雷利娟，溫 巖，楊繼紅

(山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619)

兩地湯出自清·傅山所著的《傅青主女科》，該書系統(tǒng)描述“血崩”“調(diào)經(jīng)”“產(chǎn)后”“妊娠”等婦科疾病，明確記載兩地湯的組成、藥物劑量、功效及主治病證。兩地湯配伍得當(dāng)，用藥準(zhǔn)確，臨床療效較好，因而成為現(xiàn)代醫(yī)家治療月經(jīng)先期的經(jīng)典方劑之一。2018年4月，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《古代經(jīng)典名方目錄(第1批)》[1]，兩地湯位于該目錄第90位。作為中藥復(fù)方制劑研發(fā)的重點(diǎn)，兩地湯具有突出的臨床價(jià)值?！吨腥A人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》第30條規(guī)定:“生產(chǎn)符合國(guó)家規(guī)定條件的來(lái)源于古代經(jīng)典名方的中藥復(fù)方制劑，在申請(qǐng)藥品批準(zhǔn)文號(hào)時(shí)，可以僅提供非臨床安全性研究資料。”國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑簡(jiǎn)化注冊(cè)審批管理規(guī)定》的公告[2]，均為促進(jìn)經(jīng)典名方更好地開(kāi)發(fā)應(yīng)用提供支持與便利。

文獻(xiàn)研究是中藥復(fù)方制劑研發(fā)的第一步。本文從方藥釋義、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、藥理研究、臨床價(jià)值等方面對(duì)兩地湯相關(guān)古今文獻(xiàn)進(jìn)行綜合性梳理，以期為其復(fù)方制劑研發(fā)提供文獻(xiàn)研究參考依據(jù)。

1 方藥釋義

《傅青主女科》記載兩地湯可用于治療婦女月經(jīng)先期:“婦人有先期而經(jīng)來(lái)者，其經(jīng)水甚多，人以為血熱之極也，誰(shuí)知是腎中水火之旺乎……倘一見(jiàn)先期之來(lái)，俱以為有余之熱……有不更增其病者乎!治之法不必瀉火，只專補(bǔ)水，水既足而火自消矣?！盵3]指出月經(jīng)提前是由陰水不足、內(nèi)生虛熱所致，治療上不必清熱，只需滋補(bǔ)陰水，取壯水之主，以制陽(yáng)光之意。

兩地湯由生地黃、地骨皮、阿膠、玄參、白芍、麥冬6味藥物組成。生地黃和地骨皮為君藥，其中生地黃滋補(bǔ)腎陰，地骨皮除骨蒸潮熱?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》記載生地黃:“專于補(bǔ)血，血補(bǔ)則陰氣得和而無(wú)枯燥拘牽之疾矣……古方只有干地黃、生地黃……蓋地黃專取其性涼而滑利流通，熟則膩滯不涼，全失其本性矣?！盵4]《醫(yī)學(xué)啟源》記載地骨皮:“氣寒味苦;解骨蒸肌熱，主消渴、風(fēng)濕痹，堅(jiān)筋骨?！盵5]阿膠有益氣、補(bǔ)虛、滋陰之功?！端幮哉摗份d其:“主堅(jiān)筋骨，益氣止痢?！盵6]玄參滋補(bǔ)腎水，除虛火?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)讀》提及:“產(chǎn)乳余疾者，以產(chǎn)后脫血?jiǎng)t陰衰，而火無(wú)所制，治之以寒涼既恐傷中，加之以峻補(bǔ)又恐拒隔，唯元參清而帶微補(bǔ)，故為產(chǎn)后要藥?！盵7]白芍味苦、酸，性微寒，歸肝、脾二經(jīng)，有養(yǎng)血斂陰、柔肝安脾、緩急止痛之功。《本草求真》謂其:“赤芍專入肝，與白芍主治略同，但白則有斂陰益營(yíng)之力。”[8]麥冬有養(yǎng)陰補(bǔ)益之功。《本草衍義》言其:“治心肺虛熱，并虛勞客熱?！盵9]玄參養(yǎng)陰清熱，麥冬泄熱、養(yǎng)陰生津，兩藥與生地黃合用即為增液湯。增液湯重用養(yǎng)陰生津之品，有增水行舟之效，合地骨皮增加養(yǎng)陰清熱之功，佐以白芍養(yǎng)血斂陰，阿膠滋陰補(bǔ)血。全方重在滋陰壯水，水足則火自平，陰復(fù)而陽(yáng)自秘，則經(jīng)行如期。傅山稱此方為“純補(bǔ)水之味”，其組方巧妙，方簡(jiǎn)意賅。

