經(jīng)肛引流管在預(yù)防腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏中的應(yīng)用：一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)

評論者：李紹堂（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸外科，浙江溫州，325000；E-mail：lishaotang163@163.com）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2022.01.018

［文獻(xiàn)來源］ZHAO S,ZHANG L Y,GAO F,et al.Transanal drainage tube use for preventing anastomotic leakage after laparoscopic low anterior resection in patients with rectal cancer a randomized clinical trial[J].JAMA Surg,2021,156(12):1151-1158.

目的：評價經(jīng)肛引流管（TDTs）在預(yù)防腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏（AL）中的作用。

方法：多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)平行組（TDTvs.非TDT）于2016年2月26日至2020年9月30日進(jìn)行。參與者包括來自中國7家不同醫(yī)院的使用雙吻合器技術(shù)行腹腔鏡低位前切除術(shù)治療的中低位直腸癌患者。最初576例患者入組本研究，隨后排除了16例患者，最終560例患者被隨機(jī)分為TDT組和非TDT組。當(dāng)手術(shù)結(jié)束時，經(jīng)肛門插入硅膠管，在腹腔鏡下將管尖置于吻合口上方約5 cm處。用縫線固定管體于吻合口周圍皮膚，并外接引流袋。計劃于術(shù)后3～7天拔除TDTs。主要終點(diǎn)是30天內(nèi)的術(shù)后AL率。

結(jié)果：560例患者被隨機(jī)分為TDT組【n=280；中位年齡61.5歲（IQR，54.0～68.8歲）；177例（63.2%）男性】和非TDT組【n=280；中位年齡62.0歲（IQR，52.0～69.0歲）；169例（60.4%）男性】。意向性分析顯示，TDT組和非TDT組的AL率【18（6.4%）vs.19（6.8%）；相對風(fēng)險，0.947；95%CI，0.508～1.766；P=0.87】或AL分級【B級14（5.0%）和C級4（.%）vs.B級11（3.9%）和C級8（2.9%）；P=0.43】比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在基于是否攜帶造口的分層分析中，無論是否攜帶造口，兩組的AL率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義【無造口，12（5.8%）vs.15（7.9%），P=0.41；有造口，6（8.3%）vs.4（4.5%），P=0.50】。肛門疼痛是TDT組患者最常見的主訴（130/280，46.4%）。20例患者（7.1%）非計劃內(nèi)取出TDTs，未發(fā)現(xiàn)有出血或醫(yī)源性結(jié)腸穿孔。

結(jié)論：對于未接受術(shù)前放療的中低位直腸癌患者，TDTs可能不會為預(yù)防腹腔鏡低位前切除術(shù)后AL帶來任何益處。

【評論】吻合口漏（AL）是低位前切除術(shù)（LAR）后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1%～30%[1-2]。吻合口漏的高危因素較多，包括患者相關(guān)的因素（如高齡、男性、肥胖、低蛋白血癥、高ASA評分、低位腫瘤及晚期腫瘤）和診療相關(guān)的因素（如術(shù)前放療、急診手術(shù)、手術(shù)時間過長、術(shù)中出現(xiàn)不良事件、術(shù)中高位結(jié)扎腸系膜下動脈、離斷腫瘤遠(yuǎn)端腸管時使用多個切割閉合器等）。

既往研究表明經(jīng)肛引流管（TDTs）對于預(yù)防腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后AL是有價值的[3-6]。TDTs的應(yīng)用有利于降低腸腔內(nèi)壓力以及引流糞便，對吻合口愈合具有保護(hù)作用。一項(xiàng)薈萃分析研究結(jié)果也顯示TDTs可有效預(yù)防AL[7]。然而，在該項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)對于未接受術(shù)前放療的中低位直腸癌患者，TDTs可能不會為預(yù)防腹腔鏡低位前切除術(shù)后AL帶來任何益處。

