鄭琳琳，屈雙擎，指導(dǎo)老師：瞿 幸，王星星，馮璟璟，景慧玲

(1.湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院，湖北 宜昌 443100;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700;3.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

景慧玲，系西安市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科主任、主任醫(yī)師，陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，陜西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚病專業(yè)委員會(huì)副主任委員。景慧玲為燕京金氏皮科流派傳承人(金起鳳先生第2代再傳弟子)，師從當(dāng)代名醫(yī)瞿幸教授，擅長(zhǎng)在中醫(yī)“整體觀”的指導(dǎo)下，治療皮膚科各種疑難雜病，重視燕京金氏皮科流派學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的傳承與創(chuàng)新。濕疹是由多種內(nèi)、外因素引起的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，因皮損總有糜爛、滲液、結(jié)痂而得名。臨床上根據(jù)病程可分為急性、亞急性、慢性期。急性期多見皮損紅腫，常有滲出;慢性期皮損以肥厚、苔蘚樣變?yōu)橹?。景老師在臨床上辨治濕疹時(shí)，多從濕入手，從濕論治，以除濕止癢立法，兼顧涼血、清熱、健脾、解毒、養(yǎng)血等方法，隨癥加減用藥，在衷于中醫(yī)辨治的同時(shí)常借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，配合心理療法及健康教育等治療，臨床收效良好。筆者有幸隨景老師研習(xí)，現(xiàn)將其辨治濕疹的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 濕疹的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

濕疹屬于中醫(yī)“濕瘡”“浸淫瘡”范疇。燕京金氏皮科流派主要奠基人金起鳳認(rèn)為，濕疹雖形于外而實(shí)發(fā)于內(nèi)，多因稟賦不耐，飲食失節(jié)，或生活調(diào)攝不當(dāng)致脾失健運(yùn)，脾虛生濕，郁久化熱，濕熱浸淫肌膚而成;病位與脾、心、肝關(guān)系密切;辨治濕疹時(shí)謹(jǐn)守濕熱偏盛，內(nèi)蘊(yùn)血熱這一基本病機(jī)[1]。景老師以金起鳳及瞿幸的學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)，對(duì)心火與脾濕的觀點(diǎn)極為認(rèn)可。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“諸痛癢瘡，皆屬于心?！毙闹骰穑餮}，心經(jīng)火旺則致血熱，景老師認(rèn)為心火與血熱是導(dǎo)致皮損色紅、灼熱的原因;七情皆從心出發(fā)，緊張、煩躁等情緒變化亦能導(dǎo)致心火亢盛，使?jié)裾畎l(fā)作或加重。脾主運(yùn)化水液，飲食傷脾、久臥濕地等因素可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水液內(nèi)停，產(chǎn)生濕邪，濕濁內(nèi)阻，外蘊(yùn)肌膚，則出現(xiàn)丘皰疹、糜爛、滲液等濕象。濕性黏滯，易使病情纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。濕疹病理特點(diǎn)多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，以脾虛為本，濕熱壅盛為標(biāo)[2]。

2 辨證思路

景老師在臨床辨治濕疹時(shí)，以局部皮損辨證為主，輔以整體辨證，大致思路可分為4個(gè)步驟:一望整體，二觸皮損，三問病史，四查舌脈。一望:觀察患者體型、站姿、面色等形態(tài)特征，首先獲取患者整體精神的情況，有助于后續(xù)診療。二觸:觸診局部皮損，了解皮損的大小、部位、形態(tài)，觀察顏色有無(wú)變化，皮溫有無(wú)升高，皮膚有無(wú)糜爛、滲液等，以此辨別濕、熱等邪氣的輕重，指導(dǎo)遣方用藥。濕重者，一般表現(xiàn)為皮膚丘皰疹，以水皰居多，可有糜爛及滲出;熱重者，皮損基底顏色偏紅，皮溫升高，自覺灼熱，腫脹不適;熱毒重者，可見皮損有膿性分泌物、結(jié)痂等。三問:詢問患者既往史、現(xiàn)病史，問其是否近期食用過牛羊肉、海鮮及其他辛辣刺激性食物，或者居住環(huán)境有無(wú)改變，有無(wú)接觸新物品，有無(wú)情緒變化異常等，了解潛在的致病誘因，幫助診治和判斷療效。四查:細(xì)查舌脈的變化，一般而言舌質(zhì)越紅則越能反映濕疹患者內(nèi)蘊(yùn)血熱的情況，舌苔的厚薄程度反映濕邪的輕重，舌體的胖瘦、暗嫩反映正氣的虛衰。脈象多與人的體質(zhì)緊密相關(guān)，臨床常見皮損改善而脈象變化不著者，辨證時(shí)需結(jié)合四診信息綜合分析，切不可偏執(zhí)一方。

