高靜韜，劉宇紅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院,北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所結(jié)核病防治臨床中心，北京 101149)

WHO從1997年起，每年發(fā)布全球結(jié)核病防控報(bào)告，主要目的是提供一份全面且最新的結(jié)核病評(píng)估報(bào)告，涉及全球、區(qū)域和國(guó)家層面的結(jié)核病疫情，以及結(jié)核病預(yù)防、診斷和治療方面的進(jìn)展。2021年10月14日，WHO發(fā)布了《2021年全球結(jié)核病報(bào)告》(以下簡(jiǎn)稱“2021年報(bào)”)[1]。繼2020年年度報(bào)告從章節(jié)設(shè)置到內(nèi)容涵蓋彰顯變革之勢(shì)，本次報(bào)告以全新架構(gòu)呈現(xiàn)并實(shí)現(xiàn)全方位的數(shù)字化轉(zhuǎn)型，并進(jìn)一步夯實(shí)工作目標(biāo)導(dǎo)向及有效推進(jìn)的可度量性。

1 2021年全球結(jié)核病報(bào)告全新改變

1.1目錄與章節(jié)設(shè)置的改變 以往歷年報(bào)告框架基本一致[2]，共八個(gè)章節(jié)，分別是概述、當(dāng)前全球結(jié)核病防控策略及其目標(biāo)要求、結(jié)核病的疾病負(fù)擔(dān)、結(jié)核病的診斷和治療(包括普通結(jié)核病、結(jié)核病合并艾滋病、耐藥結(jié)核病)、結(jié)核病預(yù)防、結(jié)核病經(jīng)費(fèi)投入狀況、基本醫(yī)療覆蓋和社會(huì)保護(hù)、結(jié)核病研究與發(fā)展。還有4個(gè)附件，分別是報(bào)告的數(shù)據(jù)來(lái)源、30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家的報(bào)告、WHO六大區(qū)域的報(bào)告、以及各國(guó)各地區(qū)及區(qū)域和全球關(guān)鍵指標(biāo)比較和匯總報(bào)告?！?021年報(bào)》體例發(fā)生全新改變，目錄和章節(jié)設(shè)置上僅保留了上述八大章節(jié)中的前兩個(gè)章節(jié)，取消了經(jīng)典的六大業(yè)務(wù)章節(jié)，提煉并代之以“主要發(fā)現(xiàn)和關(guān)鍵信息”。同時(shí)在2020年新增章節(jié)“新型冠狀病毒肺炎疫情(以下簡(jiǎn)稱“新冠疫情”)對(duì)結(jié)核病防控的影響和應(yīng)對(duì)舉措”基礎(chǔ)上升級(jí)為“WHO關(guān)于新型冠狀病毒肺炎疫情對(duì)結(jié)核病防控的應(yīng)對(duì)指南”。