該研究是國際上首個關(guān)于TDTs在預(yù)防腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后AL中作用的大樣本隨機(jī)對照研究，提供了高級別的研究證據(jù)。其得出的研究結(jié)論為不推薦在腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后使用TDTs。然而，該研究也存在一些局限性。首先，該研究排除了接受術(shù)前放療的患者，其研究結(jié)果無法推廣至所有直腸癌患者。其次，因排除了接受術(shù)前放療的患者，整體研究人群AL發(fā)生率也相應(yīng)地降低。從統(tǒng)計學(xué)的角度分析，該研究可能存在統(tǒng)計效能不足，不同組別很難得出“陽性”的差異結(jié)果。再者，該研究計劃于術(shù)后3～7天拔除TDTs，評論者認(rèn)為TDTs放置時間不夠長，起不到預(yù)防AL的作用。AL通常發(fā)生在術(shù)后3～7天，即腸道功能恢復(fù)后，腸蠕動加強(qiáng)，腸內(nèi)壓力增加，腸管內(nèi)外產(chǎn)生壓力差時。從理論上講，放置TDTs時間長于7天才能起到預(yù)防AL的作用。評論者回顧性分析了本人所在團(tuán)隊(duì)近5年來診治的200余例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后放置TDTs患者的臨床資料，TDTs放置時間為7～8天，AL（B級和C級）發(fā)生率為0，在一定程度上證明放置TDTs可減少AL的發(fā)生。此外，該研究表明，如果未行保護(hù)性造口，TDTs有減少C級AL的潛在作用。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后放置TDTs的方法、持續(xù)時間，以及能否預(yù)防AL發(fā)生，仍然是一個具有爭議的課題，需要在更大的樣本中進(jìn)一步研究。

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結(jié)直腸癌患者腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果的陽性率及其對預(yù)后的影響

評論者：劉鐸（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，廣東廣州，510655；E-mail：liud49@mail2.sysu.edu.cn）；袁紫旭（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，廣東廣州，510655；E-mail：yu?anzx5@mail.sysu.edu.cn）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2022.01.019

［文獻(xiàn)來源］MATSUI S,FUKUNAGA Y,SUGIYAMA Y,et al.Incidence and prognostic value of lavage cytology in colorectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2021.doi:10.1097/DCR.0000000000002123.

背景：腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查是一種檢測腹腔內(nèi)游離的癌細(xì)胞的方法。它已被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在胃癌中應(yīng)用更多。然而，其在結(jié)直腸癌中的臨床意義尚未明確。

目的：探討結(jié)直腸癌患者腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果的陽性率及其對預(yù)后的影響。

設(shè)計：單中心回顧性觀察性研究。

機(jī)構(gòu)：綜合癌癥中心（日本癌癥研究會有明醫(yī)院）。

患者：回顧性分析2007—2013年日本癌癥研究會有明醫(yī)院收治的3 135例結(jié)直腸癌患者的臨床資料。手術(shù)開始后立即進(jìn)行術(shù)中腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查。灌洗液以2 500 rpm離心5 min，對細(xì)胞行巴氏染色以進(jìn)行顯微鏡觀察。

主要觀察指標(biāo)：主要結(jié)果是5年總生存率。次要結(jié)果是5年復(fù)發(fā)率。

結(jié)果：Ⅲ期和Ⅳ期結(jié)直腸癌患者腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陽性例數(shù)分別為19例（2.0%）和86例（16.9%），而Ⅰ期和Ⅱ期結(jié)直腸癌患者腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果均為陰性。在多因素分析中，腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陽性是Ⅲ期和Ⅳ期結(jié)直腸癌的獨(dú)立預(yù)后影響因素，5年死亡風(fēng)險比【Ⅲ期，3.59（1.69～7.64）；Ⅳ期，2.23（1.15～4.31）】。腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陽性的Ⅲ期和Ⅳ期結(jié)直腸癌患者的5年生存率明顯更差。在復(fù)發(fā)方面，Ⅲ期結(jié)直腸癌患者腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陽性組與Ⅳ期結(jié)直腸癌患者腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陽性/陰性組復(fù)發(fā)率相似（73.7%、70.0%、75.0%）。

