗炎作用，其中的黃酮類化合物也具有很強(qiáng)的抗氧化作用[11]。錢浩等[12]分析發(fā)現(xiàn)防風(fēng)的18個(gè)活性化合物作用于骨關(guān)節(jié)炎的52個(gè)疾病靶點(diǎn)，與多種信號(hào)通路相關(guān)。本研究采用的聯(lián)合療法療效優(yōu)于單純進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射，且顯著降低患者膝關(guān)節(jié)刺痛、屈伸不利、面色黧黑、舌紫暗有瘀斑等中醫(yī)證候評(píng)分，于國(guó)勝等[13]發(fā)現(xiàn)紅花化瘀湯熏洗可改善膝關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，李曉純等[14]采用與本研究類似的聯(lián)合療法可改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)主、次證以及舌脈評(píng)分，與本研究結(jié)果一致，表明本研究采用的聯(lián)合療法對(duì)退行性膝骨關(guān)節(jié)炎具有活血化瘀，祛風(fēng)止痛的治療作用，療效顯著，這與方中紅花、丹參等藥物活血化瘀止痛功效以及玻璃酸鈉具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥反應(yīng)[15]的作用相關(guān)。

膝關(guān)節(jié)功能一直是退行性膝關(guān)節(jié)炎的診斷和療效評(píng)價(jià)的重要參考內(nèi)容。本研究采用中藥紅花化瘀湯熏洗聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射可顯著降低退行性膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛評(píng)分和WOMAC指數(shù)，增加Lysholm評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，效果優(yōu)于單獨(dú)關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，王鑫等[16]發(fā)現(xiàn)治療后骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)炎指數(shù)顯著降低，周斌等[17]發(fā)現(xiàn)中藥熏洗聯(lián)合平衡訓(xùn)練可顯著改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，均表明中藥熏洗聯(lián)合西醫(yī)治療方法可大大增強(qiáng)臨床療效，與本研究結(jié)果類似。退行性膝關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀與其炎性細(xì)胞因子水平升高有關(guān)，IL-1β可誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞肥大、軟骨細(xì)胞去分化和軟骨細(xì)胞凋亡，同時(shí)激活核因子κB信號(hào)通路來抑制II型膠原蛋白表達(dá)，促進(jìn)IL-6和TNF-α的合成和分泌[18]，在骨關(guān)節(jié)炎大鼠模型中觀察到以上3種細(xì)胞因子的血清水平升高[19，20]。本研究采用的聯(lián)合療法可降低退行性膝關(guān)節(jié)炎患者血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平，吳楊玲等[21]發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療后血清IL-1β水平降低，許治國(guó)等[22]發(fā)現(xiàn)老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療后血清TNF-α和IL-6水平得到顯著改善，與本研究結(jié)果一致，表明本研究采用的聯(lián)合療法通過降低退行性膝關(guān)節(jié)炎患者血清細(xì)胞因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，這可能與紅花化瘀湯方中多種中藥具有抗炎、抗氧化作用以及玻璃酸鈉抑制炎癥反應(yīng)和降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)細(xì)胞因子濃度相關(guān)。

最后對(duì)本研究采用的治療方法進(jìn)行安全性評(píng)估，比較治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法和單獨(dú)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射不良反應(yīng)的發(fā)生率均處于較低水平，表明該療法具有一定的安全性，但在中藥熏蒸時(shí)應(yīng)控制藥液浸洗溫度，以免燙傷皮膚，關(guān)節(jié)腔注射應(yīng)預(yù)防傷口感染。

綜上，中藥紅花化瘀湯熏洗聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射治療可改善退行性膝關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低中醫(yī)證候評(píng)分，減輕炎癥反應(yīng)，治療效果優(yōu)于單純進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射，值得臨床推廣。本次研究未將患者預(yù)后納入研究范圍，后續(xù)將圍繞中藥紅花化瘀湯熏洗聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射的遠(yuǎn)期療效做進(jìn)一步研究。