1.2發(fā)布形式的改變 從1997年首個(gè)報(bào)告問(wèn)世至2020年，WHO全球結(jié)核病報(bào)告始終以獨(dú)立PDF文件發(fā)布，并在WHO官網(wǎng)提供開(kāi)放式全文下載鏈接，同時(shí)印制數(shù)千冊(cè)配送至訂購(gòu)用戶?！?020年全球結(jié)核病報(bào)告》[3]頗受關(guān)注，下載次數(shù)遠(yuǎn)超每年印制數(shù)量，這進(jìn)一步堅(jiān)定并加速了WHO變革年度報(bào)告發(fā)布形式的腳步?！?021年報(bào)》首次采用三種形式同時(shí)發(fā)布且各有側(cè)重。第一種形式延續(xù)既往獨(dú)立PDF文件呈現(xiàn)方式之傳統(tǒng)，但篇幅從既往平均265頁(yè)縮減至57頁(yè)，降幅達(dá)78%；內(nèi)容精煉化并定位于從全局性、整體性視角評(píng)述當(dāng)前全球結(jié)核病防控策略及其目標(biāo)實(shí)現(xiàn)進(jìn)度和主要發(fā)現(xiàn)及關(guān)鍵信息；第二種以網(wǎng)頁(yè)形式直接呈現(xiàn)專題頁(yè)面，內(nèi)容定位于既往指南中六大業(yè)務(wù)章節(jié)和新增的“新型冠狀病毒肺炎與結(jié)核”章節(jié)共7大主題、14個(gè)模塊，且各部分體例標(biāo)準(zhǔn)化，由1 000～1 500字文字部分和約10副圖表及參考文獻(xiàn)構(gòu)成；與以往不同的是，網(wǎng)頁(yè)版增加了結(jié)核病相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)模塊，將各國(guó)上報(bào)至WHO的關(guān)于結(jié)核病負(fù)擔(dān)的數(shù)據(jù)和WHO對(duì)各國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的估算數(shù)據(jù)依照數(shù)據(jù)共享協(xié)議予以開(kāi)放，允許全球相關(guān)組織、團(tuán)體及個(gè)人在遵守WHO關(guān)于數(shù)據(jù)使用的條款協(xié)議下下載和使用。這些數(shù)據(jù)以CSV文件格式呈現(xiàn)，便于直接導(dǎo)入統(tǒng)計(jì)軟件或數(shù)據(jù)庫(kù)中。更富有時(shí)效性的是，《2021年報(bào)》網(wǎng)頁(yè)版增加對(duì)當(dāng)前關(guān)注度高的主題進(jìn)行深入剖析和討論，分別是在新冠疫情下各國(guó)抗疫防癆并舉的成功案例、印度結(jié)核病與新冠疫情現(xiàn)狀——挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)、向基于個(gè)案、數(shù)字化結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)模式的轉(zhuǎn)型進(jìn)展、WHO年度指南更新情況、WHO多部門問(wèn)責(zé)機(jī)制在全球、區(qū)域及國(guó)家層面的使用情況。第三種形式為“結(jié)核病報(bào)告”APP。WHO于2019年啟動(dòng)該獨(dú)立APP開(kāi)發(fā)，以創(chuàng)新、簡(jiǎn)約、便捷、互動(dòng)理念將數(shù)字化運(yùn)用于權(quán)威性、全球性文件的發(fā)布與使用。其一方面凝練了當(dāng)前全球結(jié)核病關(guān)鍵信息、并對(duì)所設(shè)置目標(biāo)及其實(shí)現(xiàn)進(jìn)度直觀展示。另一方面從包括結(jié)核病負(fù)擔(dān)、登記報(bào)告、基本醫(yī)療覆蓋和社會(huì)保護(hù)、結(jié)核病合并艾滋病患者照護(hù)、耐藥結(jié)核病、治療成功率、預(yù)防性治療、經(jīng)費(fèi)投入、高危人群結(jié)核病發(fā)病情況、可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)在內(nèi)的10個(gè)維度63個(gè)具體業(yè)務(wù)指標(biāo)，提供全球、區(qū)域、國(guó)家不同層面、不同年份單獨(dú)查詢及兩兩間對(duì)比結(jié)果快速生成。

1.3功能的改變 WHO全球結(jié)核病報(bào)告一直是評(píng)估并呈現(xiàn)全球結(jié)核病防控策略、目標(biāo)及其實(shí)施進(jìn)展與效果全面性、權(quán)威性、前沿性的指南性文件，從疾病負(fù)擔(dān)、多部門合作及社會(huì)動(dòng)員與參與、全民健康覆蓋與經(jīng)費(fèi)投入、研發(fā)與創(chuàng)新等多層面以多維度、詳實(shí)數(shù)據(jù)分析并展示了循證導(dǎo)向的決策制定理念。在此基礎(chǔ)上，WHO打破既往功能模式，將各國(guó)提交并形成年度報(bào)告的相關(guān)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)共享，以便于讀者自主、深入分析和解讀全球、各區(qū)域、各國(guó)結(jié)核病預(yù)防、診斷和治療等方面指標(biāo)差異。其次，WHO通過(guò)數(shù)字化工具，無(wú)論網(wǎng)頁(yè)端還是APP端均設(shè)置了“快速查詢”、“編輯”和“對(duì)比”功能，可快捷實(shí)現(xiàn)國(guó)家層面、區(qū)域?qū)用嫦嚓P(guān)數(shù)據(jù)及關(guān)鍵指標(biāo)定制化查閱和比較；并提供數(shù)據(jù)下載、數(shù)據(jù)圖表一鍵生成、自助式圖表制作以便使用者對(duì)報(bào)告及其依托數(shù)據(jù)深入學(xué)習(xí)、分析以供決策支持。此外，WHO陸續(xù)將業(yè)務(wù)章節(jié)中各模塊內(nèi)容以精煉的PPT形式推出，以供讀者培訓(xùn)、教學(xué)及傳播、推廣使用。