2 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

早在清代末年，時(shí)醫(yī)以兩地湯治療血熱崩漏，曾編歌訣“兩地參芍麥阿膠，婦人血崩啖后消”，可見(jiàn)其療效之佳[10]?！陡登嘀髋啤酚涊d兩地湯多用于治療陰虛血熱型月經(jīng)先期，后世多據(jù)此而用。傅山對(duì)月經(jīng)先期提出“先期者，火氣之沖;多寡者，水氣之驗(yàn)”的觀點(diǎn)[3]。月經(jīng)先期，亦有虛實(shí)之說(shuō)，其經(jīng)量多則火盛水有余，經(jīng)量少則火盛水不足，故傅山以兩地湯補(bǔ)腎水之不足，清經(jīng)湯瀉火熱之余，有虛有實(shí)，有清有滋[11]。傅山從“經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽(yáng)之氣，故其色赤紅似血，而實(shí)非血，所以謂之天癸”描述月經(jīng)的形成，強(qiáng)調(diào)病機(jī)在腎，治療月經(jīng)病的重點(diǎn)在于調(diào)經(jīng)治本，以補(bǔ)為主，輕用疏泄[12]。《景岳全書·婦人規(guī)》言:“先期而至，雖曰有火，若虛而夾火，則所重在虛，當(dāng)以養(yǎng)營(yíng)安血為主。”[13]

關(guān)于兩地湯主治的記載，諸多醫(yī)家表述雖有不同，但治療理念基本一致，多圍繞滋陰清熱論治陰虛內(nèi)熱型月經(jīng)先期。程門雪[14]認(rèn)為月經(jīng)先期量少是因?yàn)榛鹗⑺蛔?，可選用兩地湯進(jìn)行治療。戴德英[15]認(rèn)為，臨床上以陰虛血熱型月經(jīng)先期較為多見(jiàn)，凡以月經(jīng)量少、色絳紅，舌紅、苔少，五心煩熱為主的月經(jīng)先期患者可用兩地湯加減治療。國(guó)醫(yī)大師班秀文用兩地湯加減治療胎漏效果良好，其認(rèn)為腎藏精，肝藏血，脾統(tǒng)血，肺主呼吸之氣而朝百脈，治療胎漏必須密切關(guān)注各臟腑間的聯(lián)系，抓住主要矛盾，辨證論治[16]。張曉丹教授認(rèn)為臨床治療月經(jīng)先期量少要重視年齡的不同，青春期女性腎氣盛，天癸剛至，可應(yīng)用兩地湯合歸腎丸改善月經(jīng)先期量少問(wèn)題;中年女性可用兩地湯合丹梔逍遙散加減;更年期女性腎氣衰，天癸竭，可選用兩地湯合知柏地黃湯加減，其還強(qiáng)調(diào)運(yùn)用兩地湯治療月經(jīng)先期量少時(shí)應(yīng)辨證和辨病相結(jié)合，排除器質(zhì)性病變[17]。王秋月[18]認(rèn)為臨床應(yīng)用兩地湯時(shí)，可加香附、烏藥等理氣調(diào)經(jīng);加益母草、月季花活血調(diào)經(jīng);經(jīng)后可適當(dāng)服用養(yǎng)血滋陰之品。張志遠(yuǎn)教授提出，在婦科臨證中，凡遇到火熱為患、傷陰耗液之血證，可用兩地湯加減以清熱解毒、涼血止血;其還指出，使用名方既要熟悉和了解歷代醫(yī)家的制方特點(diǎn)，又要在臨床中予以反復(fù)驗(yàn)證，深刻領(lǐng)會(huì)其內(nèi)涵和要義[19]。

3 藥理研究

3.1 控制血糖、血脂 張仲一等[20]研究表明，兩地湯可顯著控制糖尿病大鼠的血糖，其作用機(jī)制或與降低胰腺細(xì)胞受損、修復(fù)受損的胰島結(jié)構(gòu)與功能、增強(qiáng)糖代謝及減少血清胰島素有關(guān);兩地湯還能降低糖尿病大鼠體質(zhì)量，一定程度上減少糖尿病大鼠并發(fā)癥的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，玄參、生地黃及地骨皮有控制血糖、血脂的功效，對(duì)糖尿病癥狀的減輕有所幫助[21]。

