童金平，楊曉萍，方 芳，江竟成，曾曉玲，鄧青山

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 宜賓 644000)

顱腦手術(shù)系重大外科手術(shù)，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、操作難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大，導(dǎo)致其成為外科系統(tǒng)手術(shù)中易感染手術(shù)，院感率較其他系統(tǒng)明顯增高。術(shù)后一旦發(fā)生顱內(nèi)感染，不但導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，甚至死亡[1～3]。因此，有效預(yù)防和控制手術(shù)部位感染是神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員思考探索的重點(diǎn)。本研究通過(guò)遵循循證醫(yī)學(xué)指南操作，改良術(shù)前備皮方法，結(jié)合抗菌手術(shù)膜的使用，優(yōu)化我院神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)前備皮方法，并觀察應(yīng)用效果，旨在提高神經(jīng)外科臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，為改良神經(jīng)外科擇期手術(shù)術(shù)前備皮提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年3月1日至2022年3月1日我院神經(jīng)外科收治的顱腦擇期手術(shù)患者298例，納入標(biāo)準(zhǔn):①顱腦開(kāi)顱擇期手術(shù)；②年齡16～75歲，無(wú)肝腎功能障礙、營(yíng)養(yǎng)障礙、心臟病等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病；③術(shù)前GCS評(píng)分15分，根據(jù)自愿原則，患者及家屬均知情同意后參與。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)及非I類(lèi)切口手術(shù)；②頭皮異常、存在肝腎功能障礙、營(yíng)養(yǎng)障礙、心臟病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；③精神疾病患者；④入院前已有或術(shù)前已發(fā)生顱內(nèi)感染者；⑤術(shù)后放棄治療或失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(審查編號(hào)：2020-078-01)。按照隨機(jī)數(shù)字表法為試驗(yàn)組152例與對(duì)照組146例，兩組性別、年齡、手術(shù)部位、GCS評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)備皮方法和普通手術(shù)膜。材料：普通洗發(fā)水(海飛絲，廣州寶潔有限公司，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)：Q/GZBJ2)；含1.8%～2.2%葡萄糖酸氯已定皮膚消毒液(3M愛(ài)護(hù)佳皮膚消毒液，美國(guó)3M公司，編號(hào)9232M)；普通手術(shù)膜(江西3L醫(yī)用制品集團(tuán)股份有限公司，型號(hào)：P-C型，規(guī)格：45 cm×30 cm)；抗菌手術(shù)膜(美國(guó)3M公司生產(chǎn)，批號(hào)：33AVV9D)。術(shù)前1 d患者自行普通洗發(fā)水(海飛絲)及皂液洗頭；術(shù)前2小時(shí)護(hù)士在病房使用電動(dòng)理發(fā)器剃除患者全部頭發(fā),再用清水清潔頭部后戴一次性手術(shù)帽，患者麻醉后，聚維酮碘消毒皮膚后鋪巾，粘貼普通手術(shù)膜保護(hù)切口。