2 新型疫情對(duì)全球結(jié)核病防控造成巨大影響

自2019年底至今，新冠疫情在全球肆虐，其大流行之廣之久使得全球結(jié)核病防治工作遭遇前所未有的挫折，逆轉(zhuǎn)了近年來(lái)結(jié)核病基本診療服務(wù)提升、結(jié)核病負(fù)擔(dān)降低等方面取得的進(jìn)展。首先，與2019年相比，2020年登記報(bào)告的新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)從710萬(wàn)下降至580萬(wàn)，降幅高達(dá)18%，為近5年來(lái)首次下降，登記報(bào)告數(shù)回落至2012年水平。16個(gè)國(guó)家登記報(bào)告數(shù)降幅占全球總降幅的93%，尤以印度、印度尼西亞和菲律賓最為嚴(yán)重。第二，新冠疫情導(dǎo)致患者診療可及性受阻致結(jié)核病死亡例數(shù)上升，2020年約150萬(wàn)人死于結(jié)核病，其中人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV) 陽(yáng)性患者因結(jié)核病死亡例數(shù)為21.4萬(wàn)，HIV陰性患者因結(jié)核病死亡例數(shù)為130萬(wàn)，死亡例數(shù)升至2017年水平。預(yù)測(cè)模型顯示，2021年和2022年結(jié)核病的發(fā)病率和死亡人數(shù)可能將大幅增加。第三，在疫情所致封鎖期間，患者難以尋求醫(yī)療照護(hù)，與2019年相比，2020年接受耐藥結(jié)核病治療的人數(shù)從17.7萬(wàn)降至15萬(wàn)，降幅達(dá)15%，僅占需治療耐藥患者數(shù)的1/3。第四，結(jié)核病預(yù)防性治療服務(wù)的提供亦難以保障。與2019年相比，2020年接受預(yù)防性治療的例數(shù)從360萬(wàn)降至280萬(wàn)，降幅達(dá)21%。第五，很多國(guó)家抗擊結(jié)核病的人力、財(cái)力等資源被調(diào)配至對(duì)新冠疫情的應(yīng)對(duì)，因而導(dǎo)致全球理應(yīng)投入在結(jié)核病診治和防控領(lǐng)域的經(jīng)費(fèi)大幅縮減，不足所需經(jīng)費(fèi)的一半。面對(duì)新冠疫情帶來(lái)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，WHO全球結(jié)核病規(guī)劃司司長(zhǎng)Tereza Kasaeva博士指出2023年將舉行第二次聯(lián)合國(guó)大會(huì)結(jié)核病問(wèn)題高級(jí)別會(huì)議，而各國(guó)元首在首次聯(lián)合國(guó)大會(huì)結(jié)核病防治問(wèn)題高級(jí)別會(huì)議承諾的2018—2022五年目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況不容樂(lè)觀，呼吁各國(guó)統(tǒng)籌資源全力投入至結(jié)核病防控工作，堅(jiān)持生命至上，加速終止結(jié)核的步伐。

3 全球結(jié)核病疫情負(fù)擔(dān)