3.2 調(diào)節(jié)免疫 張麗萍等[22]研究證實(shí)，兩地湯煎劑可以在很大程度上減少擬更年期陰虛內(nèi)熱模型大鼠血清中黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、催乳素(RPL)含量，提高血清雌二醇(E2)含量，提升子宮功能，使陰道上皮細(xì)胞逐漸角化，且能降低肛門溫度，提示兩地湯對(duì)調(diào)整內(nèi)分泌及生殖功能有顯著的影響，可極大程度減輕陰虛火旺體征。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，生地黃具有免疫抑制作用，可通過(guò)影響巨噬細(xì)胞的抗原表達(dá)，降低其提呈抗原能力[23]。玄參可恢復(fù)陰虛小鼠的免疫功能，其有效成分能夠恢復(fù)脾淋巴細(xì)胞系統(tǒng)功能[24]。白芍具有調(diào)節(jié)免疫的功效，其主要成分白芍總苷可使外周血中T淋巴細(xì)胞恢復(fù)免疫功能[25]。

3.3 止血作用 范道艷[26]研究發(fā)現(xiàn)，加味兩地湯能縮短凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間，增加血小板數(shù)目，促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，從而加速凝血過(guò)程，達(dá)到止血效果。加味兩地湯中生地黃可改善細(xì)胞造血功能[27];地骨皮可促進(jìn)未孕鼠體的離體子宮微血管的收縮和內(nèi)膜的修復(fù)，明顯減少出血量[28];玄參的水、乙醚和乙醇提取液能有效抑制血小板聚集，增強(qiáng)纖維蛋白的溶解性[29];白芍總苷可提高紅細(xì)胞的變形能力，降低紅細(xì)胞聚集性，從而達(dá)到抑制血小板聚集的目的[25]。

4 臨床價(jià)值

兩地湯原主要用于治療陰虛血熱型月經(jīng)先期，現(xiàn)臨床上多用于治療陰虛型婦科疾病，以月經(jīng)失調(diào)、虛熱型崩漏、圍絕經(jīng)期綜合征相關(guān)報(bào)道較多，在男科疾病、內(nèi)科雜病方面也有顯著的效果。

4.1 婦科疾病

(1)月經(jīng)失調(diào) 月經(jīng)失調(diào)主要表現(xiàn)為女性月經(jīng)周期或出血量異常，也可伴隨著痛經(jīng)等癥狀。臨床上，陰虛血熱型月經(jīng)失調(diào)較為多見(jiàn)，治療以滋陰清熱、涼血調(diào)經(jīng)為主。宋濤等[30]對(duì)陰虛血熱型月經(jīng)失調(diào)患者采用加味兩地湯輔以西藥治療，臨床收效良好，治療后患者臨床癥狀得到明顯改善。徐琳[31]采用加味兩地湯治療80例月經(jīng)先期患者[觀察組(給予加味兩地湯治療)、對(duì)照組(給予地屈孕酮片治療)各40例]，結(jié)果顯示加味兩地湯能改善月經(jīng)先期患者子宮內(nèi)膜微環(huán)境，調(diào)整月經(jīng)周期，改善預(yù)后。汪海苗[32]選取陰虛型月經(jīng)先期患者68例，研究組(34例)采用兩地湯加減治療，對(duì)照組(34例)采用口服知柏地黃丸進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，研究組陰虛血熱證候改善情況及月經(jīng)周期的恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。張君等[33]將120例月經(jīng)失調(diào)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組60例，給予對(duì)照組地屈孕酮片治療，給予觀察組加味兩地湯治療，結(jié)果顯示，治療后觀察組的中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組。高彥利等[34]用兩地湯合二至丸治療30例虛熱型經(jīng)期延長(zhǎng)患者，結(jié)果顯示，治療總有效率達(dá)93.3%，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。綜上可知，應(yīng)用加味兩地湯治療月經(jīng)失調(diào)，可明顯改善患者的證候表現(xiàn)。