局限性：受回顧性研究設(shè)計的限制。

結(jié)論：腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陽性是Ⅳ期結(jié)直腸癌患者的獨(dú)立預(yù)后影響因素。

【評論】腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查（peritoneal lavage cytology，PLC）是預(yù)測胃癌患者腹腔內(nèi)微轉(zhuǎn)移（MRD）的有效方法[1-2]。然而，PLC在結(jié)直腸癌中的臨床意義尚未明確。有報道認(rèn)為PLC結(jié)果陽性可能與腫瘤復(fù)發(fā)或腹膜播散有關(guān)，并導(dǎo)致患者預(yù)后不良[3-4]，但目前尚無明確統(tǒng)一的觀點(diǎn)。該研究包括952例Ⅰ期、742例Ⅱ期、931例Ⅲ期和510例Ⅳ期結(jié)直腸癌患者。其中PLC結(jié)果陽性105例（3.3%），與PLC結(jié)果陽性相關(guān)的因素包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、T4期、較差的組織學(xué)分型（低分化腺癌、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌）和結(jié)腸癌。這提示在腫瘤漿膜浸潤、轉(zhuǎn)移過程中，腫瘤細(xì)胞可能會脫落進(jìn)入腹腔。其中較差的組織學(xué)分型（低分化腺癌、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌）可能更容易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落。此外，該研究對行R0切除的Ⅲ期、Ⅳ期結(jié)直腸癌患者進(jìn)行生存分析，結(jié)果表明PLC結(jié)果陽性組患者的預(yù)后明顯較PLC結(jié)果陰性組差，Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的5年生存率為52.6%（PLC結(jié)果陽性組）和82.1%（PLC結(jié)果陰性組）（P<0.001），Ⅳ期結(jié)直腸癌相應(yīng)為37.5%（PLC結(jié)果陽性組）和62.5%（PLC結(jié)果陰性組）（P=0.010）。在多因素分析中，PLC結(jié)果陽性是Ⅲ期和Ⅳ期結(jié)直腸癌的獨(dú)立預(yù)后影響因素，尤其對Ⅳ期結(jié)直腸癌而言，PLC結(jié)果陽性是腫瘤學(xué)和病理特征中唯一的預(yù)后影響因素。這說明在PLC結(jié)果陽性的Ⅲ期結(jié)直腸癌中，常規(guī)的輔助化療可能不足以控制腫瘤復(fù)發(fā)。對于PLC結(jié)果陽性的Ⅲ期結(jié)直腸癌是否需要在術(shù)后使用更強(qiáng)的化療方案或聯(lián)合靶向治療藥物，是一個值得思考的問題。就復(fù)發(fā)部位而言，PLC結(jié)果陽性組的腹膜復(fù)發(fā)比例明顯高于PLC結(jié)果陰性組，這說明腹腔內(nèi)的游離腫瘤細(xì)胞很可能在腹腔內(nèi)形成種植轉(zhuǎn)移。因此，對于PLC結(jié)果陽性的Ⅲ期結(jié)直腸癌進(jìn)行腹腔內(nèi)化療以預(yù)防之后可能發(fā)生的腹膜轉(zhuǎn)移也是一種選擇。但是，該研究有一定的局限性，如其為回顧性研究，而且只納入了來自單個中心的病例。未來需要進(jìn)行多中心的前瞻性研究以更準(zhǔn)確地分析PLC在結(jié)直腸癌中的臨床意義。

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局部切除±放化療與全直腸系膜切除術(shù)治療早期直腸癌：關(guān)于長期預(yù)后的病例匹配分析

評論者：王梟杰（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科，福建福州，350001；E-mail：xjwang363@163.com）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2022.01.020

［文獻(xiàn)來源］PACEVICIUS J,PETRAUSKAS V,PILIPAVICIUS L,et al.Local excision±chemoradiotherapy vs.total mesorectal excision for early rectal cancer:case-matched analysis of long-term results[J].Front Surg,2021,8:746784.