3.12020年估算結(jié)核病發(fā)病情況 2020年，全球范圍內(nèi)估算有990萬(wàn)結(jié)核病新發(fā)病例，其中成年男性555萬(wàn)例，約占56%；成年女性326萬(wàn)例，約占33%；0～14歲兒童109萬(wàn)例，約占11%。新發(fā)結(jié)核病患者中合并HIV感染者占8.0%，仍舊集中于非洲區(qū)域，其中南非結(jié)核病患者中HIV感染者比例已逾50%。從地理分布而言，大多數(shù)估算新發(fā)病例來(lái)自東南亞區(qū)域(43%)、非洲區(qū)域(25%)和西太平洋區(qū)域(18%)。發(fā)病例數(shù)居前8位的國(guó)家分別是印度(260萬(wàn)，26%)、中國(guó)(84.2萬(wàn)，8.5%)、印度尼西亞(82.4萬(wàn)，8.4%)、菲律賓(59.1萬(wàn)，6.0%)、巴基斯坦(57.3萬(wàn)，5.8%)、尼日利亞(45.2萬(wàn)，4.6%)、孟加拉國(guó)(36.0萬(wàn)，3.6%)和南非(32.8萬(wàn)，3.3%)，這些國(guó)家合計(jì)的發(fā)病總數(shù)占2020年全球估算發(fā)病總數(shù)的2/3，其中位列前三位的國(guó)家，結(jié)核病發(fā)病數(shù)占全球估算發(fā)病總數(shù)的43.0%。全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家發(fā)病數(shù)占全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)的86%。

全球結(jié)核病發(fā)病率為127/10萬(wàn)，然而各國(guó)結(jié)核病發(fā)病率卻相差很大，《2021年報(bào)》的197個(gè)國(guó)家/地區(qū)中57個(gè)國(guó)家結(jié)核病發(fā)病率低于10/10萬(wàn)，多集中于WHO美洲區(qū)域、歐洲區(qū)域及東地中海區(qū)域和西太平洋區(qū)域個(gè)別國(guó)家，這些國(guó)家距消除結(jié)核病的目標(biāo)指日可待。多數(shù)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家結(jié)核病發(fā)病率在150～400/10萬(wàn)，還有少數(shù)國(guó)家如中非、朝鮮、萊索托、菲律賓和南非均高于500/10萬(wàn)。2015—2020年全球結(jié)核病發(fā)病率累計(jì)下降僅11%，僅為2020年發(fā)病率較2015年下降20%的終止結(jié)核病里程碑目標(biāo)的一半。從全球各區(qū)域來(lái)看，WHO歐洲區(qū)域已達(dá)到上述目標(biāo)，2015—2020年，該區(qū)域發(fā)病率累計(jì)下降了25%，其中俄羅斯最為突出，2010—2020年每年遞降6%，也因此WHO將俄羅斯移出高負(fù)擔(dān)國(guó)家之列；其次是非洲區(qū)域，2015—2020年發(fā)病率累計(jì)下降了19%，歸功于非洲南部數(shù)個(gè)國(guó)家對(duì)結(jié)核病控制的效力。東地中海區(qū)域、東南亞區(qū)域和西太平洋區(qū)域在2015—2020下降速率很不理想，累計(jì)下降分別為4.9%、11%和6.7%。然而，最令人擔(dān)憂的還是美洲區(qū)域，既往結(jié)核病發(fā)病率連續(xù)數(shù)年保持下降趨勢(shì)，卻在2016—2020年因巴西疫情的上升而出現(xiàn)升高。從國(guó)家層面來(lái)看，全球 30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，包括埃塞俄比亞、肯尼亞、緬甸、納米比亞、南非和坦桑尼亞共和國(guó)在內(nèi)的6個(gè)國(guó)家已先行達(dá)標(biāo)，3個(gè)剛摘掉高負(fù)擔(dān)帽子的國(guó)家柬埔寨、俄羅斯和津巴布韋也已達(dá)標(biāo)，當(dāng)前它們被列入全球結(jié)核病觀察國(guó)，而WHO其他區(qū)域和多數(shù)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家據(jù)此目標(biāo)還有較大距離。