3 分型論治

景老師認(rèn)為，在濕疹的發(fā)病過程中濕邪貫穿始終，辨證時(shí)應(yīng)從濕入手，根據(jù)濕邪的輕重程度、性質(zhì)及部位將濕疹分為血熱濕盛證、肝膽濕熱證、脾虛濕蘊(yùn)證、濕熱毒蘊(yùn)證、血燥夾濕證[3-4]，治療以除濕止癢為法，兼顧涼血、清熱、健脾、解毒、養(yǎng)血，隨癥加減用藥。

3.1 血熱濕盛證 臨床特點(diǎn)為皮損焮紅灼熱，密集丘疹水皰，浸淫遍體，或有滲液、糜爛、結(jié)痂，瘙癢劇烈，伴有口干喜飲、尿赤便秘、心中煩熱，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治以清熱涼血、除濕止癢為法。方用導(dǎo)赤散、犀角地黃湯加減，常用生石膏、黃芩、生地黃、牡丹皮、赤芍、車前子、白茅根、苦參及六一散(滑石、甘草)等?？诳收?，可加天花粉、玄參;便秘者，加酒大黃;心煩者，加黃連、梔子。

3.2 肝膽濕熱證 好發(fā)于耳部、乳暈、外陰等特殊部位，皮損表現(xiàn)為紅斑、脫屑、結(jié)痂，瘙癢明顯，或伴有口苦、脅肋脹痛、急躁易怒等，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。治以清利肝膽、除濕止癢為法。方用金起鳳經(jīng)驗(yàn)方龍?jiān)榍鍧B湯化裁[5-6]，常用龍膽、黃芩、梔子、茵陳、重樓、生地黃、牡丹皮、赤芍、地膚子及六一散等。發(fā)于下肢者，加黃柏、牛膝;瘙癢明顯致眠差者，加龍骨、牡蠣。

3.3 脾虛濕蘊(yùn)證 臨床特點(diǎn)為皮損色淡紅，丘疹痂屑成片，搔抓滲水，伴瘙癢，纏綿難愈，舌淡，苔白膩，或邊有齒痕，脈細(xì)滑。治以健脾燥濕止癢。景老師常以除濕胃苓湯為基本方加減，藥用蒼術(shù)、厚樸、茯苓、陳皮、澤瀉、白鮮皮、甘草等。滲出明顯者，加茵陳、苦參;腹脹納差者，加陳皮、雞內(nèi)金。

3.4 濕熱毒蘊(yùn)證 皮損以紅斑、糜爛、滲液、黃痂為主，或有密集丘疹、水皰，伴見身熱、口干欲飲，舌紅，苔黃膩，脈滑弦數(shù)。治以清熱解毒、除濕止癢為法。方用五味消毒飲合萆薢滲濕湯加減，藥用野菊花、連翹、蒲公英、紫花地丁、土茯苓、馬齒莧、萆薢等。高熱煩渴者，加生石膏、知母;皮損色紅明顯者，加大青葉、赤芍。

3.5 血燥夾濕證 皮損表現(xiàn)為淡紅或淡褐色斑片，角化肥厚，干燥脫屑，病程較長(zhǎng)，舌淡紅或有裂紋，苔白，脈細(xì)滑。治以養(yǎng)血潤(rùn)燥、除濕止癢為法。景老師多以當(dāng)歸飲子化裁治療，藥用當(dāng)歸、何首烏、雞血藤、生地黃、丹參、蒺藜、白鮮皮等。皮損角化肥厚者，加三棱、莪術(shù);色暗紅者，加桃仁、紅花;瘙癢嚴(yán)重影響睡眠者，加首烏藤、珍珠母。