試驗(yàn)組術(shù)前采用改良的備皮方法結(jié)合3M抗菌手術(shù)膜：①術(shù)前2 d,責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)(制作洗頭視頻等)并協(xié)助患者每日洗頭1次，備消毒后的梳子、毛巾，先用普通洗發(fā)水(海飛絲)清潔頭部一次，再用3M愛(ài)護(hù)佳皮膚消毒液5～8 ml揉搓頭部3 min后清水洗凈，吹干頭發(fā)；洗頭兩次后，術(shù)前1 d下午和主管醫(yī)生溝通并設(shè)計(jì)手術(shù)切口與發(fā)型；將女患者手術(shù)切口周?chē)?～3 cm的毛發(fā)單獨(dú)束起，其余頭發(fā)以扎辮子或消毒小皮筋固定；男病員設(shè)計(jì)手術(shù)切口；以暴露手術(shù)操作部位且不影響醫(yī)生手術(shù)操作給予設(shè)計(jì)，盡可能維持患者形象；②術(shù)前2小時(shí)內(nèi)護(hù)士在病房床旁用消毒后的電動(dòng)理發(fā)器(松下電動(dòng)理發(fā)器，編號(hào)er-ca35-w，刀頭可取下更換，行75%酒精擦拭消毒)剪除局部頭發(fā)。以手術(shù)切口為中心，剪除切口及周?chē)?～3 cm頭發(fā)，留長(zhǎng)0.5 mm，見(jiàn)圖1。男患者直接剪除局部頭發(fā)即可，術(shù)后情況見(jiàn)圖2，再以75%酒精清潔局部皮膚并戴一次性手術(shù)帽。③患者麻醉后，聚維酮碘消毒皮膚后鋪巾，粘貼3M抗菌手術(shù)貼膜保護(hù)切口。兩組患者備皮及手術(shù)操作均由同一批醫(yī)生護(hù)士完成。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)①顱內(nèi)感染，切口愈合標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)神經(jīng)外科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)對(duì)顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，5],患者術(shù)后3 d及出院時(shí)對(duì)切口愈合情況進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后住院期間發(fā)生的顱內(nèi)感染在醫(yī)院信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，出院發(fā)生的顱內(nèi)感染在患者術(shù)后第30天電話或微信隨訪收集。②手術(shù)膜起邊率：由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)記錄手術(shù)過(guò)程中手術(shù)薄膜起邊情況并記錄統(tǒng)計(jì)。③滿意度：參照“護(hù)理質(zhì)量管理在護(hù)士核心能力系統(tǒng)化培訓(xùn)中的應(yīng)用”[6]及陳茂君等研究[7]的滿意度調(diào)查方式；設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查表，調(diào)查傳統(tǒng)備皮方式和改良備皮方法干預(yù)后醫(yī)生、護(hù)士、患者對(duì)備皮效果的滿意度?；颊叱鲈簳r(shí)通過(guò)二維碼掃碼進(jìn)行，該問(wèn)卷包括1個(gè)維度，10個(gè)條目，每個(gè)條目分2個(gè)等級(jí)及,即滿意、不滿意。該問(wèn)卷具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.91。④術(shù)后平均住院日：本次手術(shù)術(shù)后住院天數(shù)于患者出院后在系統(tǒng)里進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，手術(shù)當(dāng)日至出院當(dāng)日天數(shù)總和/總例數(shù)。⑤住院費(fèi)用。

圖1 女患者備皮后 圖2 男患者術(shù)后

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后情況比較試驗(yàn)組術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率、手術(shù)膜起邊率均低于對(duì)照組，切口甲級(jí)愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率、手術(shù)膜起邊率、傷口愈合情況比較

2.2 兩組備皮方式的滿意度比較試驗(yàn)組備皮方式醫(yī)生、護(hù)士、患者的滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組醫(yī)生、護(hù)士、患者對(duì)備皮方式的滿意度比較 (n)

2.3 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較試驗(yàn)組術(shù)后住院天數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.081)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

3 討論

隨著ERAS治療模式在臨床的應(yīng)用，為加速患者康復(fù)，預(yù)防手術(shù)部位感染的發(fā)生是神經(jīng)外科的重要工作。手術(shù)部位感染是顱腦手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而手術(shù)部位感染的細(xì)菌50%來(lái)自患者本身[8～11]。因此，術(shù)前優(yōu)化備皮操作流程，改良其方法是非常必要的。本研究通過(guò)改良備皮方法結(jié)合抗菌手術(shù)薄膜的臨床應(yīng)用，對(duì)預(yù)防手術(shù)部位感染、促進(jìn)切口愈合、增加患者滿意度等起到了重要作用。