3.22020年估算結(jié)核病死亡情況 2020年全球約151.4萬(wàn)人死于結(jié)核病，其中HIV陽(yáng)性患者因結(jié)核病死亡例數(shù)為21.4萬(wàn)，HIV陰性患者因結(jié)核病死亡例數(shù)為130萬(wàn)，兩者均較2019年升高。2019年，結(jié)核病依舊是高于包括艾滋病在內(nèi)的單一傳染病中的頭號(hào)殺手，并列為全球第十三大死因。而2020年，新型冠狀病毒肺炎躍升為傳染病的頭號(hào)殺手[4]，同時(shí)逆轉(zhuǎn)了結(jié)核病死亡例數(shù)15年來(lái)下降態(tài)勢(shì)，首次呈現(xiàn)上揚(yáng)，較2005年增加5. 6%，主要?dú)w因于新冠疫情造成肺結(jié)核診療服務(wù)的中斷。這場(chǎng)疫情將近年來(lái)全球在降低結(jié)核病死亡例數(shù)這一指標(biāo)上所取得的進(jìn)步拉回2017年水平。全球六大區(qū)域中除非洲和西太平洋區(qū)域死例數(shù)年度變化趨勢(shì)持平外，其余四個(gè)區(qū)域均在2020年首次出現(xiàn)上升。全球84%HIV陰性的結(jié)核病死亡病例主要發(fā)生在非洲區(qū)域和東南亞區(qū)域，其中印度HIV陰性的結(jié)核病死亡例數(shù)最多，占全球HIV陰性患者中因結(jié)核病死亡總數(shù)38%。2020年，全球HIV陰性人群結(jié)核病死率為17/10萬(wàn)，較去年略高。從結(jié)核病總體死亡趨勢(shì)來(lái)看，2015—2020年，全球結(jié)核病死亡數(shù)僅下降了9.2%，僅為終止結(jié)核病策略提出的2020年較2015年死亡例數(shù)下降35%的里程碑目標(biāo)的1/4。而2000—2019年和2015—2019年，全球結(jié)核病死率分別下降了41%和14%，這一速度已經(jīng)距離實(shí)現(xiàn)里程碑目標(biāo)有較大差距，雪上加霜的是2020年單年度死亡數(shù)的增加極大拉低了既往來(lái)之不易的進(jìn)步。從全球各區(qū)域來(lái)看，WHO歐洲區(qū)域死亡數(shù)遞降最快，2015—2020年，該區(qū)域死亡例數(shù)累計(jì)下降了26%，最為接近實(shí)現(xiàn)2020年里程碑目標(biāo)，這歸功于俄羅斯結(jié)核病死亡例數(shù)自2010年來(lái)每年遞降幅度高達(dá)10%。其次是非洲區(qū)域，2015—2020年累計(jì)下降了18%。相比之下，美洲區(qū)域、東地中海區(qū)域、東南亞區(qū)域和西太平洋區(qū)域在2015—2020年死亡例數(shù)累計(jì)下降幅度令人擔(dān)憂，其中美洲區(qū)域不降反升10%，其他區(qū)域下降幅度分別為6.2%、0.19%和13%，降幅較2015—2019年下降4%～10%，這四大區(qū)域均未實(shí)現(xiàn)上述里程碑目標(biāo)。從國(guó)家層面來(lái)看，30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中6個(gè)國(guó)家，包括肯尼亞、莫桑比克、緬甸、塞拉利昂、坦桑尼亞和越南已達(dá)到里程碑目標(biāo)，3個(gè)摘掉高負(fù)擔(dān)國(guó)家帽子的觀察國(guó)中僅俄羅斯實(shí)現(xiàn)2020年病死率較2015年下降35%的終止結(jié)核病里程碑目標(biāo)，該指標(biāo)累計(jì)下降幅度達(dá)42%。