4 衷中參西

景老師秉承中醫(yī)學(xué)術(shù)之精華，兼收并蓄，在臨床中以中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法為治本之法，同時(shí)借鑒西醫(yī)知識(shí)，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工具和藥理研究成果的優(yōu)勢(shì)治療濕疹，療效肯定。臨床常根據(jù)患者病情需要，進(jìn)行過敏原檢測(cè)，排除可能的致敏因素，從而避免濕疹的發(fā)生或再次加重;通過血常規(guī)檢查了解與皮膚變態(tài)反應(yīng)相關(guān)的異常指標(biāo)，如血糖、嗜酸性粒細(xì)胞等。過敏反應(yīng)較重者，治療初期景老師常在予以中藥內(nèi)服外用的基礎(chǔ)上，酌情配合抗組胺藥物及時(shí)阻斷病情進(jìn)展，然后逐漸減次減量，直至減停，最后通過中藥治療鞏固療效。針對(duì)濕疹繼發(fā)感染者，以抗生素配合中醫(yī)治療，能起到針對(duì)性的療效。

5 內(nèi)外合治

中醫(yī)外治法是皮膚科用藥特色之一，景老師認(rèn)為內(nèi)外合治是標(biāo)本兼顧之法。外用藥物一般選擇本院院內(nèi)制劑。濕疹急性期，泛發(fā)紅色斑片、丘疹，伴滲液、糜爛者，先用湯藥第3煎冷濕敷，再用解毒散(主要成分為青黛、煅石膏)與適量香油調(diào)成糊狀，涂于紗布上，敷于患處;濕疹慢性期，皮損角化肥厚、干燥脫屑者，景老師多交替使用止痛消炎膏(主要成分為浙貝母、白芷、大黃、樟腦、冰片、木香、薄荷腦等)、凡士林，以達(dá)到解毒消炎、保護(hù)創(chuàng)面、減少干裂的目的;以苔蘚樣變?yōu)橹髡撸梢榔p程度選擇相應(yīng)療程的火針療法，或配合局部中藥水煎劑熏洗治療，常用蜂房、海藻、丹參、冰片、苦參、雞血藤等以祛風(fēng)止癢、清熱活血。

6 身心同治

臨床中，濕疹患者除該病表現(xiàn)出的臨床癥狀外，多數(shù)還伴有自卑焦慮情緒，這些負(fù)面情緒常會(huì)影響治療及預(yù)后。因此，景老師認(rèn)為適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)有助于本病的恢復(fù)，常對(duì)患者進(jìn)行以下4個(gè)方面的健康宣教:①仔細(xì)介紹濕疹的發(fā)病特點(diǎn)、誘發(fā)因素、治療預(yù)后等;②耐心傾聽患者煩惱，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，囑其調(diào)暢情志，生活規(guī)律，適度鍛煉，增強(qiáng)免疫力及抗壓能力;③飲食上指導(dǎo)患者全面均衡膳食，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，忌食含異種蛋白較多的食物如牛羊肉、海鮮，忌食辛辣刺激及發(fā)物，忌食生冷寒涼食物，特別是夏季不可貪食涼飲;④生活上囑患者注意皮膚衛(wèi)生，勿搔抓，少用肥皂及其他刺激性洗滌用品，注意避免各種過敏原，以防再次接觸誘發(fā)或加重病情。

