史鵬亮，林一峰

(1.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇 鹽城 224005;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

“少陽主骨(膽主骨)”和“腎主骨”是中醫(yī)藏象學(xué)說和經(jīng)絡(luò)學(xué)說的主要內(nèi)容，其經(jīng)過歷代醫(yī)家的反復(fù)注釋和臨床驗(yàn)證?？v觀諸多研究論述，“少陽主骨”理論內(nèi)涵不斷豐富，多圍繞其與痹證、筋傷、骨質(zhì)疏松癥(痿證)等關(guān)系展開研究，而與脊柱退行性疾病的關(guān)系論述較少，本文試闡述之。

1 少陽主骨的生理病理關(guān)系

1.1 通過藏象學(xué)說闡述主要生理作用 《靈樞·本輸》言:“膽者，中精之腑?！鄙訇柦?jīng)氣充沛，運(yùn)行正常，則膽汁疏泄正常，而經(jīng)氣不足或受阻則疏泄失常。膽疏泄膽汁，可以助脾胃運(yùn)化，受納腐熟水谷，升清降濁，通調(diào)臟腑。如黃元御《四圣心源》曰:“木生于水而長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降?！蹦懣烧{(diào)節(jié)人的精神活動(dòng)及臟腑功能，抵御外邪等?！端貑枴れ`蘭秘典論》言:“膽者，中正之官，決斷出焉，膽者，少陽春升之氣。”臟腑功能的發(fā)揮取決于膽氣的升發(fā)。《素問·六節(jié)藏象論》言:“凡十一臟，取決于膽也。”足少陽膽經(jīng)的另外一個(gè)生理功能為升發(fā)陽氣。少陽，為一陽，與陽氣的升發(fā)有天然的聯(lián)系。膽屬甲木，對應(yīng)春天升發(fā)之氣。少陽之氣的萌發(fā)，不僅可助脾陽升清降濁，還可助君火統(tǒng)御臟腑，助腎主生長發(fā)育、藏精功能的發(fā)揮。李東垣亦有“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之”之論。

膽少陽之氣如何發(fā)揮其生理功能，筆者認(rèn)為可以通過相火系統(tǒng)進(jìn)行闡釋。馬蒔《素問注證發(fā)微》言:“壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！薄端貑柤ⅰ吩?“夫氣為陽，火為陽，合而言之，氣即火也。少陽三焦之氣，生于命門，游行于外內(nèi)，合于包絡(luò)而為相火，然即少陽初生之氣也，歸于上焦而主納，歸于中焦而主化，納化水谷之精微，而生此精，以養(yǎng)此形。”指出相火是少陽之氣生于命門，行于三焦，具有納化水谷精微、化生腎精的作用。雒曉東認(rèn)為，相火是在君主神明的主持下，具體完成及促進(jìn)人體生命活動(dòng)、生長發(fā)育及組織更新等氣化活動(dòng)的陽熱之氣[1]。相火系統(tǒng)依賴于疏泄調(diào)節(jié)功能，實(shí)現(xiàn)對肝腎精血的納藏管理、元陰元陽的功能調(diào)節(jié)、身體生長發(fā)育的管控，從而推動(dòng)機(jī)體正常運(yùn)作。朱丹溪強(qiáng)調(diào)相火對生命本源元陰元陽的作用，指出如果相火動(dòng)得其正，有助于生生不息;如果相火妄動(dòng)，會(huì)出現(xiàn)“煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”的證候?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌ぞ喽鸾狻分赋?“如下之相火弱，即不能統(tǒng)下身之關(guān)竅精血，則遺尿、滑精、女子帶下、二便不禁，諸癥作矣?！?/p>

綜上可知，在生理上，少陽(膽)所代表的升發(fā)陽氣的生理功能，不僅能決定膽疏泄功能，更能通過相火系統(tǒng)，調(diào)節(jié)機(jī)體正常運(yùn)作。相火可助腎精“主骨”“生髓”“精血互化”，若相火不能正常疏泄，就會(huì)影響腎精及真陰真陽的納藏。因此，在藏象學(xué)說角度，從生理上講“少陽主骨”源之有據(jù)。