4 全球結(jié)核病的登記報(bào)告和治療情況

4.1全球結(jié)核病登記報(bào)告情況 2020年全球新報(bào)告病例580萬(wàn)，較2019年降幅達(dá)18%。既往該指標(biāo)呈現(xiàn)良好上升態(tài)勢(shì)，從2009—2012年維持在每年570～580萬(wàn)例水平上大幅提高，2017年達(dá)644萬(wàn)例，2019年達(dá)710萬(wàn)例，然而新型冠狀病毒肺炎疫情的爆發(fā)和持續(xù)影響致使患者登記報(bào)告倒退回至2012年水平。自2013年以來(lái)全球登記報(bào)告例數(shù)的增加主要由于發(fā)病例數(shù)居全球前位的印度和印度尼西亞結(jié)核病患者登記報(bào)告能力提升所致。這兩個(gè)國(guó)家在2013—2019年新報(bào)告病例合計(jì)增加了120萬(wàn)，然而2020年單年度卻減少了70萬(wàn)，因此東南亞區(qū)域新發(fā)患者登記報(bào)告情況很不理想，同樣不理想的還有西太平洋區(qū)域，歸因于菲律賓該指標(biāo)下降了37%。東南亞和西太平洋兩大區(qū)域患者登記報(bào)告合計(jì)下降數(shù)占全球下降總數(shù)的84%。除非洲區(qū)域該數(shù)值下降較小(2.5%)外，其余三個(gè)區(qū)域2019—2020年登記報(bào)告情況亦顯著下降。聯(lián)合國(guó)大會(huì)結(jié)核病防治問(wèn)題高級(jí)別會(huì)議政治宣言亦提出2018—2022年診斷并治療4 000萬(wàn)例結(jié)核病患者的目標(biāo)，2018—2020年全球共診療患者1 980萬(wàn)例，僅完成既定5年目標(biāo)的50%。

前述2020年全球估算新發(fā)結(jié)核病患者990萬(wàn)例，而新報(bào)告肺結(jié)核患者僅為580萬(wàn)例，還有約410萬(wàn)例未被登記或未被診斷，這一缺口較2019年的286萬(wàn)例明顯增大，占同年全球估算新發(fā)病例的41%。上述缺口的74%歸咎于10個(gè)國(guó)家，其中印度(24%)、印度尼西亞(11%)、菲律賓(8.3%)估算結(jié)核病發(fā)病例數(shù)與實(shí)際登記報(bào)告例數(shù)之間的差距最為嚴(yán)峻，占據(jù)全球總?cè)笨?0%以上，而造成上述差距的原因依舊主要為漏報(bào)和漏診。

全球580萬(wàn)例新報(bào)告病例中(包括新發(fā)病例和復(fù)發(fā)病例)，82%為肺結(jié)核患者，約476萬(wàn)例，其余18%為肺外結(jié)核患者。在476萬(wàn)肺結(jié)核患者中細(xì)菌學(xué)確診病例占59%,約為281萬(wàn)，較2019年的339萬(wàn)降低17%。其他病例為臨床確診病例，主要基于癥狀、影像學(xué)或提示性組織病理學(xué)特征。全球?qū)用?，?xì)菌學(xué)確診的281萬(wàn)例肺結(jié)核病例中71%開(kāi)展了利福平耐藥檢測(cè)，該比例在2017—2019年分別為41%、51%和61%，呈現(xiàn)穩(wěn)步上升。WHO六大區(qū)域中歐洲區(qū)域開(kāi)展利福平耐藥檢測(cè)覆蓋率高達(dá)93%，而非洲區(qū)域和美洲區(qū)域該比例亟需提升，目前僅50%左右。在30個(gè)耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，18個(gè)國(guó)家利福平耐藥檢測(cè)覆蓋率已超過(guò)80%。相比之下，無(wú)論全球?qū)用?、區(qū)域?qū)用孢€是國(guó)家層面，氟喹諾酮類耐藥檢測(cè)覆蓋率不甚理想約50%，其中美洲區(qū)域、東南亞區(qū)域和西太平洋區(qū)域剛超過(guò)25%。WHO之所以強(qiáng)調(diào)利福平與氟喹諾酮類耐藥檢測(cè)覆蓋率，并呼吁應(yīng)檢盡檢，旨在提高耐藥患者的發(fā)現(xiàn)能力和診斷能力。需要說(shuō)明是，在《2021年報(bào)》中耐多藥結(jié)核病/利福平耐藥結(jié)核病(multidrug-resistant/rifampicin-resistant tuberculosis，MDR/RR-TB)定義仍保持不變，前者為同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核分枝桿菌菌株引起的結(jié)核病，而后者僅為對(duì)利福平耐藥的結(jié)核分枝桿菌菌株引起的結(jié)核病。而前廣泛耐藥結(jié)核病(pre-extensively drug-resistant tuberculosis，pre-XDR-TB)和廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)采用WHO的最新定義[5]，即pre-XDR-TB指符合MDR/RR-TB定義，同時(shí)對(duì)任意氟喹諾酮類藥物耐藥的結(jié)核分枝桿菌菌株引起的結(jié)核?。籜DR-TB指符合MDR/RR-TB定義，同時(shí)對(duì)任意氟喹諾酮類藥物以及至少一種其他的A組(當(dāng)前A組藥物中除氟喹諾酮類藥物外，僅有貝達(dá)喹啉和利奈唑胺)藥物耐藥的結(jié)核分枝桿菌菌株引起的結(jié)核病。全球登記報(bào)告MDR-TB/RR-TB患者132 222例、 pre-XDR-TB及XDR-TB患者25 681例，合計(jì)157 903例，該值較2019年的201 991例下降了22%。其降幅與前述登記報(bào)告患者數(shù)(下降18%)及細(xì)菌學(xué)確診患者數(shù)(下降17%)的降幅基本一致。