7 驗(yàn)案舉隅

患者，男，37歲，2019年9月19日初診。主訴:雙下肢起紅疹伴瘙癢1周?；颊?周前因食辛辣刺激后雙下肢出現(xiàn)紅斑、丘皰疹，伴滲液，瘙癢難忍，自行涂抹“皮炎平”后癥狀無(wú)明顯緩解。刻下癥:雙下肢伸側(cè)斑片鮮紅，其上布密集丘疹、丘皰疹，搔抓后流水，局部皮溫稍高，表面有抓痕、血痂，瘙癢劇烈，伴口渴，心煩，食納尚可，夜寐欠安，小便短赤，大便偏干，舌尖紅，散在點(diǎn)刺，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。血常規(guī):嗜酸性粒細(xì)胞百分比5.6%;嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.61×109/L。過敏原:對(duì)牛奶、狗毛過敏。西醫(yī)診斷:急性濕疹。中醫(yī)診斷:濕瘡，血熱濕盛證。治以清熱涼血、除濕止癢為法。方藥組成:生地黃20 g，赤芍15 g，牡丹皮12 g，黃芩片15 g，梔子10 g，白茅根10 g，通草10 g，車前子(包煎)10 g，淡竹葉10 g，苦參10 g，白鮮皮15 g，天花粉15 g，甘草片6 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。外治:先取上述湯藥第3煎的1/3藥汁冷濕敷，再用解毒散與適量香油調(diào)成糊狀，涂于紗布上，敷于患處，早晚各1次。囑患者規(guī)律作息，調(diào)暢情志，合理飲食，忌食牛奶、海鮮及其他辛辣刺激、生冷寒涼食物，避免接觸動(dòng)物毛、水、洗滌劑等，避免搔抓，1周后復(fù)診。

2019年9月26日二診:患者皮損色紅，面積較前縮小，丘疹及丘皰疹有所消退，患者訴瘙癢、眠差，二便較前改善，口渴、心煩基本消失，舌尖稍紅，苔薄膩，脈細(xì)滑。原方去通草、梔子、天花粉，加首烏藤10 g，苦參加至20 g。繼服7劑，醫(yī)囑同前。

2019年10月3日三診:患者皮損顏色明顯變淡，滲出明顯減少，瘙癢減輕，睡眠轉(zhuǎn)佳，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。上方去車前子、淡竹葉，加茯苓、山藥各10 g，停用外治藥物。1周后復(fù)診，患者皮損基本消失，偶有輕微瘙癢，隨訪1個(gè)月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ):本例患者貪食辛辣，損傷脾胃，脾虛生濕，郁久化熱，濕熱搏結(jié)，瘀于血分，上擾心神，則見心煩寐差;熱盛傷津，則見口渴、小便短赤、大便偏干;舌尖紅有點(diǎn)刺、苔黃膩、脈細(xì)數(shù)，均為濕熱偏盛、內(nèi)蘊(yùn)血熱之象。結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查，中醫(yī)診斷明確，辨證屬血熱濕盛，內(nèi)治以清熱涼血、除濕止癢為法，外治以抗炎消腫、保護(hù)收斂為主，內(nèi)外合治，標(biāo)本兼顧。方中生地黃、赤芍、牡丹皮涼血解毒;黃芩、梔子苦寒瀉火，清利濕熱;通草、車前子、白茅根清熱利尿，助濕熱之邪從小便而出;天花粉、淡竹葉生津止渴，兼除煩;白鮮皮、苦參燥濕止癢;甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。二診時(shí)，因效守方，患者心煩、口渴好轉(zhuǎn)，故上方去通草、梔子、天花粉;瘙癢明顯影響睡眠，則加大苦參用量，另予首烏藤10 g以養(yǎng)心安神，祛風(fēng)止癢，輔助睡眠。三診時(shí)，患者諸癥減輕，前方去車前子、淡竹葉，恐苦寒太過使脾胃愈虛，濕邪再生致病情反復(fù)，故加入茯苓、山藥健脾化濕，脾胃健則濕自祛，諸癥悉除，疾病乃愈。

8 小結(jié)

景老師辨治濕疹時(shí)，強(qiáng)調(diào)辨證論治的重要性，辨證從濕入手，治療亦從濕論治，以除濕止癢立法，血熱濕盛者兼以清熱涼血，肝膽濕熱者兼以清利肝膽，脾虛濕蘊(yùn)者兼以健脾燥濕，濕熱毒蘊(yùn)者兼以清熱解毒，血燥夾濕者兼以養(yǎng)血潤(rùn)燥，在衷于中醫(yī)學(xué)術(shù)的同時(shí)，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，配合心理疏導(dǎo)及健康教育，臨床上收效肯定，復(fù)發(fā)率低。