(2)虛熱型崩漏 崩漏起病迅速，“崩”指暴下如注，“漏”指出血量少，病勢(shì)較緩，淋漓不絕。這兩種類型統(tǒng)稱為崩漏。該病臨證以陰虛血熱型較為多見(jiàn)，治療原則如《血證論》“治療崩漏宜用滋陰之物，既能補(bǔ)肺腎，又可活水源，這也是養(yǎng)血之法”。汪青志[35]采取兩地湯治療陰虛血熱型崩漏患者32例，收效良好。郜宇[36]用兩地湯加減治療80例虛熱型崩漏患者，結(jié)果表明，治療有效率達(dá)91.25%，該法可以改善患者陰虛血熱相關(guān)臨床癥狀。王淑言[37]選取54例虛熱型崩漏患者，針對(duì)患者的不同情況采用兩地湯加減治療，結(jié)果顯示，該法可改善患者臨床癥狀，短時(shí)間內(nèi)止血，治療總有效率達(dá)94.44%。

(3)圍絕經(jīng)期綜合征 圍絕經(jīng)期綜合征又稱為經(jīng)斷前后諸證?；颊甙l(fā)病后的臨床癥狀以潮熱、汗出、心悸、眩暈、月經(jīng)變化等為主，從中醫(yī)辨證論治的角度看，圍絕經(jīng)期綜合征通常是由腎精虧損、陰陽(yáng)失調(diào)、氣血不和等引起。女子絕經(jīng)期通常存在腎精、沖任虧虛，陰陽(yáng)失衡，同時(shí)女性因生理特點(diǎn)(月經(jīng)、懷孕、胎產(chǎn)等)導(dǎo)致傷血，又或者由于日常壓力過(guò)高，損傷陰精，導(dǎo)致虛火旺盛，所以絕經(jīng)期較易產(chǎn)生相關(guān)病證。于紹卉[38]采用兩地湯加減治療肝腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征，總有效率達(dá)92.56%。陳宏[39]應(yīng)用兩地湯加減治療圍絕經(jīng)期綜合征患者85例，總有效率達(dá)92.94%。吳淑玲[40]采用加味兩地湯治療32例圍絕經(jīng)期綜合征患者，有效率達(dá)93.75%，該法能有效地緩解臨床癥狀，更有預(yù)防疾病、提高患者生活質(zhì)量的作用[41]。

(4)產(chǎn)后陰虛發(fā)熱 產(chǎn)后發(fā)熱是指患者在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其他癥狀的病證。產(chǎn)后百脈空虛，亡血傷陰，陰愈虛，熱愈盛，治療原則應(yīng)以滋陰清熱為主。根據(jù)辨證論治理論，邵梅[42]采用兩地湯加減治療產(chǎn)后發(fā)熱患者30例，治療3 d內(nèi)體溫均降至正常，有效率為100%;產(chǎn)后發(fā)熱，煉灼陰液，陰血驟虛，用兩地湯加減以滋陰清熱，水足則火自平。劉春龍等[43]用歸芪兩地湯治療產(chǎn)后陰虛發(fā)熱患者48例，總有效率達(dá)95.8%，其認(rèn)為該方重用甘寒養(yǎng)陰之品，未用苦寒清熱之藥，而發(fā)熱卻除，如《素問(wèn)·至真要大論》所云:“壯水之主，以制陽(yáng)光?！?/p>

(5)其他婦科疾病 沈燕慧[44]用兩地湯加減治療經(jīng)行口糜患者34例，總有效率達(dá)94.4%。孫萃等[45]用兩地湯合一貫煎化裁治療96例經(jīng)間期出血患者，總有效率達(dá)93.75%。彭堅(jiān)[46]采用兩地湯合二至丸加減治療流產(chǎn)或厭食癥導(dǎo)致的閉經(jīng)，收效顯著。苗裕等[47]用兩地湯治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，取得滿意的效果。劉忠珍[48]用兩地湯化裁治療結(jié)核性盆腔炎，并配合中藥灌腸、肌注丹蒲注射液等進(jìn)行治療，總有效率為97.9%。王慶俠[49]用加減兩地湯治療經(jīng)行發(fā)熱，患者連服3個(gè)月后，經(jīng)期不再發(fā)熱，月經(jīng)期、量、色、質(zhì)均恢復(fù)正常。瞿文云[50]結(jié)合“異病同治”理論采用加減兩地湯治療2型糖尿病女性性功能障礙，收效顯著。