4.2全球結(jié)核病治療覆蓋情況 結(jié)核病的治療覆蓋率指在規(guī)定年份發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療的新發(fā)及復(fù)發(fā)患者例數(shù)占同年估算的結(jié)核病發(fā)病例數(shù)的比例。如前所述，全球新發(fā)例數(shù)顯著降低，而估算例數(shù)無(wú)明顯變化，造成該指標(biāo)顯著下降。全球?qū)用妫?020年結(jié)核病的治療覆蓋率僅為59%，而2019年該指標(biāo)從2000年的35%、2010年的53%、2017年的64%和2018年的69%增長(zhǎng)到72%。各區(qū)域?qū)用?，較之2019年美洲、歐洲和西太平洋區(qū)域均超過(guò)了75%的良好態(tài)勢(shì)，2020年該指標(biāo)降幅顯著，歐洲雖最高，也僅為69%，東地中海區(qū)域最低為52%。在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，巴西、中國(guó)和泰國(guó)的治療覆蓋水平較高，而治療覆蓋率不足50%的國(guó)家在以往僅有中非共和國(guó)和尼日利亞外，新增了加蓬、印度尼西亞、萊索托、利比里亞、蒙古、尼日利亞和菲律賓，情況令人堪憂。2020年全球約有150 359例MDR-TB/RR-TB患者納入治療，較2019年的177 099例降低15%。2018—2020年納入治療患者合計(jì)482 683例，僅為聯(lián)合國(guó)大會(huì)結(jié)核病問(wèn)題高級(jí)別會(huì)議承諾的2018—2022年發(fā)現(xiàn)并治療150萬(wàn)耐藥患者這一5年目標(biāo)的32%。上述納入治療的150 359例患者占2020年估算MDR-TB/RR-TB患者的1/3(即治療覆蓋率為33%)。納入治療的MDR-TB/RR-TB患者例數(shù)與其估算發(fā)病例數(shù)之間缺口的70%歸咎于10個(gè)國(guó)家，包括中國(guó)、剛果、印度、印度尼西亞、尼日利亞、巴基斯坦、菲律賓、俄羅斯、南非和越南。要提高全球結(jié)核病治療覆蓋率，需提高上述國(guó)家耐藥結(jié)核病的診斷能力和治療可及性。