1.2 通過經(jīng)絡(luò)學(xué)說闡述其病理作用 少陽(膽)主骨，出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》諸多條文之中，如《靈樞·經(jīng)脈》曰:“膽足少陽之脈……是主骨所生病者，頭痛，頷痛，目銳眥痛，缺盆中腫痛，腋下腫，馬刀俠癭，汗出振寒，瘧，胸、脅、肋、髀、膝外至脛、絕骨、外踝前及諸節(jié)皆痛，小趾次趾不用?！鄙习氩糠种饕v足少陽之脈的循行位置，而后半部分則講述少陽經(jīng)病的骨痛癥狀。從少陽膽經(jīng)的循行來看，八會(huì)穴之髓會(huì)——絕骨(懸鐘)是少陽(膽)主骨最具代表性的存在。有學(xué)者總結(jié)《針灸大成》中關(guān)于絕骨的治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，絕骨可用于治療局部病證，也可用于治療膽經(jīng)病候及其與“髓”相關(guān)疾病，通過絕骨益精填髓之效以治佝僂病、顫病等[2]。此外，也有醫(yī)家認(rèn)為，絕骨并非髓會(huì)，而是借用足少陽膽經(jīng)中陽輔穴的功能[3]。無論是哪一種論述，都說明絕骨為膽經(jīng)所屬，與少陽(膽)主骨關(guān)系密切?！鹅`樞·根結(jié)》云:“骨繇者取之少陽。”此可認(rèn)為是少陽病變可致骨質(zhì)疏松疾病的理論依據(jù)。王慶諺等[4]也認(rèn)為少陽膽經(jīng)功能異常會(huì)降低骨強(qiáng)度，導(dǎo)致骨痛、骨質(zhì)疏松癥等。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰:“少陽者肝之表，肝候筋，筋會(huì)于骨，是少陽之氣所榮?！标柫耆墙顣?huì)所在。范薇等[5]研究認(rèn)為，陽陵泉對治療佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠具有抗炎、增效的作用，提示少陽經(jīng)與骨存在密切聯(lián)系?！秱摗返?46條曰:“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼……柴胡桂枝湯主之。”文中提到“支節(jié)煩疼”主要由太陽病不解，邪氣干擾少陽經(jīng)氣所致，故“少陽主骨”至此開始理、法、方、藥合一。劉渡舟先生醫(yī)案中有使用柴胡桂枝湯治療腰背四肢疼痛的記載[6]。李旭偉等[7]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)柴胡桂枝湯可以影響離體蟾蜍坐骨神經(jīng)電位傳導(dǎo)。施杞教授根據(jù)以“少陽主骨”立論，以圣愈方輔以小柴胡湯化裁治療膝骨關(guān)節(jié)炎，收效良好[8]。司譽(yù)豪[9]總結(jié)施杞教授的學(xué)術(shù)思想，采用施杞教授創(chuàng)制的少陽膝痹方，以柴胡為君藥和解少陽，治療腎虛髓虧型膝骨關(guān)節(jié)炎收效良好。從經(jīng)絡(luò)學(xué)角度充分挖掘少陽(膽)主骨的病理特性，利用其思想指導(dǎo)臨床，有助于豐富中醫(yī)骨科的診療思想。

2 從督脈論治脊柱退行性疾病與少陽主骨

目前，多數(shù)研究集中在痹證、四肢骨關(guān)節(jié)疾病、筋傷等范疇，較少涉及脊柱疾病，筆者引入督脈論治脊柱退行性疾病觀點(diǎn)探討“少陽主骨”思想。