目的：本研究旨在比較局部切除±放化療與全直腸系膜切除術(shù)治療早期直腸癌的術(shù)后排糞功能和腫瘤學(xué)預(yù)后。

材料和方法：這是一項(xiàng)單中心研究，共納入2009—2018年收治的67例患者作為研究對象。其中32例患者接受全直腸系膜切除術(shù)（TME），35例患者接受經(jīng)肛門局部切除術(shù)（LE）±放化療。根據(jù)年齡、癌癥分期和合并疾病對患者進(jìn)行病例匹配分析，分為LE組和TME組，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、術(shù)后排糞功能和腫瘤學(xué)預(yù)后。采用Kaplan-Meier Cox法分析腫瘤學(xué)預(yù)后，以低位直腸前切除綜合征（LARS）評分評估排糞功能。

結(jié)果：LE組的平均手術(shù)時間為（58.8±45）min，短于TME組的（121.1±42）min（P=0.032）。LE組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，低于TME組的15.62%（P=0.043）。LE組中85.2%的患者無LARS癥狀，高于TME組的54.5%（P=0.018）；LE組輕度LARS者占7.4%，低于TME組的31.8%（P=0.018）；LE組重度LARS者占7.4%，TME組為13.7%（P=0.474）。LE組的平均住院時間為2.77天，短于TME組的9.21天（P=0.036）。LE組的總體生存時間為68.78個月，TME組為74.81個月，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.964）。

結(jié)論：本項(xiàng)小樣本研究結(jié)果表明，與“金標(biāo)準(zhǔn)”治療方案相比，局部切除±放化療是治療早期直腸癌的安全策略，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短，保留了較好的排糞功能。

【評論】該研究結(jié)果表明局部切除結(jié)合輔助放化療是早期直腸癌的備選治療方案，其腫瘤學(xué)預(yù)后和標(biāo)準(zhǔn)TME類似，而術(shù)后排糞功能較優(yōu)（以LARS評分進(jìn)行評估）。由于該研究是回顧性設(shè)計，存在明顯選擇偏倚，且樣本量小，尚不能作為高級別證據(jù)，但仍為我們提供了值得思考的議題：（1）應(yīng)以何種指標(biāo)評價早期直腸癌治療策略的腫瘤學(xué)安全性？評論者曾基于SEER數(shù)據(jù)庫比較不同策略治療T2N0期直腸癌的腫瘤學(xué)預(yù)后，發(fā)現(xiàn)單純局部切除術(shù)組5年腫瘤特異性生存率（CSS）劣于標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)組（70.5%vs.81.8%，P<0.001），而局部切除追加術(shù)后放療可獲得與標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)類似的5年CSS（78.4%，P=0.975）[1]。值得注意的是，由于SEER數(shù)據(jù)庫缺乏局部復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)，因此未能比較兩組的局部復(fù)發(fā)率。然而CSS并非合適的評價指標(biāo)，亦無法準(zhǔn)確反映早期直腸癌的治療是否失敗，因一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示pT1/pT2期直腸癌行局部切除術(shù)后追加放療和追加TME的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率相當(dāng)（均為9%），而局部復(fù)發(fā)率存在一定的差別（14%vs.7%，未進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較）[2]，提示局部復(fù)發(fā)率可能更準(zhǔn)確地反映早期直腸癌治療策略的腫瘤學(xué)安全性。（2）局部切除追加術(shù)后放療能否符合腫瘤學(xué)安全性的治療要求？對于不伴有高危因素的pT1期直腸癌采用局部切除術(shù)治療已無爭議[3]，然而對于伴高危因素的pT1期或pT2期的直腸癌患者，局部切除術(shù)的腫瘤學(xué)安全性仍未確認(rèn)。van Oostendorp等[4]的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入4 674例患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示伴有高危因素的pT1期直腸癌行局部切除術(shù)后未追加治療的局部復(fù)發(fā)率為13.6%，追加標(biāo)準(zhǔn)TME為4.1%，追加輔助放化療為3.9%，而對局部切除術(shù)后pT2期患者，未追加任何治療的局部復(fù)發(fā)率高達(dá)28.9%，追加TME為4%，追加輔助放化療為14.7%，提示局部切除術(shù)后追加輔助放化療可作為伴有高危因素的pT1期直腸癌的備選治療方案，對pT2期直腸癌則需追加標(biāo)準(zhǔn)TME，即腫瘤學(xué)安全性不充分。（3）腫瘤學(xué)安全性不充分是否就否定該治療策略的價值？