4.3全球結(jié)核病治療轉(zhuǎn)歸 該部分重點(diǎn)講述2019年開(kāi)始采用一線抗結(jié)核藥物治療方案的患者治療轉(zhuǎn)歸，以及在2018年開(kāi)始采用二線抗結(jié)核藥物治療方案的MDR-TB/RR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸。2019年(因?yàn)橹委熽?duì)列是2019年的隊(duì)列)全球登記報(bào)告的新發(fā)和復(fù)發(fā)580萬(wàn)肺結(jié)核患者的治療成功率為86%。治療成功率最高的地區(qū)是東地中海區(qū)域，達(dá)到了91%，該區(qū)域已連續(xù)數(shù)年保持如此佳績(jī)；美洲區(qū)域(由于丟失率高及數(shù)據(jù)缺失所致)最低，為74%。2018年(因?yàn)橹委熽?duì)列是2018年的隊(duì)列)MDR-TB/RR-TB治療成功比例為59%，治療成功率最高的地區(qū)為美洲區(qū)域，達(dá)到了69%；而歐洲區(qū)域最低為56%。中國(guó)MDR-TB/RR-TB治療成功率近3年有較大提高，從41%提高至54%，隨著抗結(jié)核新藥貝達(dá)喹啉、德拉馬尼在中國(guó)的引入、使用和推廣，圍繞含新藥、全口服、短療程方案的不同研究隊(duì)列獲得的初步結(jié)果已顯示出良好的治療轉(zhuǎn)歸[6]。

5 WHO 2021年度全球結(jié)核病指南更新情況

WHO對(duì)全球?qū)Y(jié)核病研究和創(chuàng)新工作高度重視，每年均出臺(tái)或更新系列結(jié)核病診療政策建議、技術(shù)指南及操作手冊(cè)，將最新循證證據(jù)轉(zhuǎn)化為可指導(dǎo)各國(guó)實(shí)踐的規(guī)范。繼2020年《整合版指南模塊一：結(jié)核病預(yù)防性治療》[7]、《整合版指南模塊三：結(jié)核病快速診斷》[8]、《整合版指南模塊四：耐藥結(jié)核病治療》[9]后，WHO于2021年3月發(fā)布《整合版指南模塊二：結(jié)核病系統(tǒng)性篩查》[10]及配套的操作手冊(cè)[11]；2021年6月發(fā)布《整合版指南模塊三：結(jié)核病快速診斷2021更新版》[12]及其配套操作手冊(cè)[13]；2021年6月發(fā)布《藥物敏感性結(jié)核病治療快速通報(bào)》[14],《整合版指南模塊四：藥物敏感性結(jié)核病治療》及其配套操作手冊(cè)將于近期發(fā)布；2021年8月發(fā)布《兒童與青少年結(jié)核病治療管理快速通報(bào)》[15]，2022年3月發(fā)布《整合版指南模塊五：共患病、高風(fēng)險(xiǎn)人群和以患者為中心的照護(hù)》[16]及其配套操作手冊(cè)[17]。

WHO充分意識(shí)到隨著指南迭代更新的加速，無(wú)論從指南覆蓋的細(xì)分領(lǐng)域還是所累積的內(nèi)容和要求，如何快速、便捷、精準(zhǔn)、有效的進(jìn)行知識(shí)傳遞與轉(zhuǎn)化才是指南落地的重要環(huán)節(jié)。為此，WHO于2021年6月開(kāi)發(fā)完成并上線了“結(jié)核病知識(shí)分享平臺(tái)”，將WHO發(fā)布的所有指南、操作手冊(cè)和培訓(xùn)材料均有機(jī)整合，并提供互動(dòng)式培訓(xùn)課程與WHO推薦指南及其建議的快速查詢。同時(shí)，WHO圍繞整合版指南的五大模塊開(kāi)發(fā)了名為“終止結(jié)核病指南”網(wǎng)站。該網(wǎng)站構(gòu)建了并不斷更新WHO結(jié)核病相關(guān)建議數(shù)據(jù)庫(kù)，并提供個(gè)性化、高效搜索和數(shù)據(jù)定位功能，可快捷獲得建議及其推薦強(qiáng)度、證據(jù)等級(jí)信息和該建議所依托的數(shù)據(jù)表和參考文獻(xiàn)，以對(duì)不同使用者提供基于循證的決策支持。上述平臺(tái)的使用與推廣對(duì)推進(jìn)WHO指南及推薦建議的宣貫與實(shí)踐應(yīng)用，推進(jìn)全球結(jié)核病篩查、診斷、治療和預(yù)防工作的同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化水平將發(fā)揮重要作用。踐行指南，服務(wù)患者，精準(zhǔn)施策，持續(xù)攻堅(jiān)，全力以赴邁向 “終止結(jié)核病流行”的目標(biāo)。