2.1 脊柱退行性疾病從督脈論治源流 脊柱退行性疾病，包括頸椎間盤突出癥、頸椎病、頸椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等，具有較高的發(fā)病率?！端貑枴す强照摗访枋龆矫}的走行歸屬:“夾脊抵腰中，入循膂，屬腎?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》督脈之別“入貫膂”，揭示督脈與脊柱的關(guān)系密切?！妒颐劁洝酚涊d:“背脊骨痛者，乃腎水衰耗，不能上潤于腦，則河車之路干澀而難行，故爾作痛。”闡述背脊痛和腎的關(guān)系，又通過“河車之路”的比喻，說明腎精不能濡養(yǎng)督脈而致疼痛的病機(jī)。沈金鰲《雜病源流犀燭》曰:“年老傴僂者甚多，皆督脈虛而精髓不充之故?！惫始怪诵行约膊《嘁蚨矫}虛。督脈功能正常，脈氣沖和，腎精充盈，則脊柱強(qiáng)壯。督脈受外邪侵?jǐn)_，加之腎精失養(yǎng)，則腎虛督滯，督脈脈氣失和，發(fā)為腰腿疼痛。林一峰等[10]提出“脊柱退行性疾病責(zé)之于督脈”的觀點(diǎn)，認(rèn)為督脈虛弱是脊柱退行性疾病的基本病因病機(jī)，風(fēng)、寒、濕三氣為誘發(fā)原因，血瘀是重要的病理環(huán)節(jié)，提倡溫養(yǎng)督脈，從內(nèi)而治，整體調(diào)節(jié)治療脊柱退行性疾病[11]。史鵬亮[12]基于脊柱退行性疾病的特殊性，結(jié)合疾病的證與癥，也提出“腎虛督滯”的病機(jī)觀點(diǎn)。林一峰等[13]在“溫養(yǎng)督脈法”指導(dǎo)下使用溫養(yǎng)督脈方(健步壯督方)加減從督脈論治腰椎間盤突出癥，方中鹿角膠為君藥，可補(bǔ)益肝腎，壯督脈之陽;杜仲、鎖陽、骨碎補(bǔ)、牛膝為臣藥，可溫補(bǔ)腎陽，強(qiáng)化督脈;佐以白芍柔肝止痛，全蝎、蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)，威靈仙祛風(fēng)濕，乳香、川芎活血化瘀通絡(luò);防風(fēng)為使藥，可通督脈，引諸藥至病所。諸藥合用，溫養(yǎng)督脈，活血祛風(fēng)，散寒除濕，通絡(luò)止痛。臨床運(yùn)用該方治療腰椎間盤突出癥，能有效緩解患者腰部疼痛，改善其脊柱功能，有效率達(dá)93.33%[13]。周文明等[14]采用補(bǔ)腎壯督方觀察大鼠退變椎間盤髓核組織miR-155-5p、凋亡相關(guān)蛋白表達(dá)差異及補(bǔ)腎壯督方對上述指標(biāo)的影響發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎壯督方可能通過減少active Caspase-3、Cytc及Bax蛋白表達(dá)，增加Bcl-2蛋白表達(dá)，抑制線粒體凋亡通路，從而改善椎間盤退變[15]。臨床發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎壯督方可以緩解腰痛引起的緊張、焦慮[16]，改善腰椎管狹窄癥的癥狀[17]。

筆者通過文獻(xiàn)回顧及臨床實(shí)踐認(rèn)為，在脊柱退行性疾病的辨證上，“腎虛督滯”是有依據(jù)的，腎虛為源，督滯為本。“少陽(膽)主骨”對骨痛的治療也是有依據(jù)的，據(jù)此試探討兩者理論的聯(lián)系之處。