該研究的一大亮點(diǎn)即比較了兩種治療策略的術(shù)后排糞功能，發(fā)現(xiàn)局部切除術(shù)結(jié)合輔助放化療組術(shù)后排糞功能更優(yōu)，與Halverson等[5]的系統(tǒng)綜述的研究結(jié)論基本相符。如何選擇這兩種治療策略本質(zhì)上是腫瘤學(xué)預(yù)后和并發(fā)癥、功能學(xué)預(yù)后的權(quán)衡。實(shí)際工作中，應(yīng)靈活運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，個體化處理，更強(qiáng)調(diào)的是結(jié)合患者身體素質(zhì)和對術(shù)后生活質(zhì)量的預(yù)期。此外，這兩種治療策略可能需要制定不同的隨訪計劃，因局部切除術(shù)追加輔助放化療者的局部復(fù)發(fā)需早期行挽救性手術(shù)，可能需要更密切的隨訪。

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在持續(xù)緩解治療中延長抗TNF給藥間隔對青少年炎性腸病患者的有效性研究（FREE研究）：一項(xiàng)部分隨機(jī)的患者偏好試驗(yàn)方案

評論者：俞旻皓（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科，上海，200127；E-mail：fishmean?good@163.com）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2022.01.021

［文獻(xiàn)來源］BOUHUYS M,LEXMOND W S,DIJKSTRA G,et al.Efficacy of anti-TNF dosing interval lengthening in adolescents and young adults with inflammatory bowel disease in sustained remission(FREE-study):protocol for a partially randomized patient preference trial[J].BMJ Open,2021,11:e054154.

目的：雖然抗TNF治療大幅度改善了炎性腸病（IBD）患者的療效，但長期使用可能會引起皮膚反應(yīng)、使機(jī)體易于感染，從而增加輸液治療率和住院率。一些非對照研究表明，早期遏制疾病的進(jìn)一步加重或可降低藥物的使用劑量。本文旨在比較青少年IBD患者持續(xù)緩解治療中延長給藥間隔與標(biāo)準(zhǔn)給藥模式的有效性。

方法和分析：這項(xiàng)國際前瞻性非劣效性的部分隨機(jī)的患者偏好試驗(yàn)共計劃招募148例12～25歲的處于持續(xù)緩解期【即連續(xù)三次測得糞鈣衛(wèi)蛋白（FC）均在正常值范圍內(nèi)或內(nèi)鏡檢查證實(shí)緩解】的腸道克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎的患者。在干預(yù)組，英夫利西單抗（IFX）的給藥間隔將從8周延長到12周，阿達(dá)木單抗（ADA）的給藥間隔將從2周延長到3周；而對照組會繼續(xù)沿用標(biāo)準(zhǔn)給藥模式。所有患者每4周會進(jìn)行一次FC的快速檢測，每12周會進(jìn)行一次抗TNF的谷濃度（即給藥期間的最低濃度）快速檢測。主要結(jié)局指標(biāo)是隨訪48周時FC超范圍的累積發(fā)生率。次要結(jié)局指標(biāo)包括FC超范圍所用的時間，副作用的累積發(fā)生率，患者對治療失去應(yīng)答的比例，以及識別成功延長給藥間隔的預(yù)測因素。

【評論】該研究是青少年IBD患者隊(duì)列中，第一個關(guān)于延長抗TNF給藥間隔可行性的前瞻性干預(yù)性研究。目前，誘導(dǎo)緩解后維持治療已成為了抗TNF治療的標(biāo)準(zhǔn)模式[1]，在降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險的同時，隨之而來的藥物相關(guān)副作用也需要引起重視[2]。因此，無論是醫(yī)務(wù)人員還是患者群體，往往都希望在不增加疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險的前提下，盡早擺脫或減少藥物的使用，青少年群體更是如此。