神經(jīng)外科傳統(tǒng)的備皮方式多由患者自行洗頭并未有效清潔術(shù)區(qū)，且剃光頭易損傷頭皮，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。我院接收的許多患者來(lái)自農(nóng)村及少數(shù)民族，衛(wèi)生習(xí)慣及文化程度存在較大的差異，也是感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。研究表明2%氯己定能顯著降低金黃色葡萄球菌、表皮S球菌和雜菌的定植量、清潔頭部對(duì)細(xì)菌去除效果、抑菌作用時(shí)間等優(yōu)于普通洗發(fā)水和皂液清潔頭部，采用兩次2%氯己定效果更佳[13,14]。因此我們改良備皮方式，選擇3M愛(ài)護(hù)佳皮膚消毒液清潔頭部并增加洗頭次數(shù)后局部去發(fā)。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組感染較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)；且試驗(yàn)組明顯縮短了術(shù)后住院日(P<0.05)。表明改良的備皮方法能有效減少手術(shù)部位感染的發(fā)生，改善臨床愈后，臨床執(zhí)行力、操作性強(qiáng)，簡(jiǎn)單實(shí)用。

我科既往一直采用普通手術(shù)貼膜，但發(fā)現(xiàn)其粘貼性不強(qiáng)，固定效果不佳，術(shù)中存在貼膜漂浮，容易卷邊，切皮后血液滲透在貼膜下，成為細(xì)菌滋生的培養(yǎng)基，不能有效保持手術(shù)部位無(wú)菌。有研究表明未使用抗菌手術(shù)薄膜是神經(jīng)外科SSI獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。本研究試驗(yàn)組采用的3M抗菌手術(shù)膜屬含碘抗菌手術(shù)膜，能對(duì)切口位置提供持久可靠的廣譜抗菌作用，具有良好的粘貼性、順應(yīng)性、透氣性。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組術(shù)后卷邊率明顯低于對(duì)照組，傷口甲級(jí)愈合率高于對(duì)照組，顱內(nèi)感染率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提高了手術(shù)治療效果。

神經(jīng)外科傳統(tǒng)備皮剃光頭對(duì)患者自身形象影響大，尤其是女性患者，可能造成較大的心理負(fù)擔(dān)。研究表明局部去發(fā)不增加顱內(nèi)感染率，但能減輕圍手術(shù)期對(duì)病員心理創(chuàng)傷應(yīng)激，提高病員滿意度[16]。對(duì)照組患者表示對(duì)剃除全部頭發(fā)的恐懼甚至勝過(guò)手術(shù)本身，其中1例年輕女性患者因無(wú)法接受剃光頭而放棄了手術(shù)治療，3例患者在情緒失控的情況下完成了剃發(fā)。本研究通過(guò)發(fā)型設(shè)計(jì)局部去發(fā)，僅需去除切口周?chē)?～3 cm的頭發(fā)，有效維護(hù)患者形象，緩解了患者對(duì)手術(shù)的焦慮并消除其抵觸情緒，增加了戰(zhàn)勝疾病和手術(shù)治療的信心。發(fā)型設(shè)計(jì)男患者需3～5分鐘，女患者需10～15分鐘，護(hù)士與患者近距離接觸，給予鼓勵(lì)和贊美，體現(xiàn)了人文關(guān)懷，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，符合加速外科康復(fù)的宗旨。本研究試驗(yàn)組醫(yī)護(hù)患三者滿意度均高于對(duì)照組(P<0.05)，且未增加住院費(fèi)，提高了患者住院體驗(yàn)且利于盡快回歸日常生活和工作。

綜上，術(shù)前采用含1.8%～2.2%葡萄糖酸氯已定皮膚消毒液清潔術(shù)區(qū)，結(jié)合發(fā)型設(shè)計(jì)局部去除毛發(fā)和應(yīng)用3M抗菌手術(shù)膜保護(hù)切口的方式，可有效降低手術(shù)部位感染、縮短住院時(shí)間，提高臨床治療護(hù)理質(zhì)量，提高病員住院體驗(yàn)且不增加患者住院費(fèi)用，值得推廣。