2.2 “少陽主骨”“腎虛督滯”對脊柱退行性疾病影響“少陽主骨”通過相火系統(tǒng)，調(diào)和臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，使腎有所主，精有所藏?！吧訇栔鞴恰钡膬?nèi)涵不僅如此，更應(yīng)該從少陽所述本質(zhì)特性進(jìn)行分析。少陽乃一陽，陰陽轉(zhuǎn)化的樞機(jī)所在。《類經(jīng)》云:“所謂少陽者，以厥陰氣盡，陰盡而陽始，故曰少陽。此木臟陰陽之離合也?！薄端貑枴り庩栯x合論》言:“太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！薄鹅`樞·根結(jié)》言:“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！弊闵訇柮}主要循行于人體外側(cè)面中線，上下遍布骨與關(guān)節(jié)，少陽之氣失常，樞機(jī)不利，自然會(huì)影響全身骨與關(guān)節(jié)。王麗敏等[18]在痹證的論述上提出，少陽為樞，居于半表半里之間，轉(zhuǎn)樞內(nèi)外，為人身陰陽氣機(jī)升降出入開闔之樞紐，而樞機(jī)不利、氣機(jī)阻滯則是“少陽主骨”致痹的關(guān)鍵病機(jī)。此論斷可以認(rèn)為和上述所講“腎虛督滯”，督脈氣機(jī)不暢致脊柱腰背疼痛的病機(jī)闡述有異曲同工之處?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费?“五味入口，藏于腸胃。味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！睆堉韭斪?“陽氣者，水谷之精也，故先養(yǎng)于五臟之神。柔者，少陽初生之氣也。初出之微陽，而榮養(yǎng)于筋，是以少陽之生筋也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！鄙訇枮橐魂枺跎枤?，可以是陽氣之中最為柔和的部分，其與五谷精微之氣、臟腑精氣作用，共同濡養(yǎng)筋骨。劉傳強(qiáng)等[19]采用針灸治療肩周炎，隨證選穴時(shí)除局部取穴外，以“樞折”理論為辨證依據(jù)，選取少陽經(jīng)穴位，如陽陵泉、足臨泣等，針灸效果甚佳。李欽勇等[20]采用針刺足少陽膽經(jīng)合穴陽陵泉治療100例肩周炎，收效良好，該穴可調(diào)和氣血，濡養(yǎng)筋脈，通暢血脈?？傊?，通過調(diào)節(jié)氣機(jī)之樞，使經(jīng)絡(luò)通達(dá)，開闔有司，還可以借助少陽初生之氣，濡養(yǎng)筋骨。

筋為何物?《素問·痿論》認(rèn)為“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，筋附著于骨與關(guān)節(jié)，具有約束骨骼、關(guān)節(jié)的作用。《素問·五臟生成》認(rèn)為“諸筋者皆屬于節(jié)”，筋連于關(guān)節(jié)，能屈能伸。《靈樞·經(jīng)脈》認(rèn)為“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，筋對人體重要的臟器組織也能起到一定的保護(hù)作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，筋泛指人體的皮膚及皮下組織、肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、血管、周圍神經(jīng)、關(guān)節(jié)軟骨盤、椎間盤纖維環(huán)等軟組織。凡急性外傷或勞損，以及風(fēng)、寒、濕邪侵襲等因素造成的人體關(guān)節(jié)、筋絡(luò)、肌肉等病理性損害，統(tǒng)稱為“筋傷”。脊柱退行性病變，不僅表現(xiàn)為骨的改變，如增生、骨質(zhì)疏松等，還表現(xiàn)為筋的病變，如椎間盤突出、小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、韌帶鈣化增厚、神經(jīng)根卡壓等與肌肉、韌帶、小關(guān)節(jié)、軟骨相關(guān)的病變，故該病可歸于中醫(yī)“筋病”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，脊柱退行性病變始于肌肉、韌帶的長期勞損或外邪的刺激，久而不愈，加之腎精濡養(yǎng)不足，人體內(nèi)骨骼、肌肉、神經(jīng)的穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)失去平衡，進(jìn)而出現(xiàn)增生、韌帶肥厚、椎間盤突出、椎管狹窄等情況。

綜上，筆者嘗試提出脊柱退行性病變根于腎虛督滯、標(biāo)于少陽樞機(jī)失司的論點(diǎn)，認(rèn)為治療該病可從“少陽主骨”出發(fā)。值得肯定的是，中醫(yī)對于脊柱退行性疾病的辨證論點(diǎn)很多，治療方法各有其臨床價(jià)值，并不能一概用腎虛督滯、少陽樞機(jī)失司辨治脊柱退行性病變。