停藥并不現(xiàn)實(shí)，但在一項(xiàng)來自于比利時的隨機(jī)對照研究中，研究者通過監(jiān)測IFX谷濃度來確定給藥間隔，結(jié)果顯示對于部分患者，間隔12周給藥是可行的[3]。另一項(xiàng)來自于法國的觀察性研究也報道了將持續(xù)ADA緩解期給藥間隔從2周延長至3周的可行性[4]。

與其他延長給藥間隔的臨床試驗(yàn)不同，該研究有兩處設(shè)計值得借鑒。首先，是關(guān)于FC的監(jiān)測。作為疾病活動程度的標(biāo)志物，該研究采用每4周一次的FC監(jiān)測方案來識別疾病的早期復(fù)發(fā)，以便盡快將給藥間隔恢復(fù)為標(biāo)準(zhǔn)給藥模式以保護(hù)受試者。其次，研究采取了部分隨機(jī)化的方案。青少年IBD患者大多是在其父母的幫助下進(jìn)行治療，對于給藥方案通常會有強(qiáng)烈的偏好，將這部分具有偏好的非隨機(jī)患者也納入隊(duì)列研究。這樣的設(shè)計雖然更有利于受試者入組，減少潛在倫理爭議，但可能會影響內(nèi)部有效性。因此，該研究仍需要單獨(dú)分析兩組患者的基線特征和結(jié)局指標(biāo)來判定是否存在偏倚?？傊?，這項(xiàng)創(chuàng)新性的IBD“降階”研究結(jié)果值得期待。

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潰瘍性結(jié)腸炎患者的同期重建與分期重建及其手術(shù)失敗風(fēng)險：一項(xiàng)全國性隊(duì)列研究

評論者：付兆媛（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，甘肅蘭州，730000；E-mail：1464884242@qq.com）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2022.01.022

［文獻(xiàn)來源］WESTBERG K,OLéN O,S?DERLING J,et al.Primary versus staged reconstruction and risk of surgical failure in patients with ulcerative colitis:a nation-wide cohort study[J].Inflamm Bowel Dis,2021.doi:10.1093/ibd/izab263.

背景：潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者接受結(jié)腸切除術(shù)后的重建手術(shù)可以與結(jié)腸切除術(shù)同時進(jìn)行，也可以作為分期手術(shù)進(jìn)行。重建手術(shù)后失敗的危險因素尚未完全明確。本研究旨在比較UC修復(fù)性手術(shù)同期重建與分期重建手術(shù)失敗的風(fēng)險。

方法：這是一項(xiàng)基于國家層面的隊(duì)列研究，研究對象為1997—2017年瑞典15～69歲因UC接受結(jié)腸切除術(shù)并行回腸直腸吻合術(shù)（IRA）或回腸儲袋肛管吻合術(shù)（IPAA）的患者。手術(shù)失敗定義為在重建手術(shù)后再次進(jìn)行新的回腸造口手術(shù)，或在2年后繼續(xù)進(jìn)行功能不全的回腸造口手術(shù)。采用Kaplan-Meier法和Cox比例風(fēng)險回歸模型計算手術(shù)失敗風(fēng)險，并根據(jù)性別、年齡、手術(shù)年代、原發(fā)性硬化性膽管炎和UC持續(xù)時間進(jìn)行調(diào)整。

結(jié)果：在納入的2 172例患者中，843例（38.8%）患者接受了同期重建，1 329例（61.2%）患者接受了分期重建。與同期重建相比，分期重建與失敗風(fēng)險降低相關(guān)（風(fēng)險比，0.73；95%CI，0.58～0.91）。分期重建和同期重建后10年累積失敗風(fēng)險分別為15%和20%。共有1 141（52.5%）例患者接受了IPAA和1 031（47.5%）例患者接受了IRA。進(jìn)一步分層多變量分析結(jié)果顯示，在IRA（風(fēng)險比，0.75；95%CI，0.54～1.04）和IPAA（風(fēng)險比，0.73；95%CI，0.52～1.01）模型中，盡管風(fēng)險預(yù)測數(shù)據(jù)沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異，但分期重建成功比例均偏高。