4.2 男科疾病 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要使用酶制劑治療精液不液化癥，療效雖快，但長(zhǎng)時(shí)間使用有較多不良反應(yīng)。沈堅(jiān)華等[51]采用加味兩地湯治療精液不液化癥，效果良好。張宗圣等[52]用兩地湯加味治療精液量少和精液不液化所致的男性不育癥，取得較滿意的療效。沈堅(jiān)華[53]采用加味兩地湯治療精液液化時(shí)間延長(zhǎng)患者63例，總有效率為81.1%，提示加味兩地湯具有縮短精液液化時(shí)間的作用。該病病機(jī)以腎精虧虛、熱擾精室為主，以兩地湯滋陰清熱，佐以熟地黃、枸杞子、山茱萸、淫羊藿等填補(bǔ)腎精之藥，意在收“陰得陽(yáng)升，泉源不竭”之功。

4.3 內(nèi)科雜病 腦動(dòng)脈硬化癥多見(jiàn)于老年人，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸于中醫(yī)的“頭痛”“耳鳴”等范疇。趙玉華[54]認(rèn)為腦動(dòng)脈硬化癥的病因病機(jī)主要為年老體弱，腎精虧損，虛熱內(nèi)生，導(dǎo)致清竅失養(yǎng)而發(fā)病，故治療上以滋陰清熱為主，根據(jù)異病同治原則，采用兩地湯進(jìn)行治療，取其滋養(yǎng)陰精兼清虛熱之效。趙永平[55]采用兩地湯治療陰虛型心悸、皮膚病等，收效良好。藍(lán)娜[56]采取兩地湯診治陰虛血熱引起的齒衄、咯血、便血等，臨床效果也較為滿意。華紅[57]應(yīng)用兩地湯加減治療不寐證，亦取得顯著療效。朱春紅[58]診治一自汗患者，時(shí)常汗出涔涔，周身皆然，但以頭面頸胸及掌心為多，尤以夜間明顯，舌質(zhì)深紅，苔少，脈虛弦且數(shù)，西醫(yī)診斷為“自主神經(jīng)功能紊亂”，中醫(yī)辨證為心腎不交，內(nèi)熱外泄，熏蒸成汗，雖屬自汗，但有陰津不足、內(nèi)熱侵?jǐn)_之癥，故以滋陰清熱斂汗為大法，方用兩地湯加減以滋腎養(yǎng)陰，清心泄熱，調(diào)整陰陽(yáng)，斂津止汗，遂合其意。由此可知，應(yīng)用兩地湯加減治療疾病，關(guān)鍵在于要抓住患者陰虛的本質(zhì)。

5 小結(jié)

兩地湯源于《傅青主女科》，是傅山用于治療陰虛型月經(jīng)先期的婦科方劑，后代醫(yī)家對(duì)其加減應(yīng)用，其主治范圍由婦科逐漸延伸至男科、內(nèi)科雜病等。兩地湯的臨床價(jià)值正是“異病同治”理論的充分反映，這也說(shuō)明中醫(yī)的治病原則在于病機(jī)，是否使用同種方劑，重點(diǎn)在于辨證有無(wú)相同病機(jī)。不同醫(yī)家對(duì)兩地湯的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)積累對(duì)指導(dǎo)兩地湯現(xiàn)代臨床應(yīng)用及中藥復(fù)方制劑研發(fā)具有重要意義。目前，兩地湯的研究主要集中在臨床研究，且常聯(lián)合其他藥物與療法使用，兩地湯古籍文獻(xiàn)研究較少，如方中炮制方法、用量、使用禁忌、復(fù)方制劑劑型與用法等的文獻(xiàn)考證，究其原因與兩地湯出現(xiàn)較晚、研究年限短有關(guān)。

因此，筆者建議后續(xù)兩地湯的古籍研究應(yīng)側(cè)重在文獻(xiàn)考究上，整理出能體現(xiàn)其方劑安全與療效的文獻(xiàn)資料。此外，兩地湯的現(xiàn)代研究可從物質(zhì)基準(zhǔn)制備工藝、指紋圖譜及功效關(guān)聯(lián)物質(zhì)、化學(xué)成分分析等方面入手，為中藥制劑更深層次的研究與開(kāi)發(fā)提供最新的材料。