結(jié)論：UC患者行結(jié)腸切除術(shù)后，推遲重建手術(shù)可降低手術(shù)失敗的風(fēng)險。

【評論】潰瘍性結(jié)腸炎（UC）以腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要臨床表現(xiàn)。盡管UC患者接受了藥物治療，但仍有多達(dá)四分之一的UC患者在其一生中需要進(jìn)行結(jié)腸切除術(shù)[1-2]?；啬c直腸吻合術(shù)（IRA）雖然保留了直腸，但術(shù)后仍會發(fā)生難治性直腸炎或直腸癌[3-4]，直腸功能也顯著下降，研究顯示術(shù)后5年有14%的患者接受了永久性回腸造口[5]。一項(xiàng)來自法國的多中心研究共納入343例患者，結(jié)果顯示IRA術(shù)后10年和20年的失敗率分別為27.0%和40.0%[6]?；啬c儲袋肛管吻合術(shù)（IPAA）因其在切除病變直腸的同時保留了直腸正常排糞功能，已成為外科治療UC最常選擇的術(shù)式[7]。然而有研究表明，在5年和10年后，IRA和IPAA的估計累積失敗率分別為10.1%和24.1%，6.1%和18.6%，最常見的失敗原因是頑固性直腸炎或儲袋炎[8]。因此識別可能影響手術(shù)長期療效的因素至關(guān)重要，可以為患者提供更好的生活質(zhì)量。

該研究認(rèn)為，同期重建是UC患者術(shù)后IRA或IPAA重建手術(shù)失敗的危險因素。目前，UC患者接受結(jié)腸切除術(shù)的同時是否應(yīng)行同期重建仍存在爭議。UC患者大部分屬勞動力群體，重建手術(shù)的失敗可嚴(yán)重影響患者工作及生活。在該項(xiàng)對2 172例接受結(jié)腸切除術(shù)后重建手術(shù)的UC患者進(jìn)行的全國性隊(duì)列研究中，與同期重建相比，盡管分期重建可降低手術(shù)失敗風(fēng)險，但多變量分析結(jié)果表明，IRA和IPAA分期重建后10年累積失敗風(fēng)險并未降低。分期重建有其優(yōu)點(diǎn)：首先，在急診情況下，全結(jié)腸切除術(shù)后有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[9]，分期重建可以縮短初次手術(shù)時間，減少與重建相關(guān)的并發(fā)癥；其次，分期重建使患者在初次手術(shù)后得以更好地恢復(fù)，術(shù)后早期可以接受藥物治療；最后，在重建手術(shù)之前，經(jīng)過檢查完整的結(jié)腸標(biāo)本可以完成更確切的UC診斷。有研究顯示，結(jié)腸切除術(shù)后6%的UC患者診斷為克羅恩病[10]，這類患者可能并不需要IRA或IPAA。然而，分期重建亦有其不足：首先，分期重建增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，分期重建手術(shù)不可避免地會帶來相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥；其次，由于初次手術(shù)可能造成盆腔粘連，再次手術(shù)會增加泌尿生殖系統(tǒng)損傷的風(fēng)險[11]。部分患者可能因初次手術(shù)造成的盆腔粘連嚴(yán)重或二期重建手術(shù)時造成泌尿生殖系統(tǒng)損傷，最終只能接受永久性回腸造口。除因出血、穿孔等需要急診行全結(jié)腸切除術(shù)且無法行同期重建的患者可以選擇分期重建，UC患者擇期手術(shù)仍以建議全結(jié)腸切除術(shù)同時行同期重建為主。未來需要進(jìn)行多中心研究以更進(jìn)一步探討同期或分期IRA或IPAA腸道重建的臨床價值。

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