張菊紅，顧文燕，周東花

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院奉賢分院，上海 201400)

肺部孤立小結節(jié)是肺部結節(jié)的一種，具有單一、球形、邊界清楚、影像不透明、直徑≤3 cm、周圍完全由含氣肺組織包繞的特征[1]，其檢出率因肺部低劑量CT普及而逐年升高[2]。治療上，西醫(yī)針對結節(jié)的大小、邊界特征及密度評估其良惡性，其中對于肺部孤立性小結節(jié)直徑≤8 mm且無肺癌風險的患者給予定期隨訪及肺部低劑量CT檢查[1]。中醫(yī)能較早地對結節(jié)隨訪患者進行個體化治療，以達到穩(wěn)定結節(jié)甚至縮小結節(jié)的目的，從而避免外科手術帶來的有創(chuàng)傷害。

周東花，系上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院奉賢分院副主任醫(yī)師，上海市奉賢區(qū)中醫(yī)呼吸病學學科帶頭人，上海市奉賢區(qū)第2批衛(wèi)生系統(tǒng)領軍人才，第5批全國老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗繼承人。其師從我國著名中醫(yī)呼吸病學專家吳銀根教授，從事中醫(yī)臨床及科研工作20余年，在運用中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗。本文淺述周東花老師從伏邪論治肺部孤立小結節(jié)的臨床經(jīng)驗。

1 對肺部孤立小結節(jié)病因病機的認識

1.1 伏邪深入肺絡伏而不發(fā)為發(fā)病主要因素 由于肺部孤立小結節(jié)主要通過肺部CT影像診斷，故中醫(yī)古籍未記載其病名及發(fā)病機制。周東花老師認為，肺部孤立小結節(jié)的發(fā)生可從中醫(yī)“伏邪”理論辨治。肺部孤立小結節(jié)發(fā)病隱匿，且進展緩慢，對于結節(jié)直徑≤8 mm，同時又無明顯呼吸道癥狀表現(xiàn)的病證，其病機符合中醫(yī)伏邪深入肺絡、久伏未發(fā)特征。

何為伏邪?《溫疫論》首次提出伏邪理論，認為伏邪乃感受外感戾氣后伏而未發(fā)之病邪[3]。劉恒瑞在《伏邪新書·伏邪病名解》中提出伏邪有4種，第1種為“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪”;第2種為“已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪”;第3種為“有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復作者，亦謂之曰伏邪”;第4種為“有已治愈而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復發(fā)，亦謂之曰伏邪”[4]?！吨嗅t(yī)大辭典》認為伏邪為“藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”[5]，該條文與劉恒瑞第1種伏邪相同。李可認為“伏邪即表邪失治入里，正虛無力祛邪外出，深入血分、五臟，成為痼疾”[6]，其思想則與劉恒瑞第2、3種相似。任繼學認為伏邪有廣義和狹義之分，廣義的伏邪是指一切伏而不即發(fā)的邪氣，包括七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內(nèi)毒等內(nèi)在的致病因素[7]。

綜合上述，中醫(yī)醫(yī)家對伏邪理論的闡釋，多認為伏邪初起致病因素為外感六淫或內(nèi)傷七情等，若人體正氣虛弱，無力祛邪，或因失治誤治，可導致邪氣內(nèi)陷，潛伏于內(nèi)。因此，對于結節(jié)直徑≤8 mm，又無明顯呼吸道癥狀，且經(jīng)肺部低劑量CT檢查明確診斷的肺部孤立小結節(jié)，可從伏邪角度治之。

1.2 伏邪征兆 伏邪可隱匿于肺中，久伏不發(fā)。周東花老師認為，既然是伏邪就有相應的征兆，其在診治無明顯呼吸道癥狀而通過影像檢查手段確診的≤8 mm肺部孤立性小結節(jié)患者時發(fā)現(xiàn)了一些共同特征，即以中青年患者發(fā)病為主，患者年齡30～59歲，平素由于家庭瑣事、工作壓力、氣候環(huán)境變化、飲食生活習慣改變等因素，多數(shù)患者兼有畏寒惡風，四肢畏冷，甚至盛夏不能耐受空調(diào)，反復感冒;或兼有精神疲累，倦怠乏力，喜臥喜睡;或兼有口淡無味，飲食稍油膩、辛辣，或甜膩之物即感腹脹不易消化、腹瀉便秘交替等癥狀。上述癥狀以虛證為本，因此，針對這部分肺部結節(jié)隨訪患者，周東花老師多從扶正通絡、助陽透邪治之，又因結節(jié)形成非一日之寒，故臨證在此治療基礎上常借用蟲類藥搜剔入絡，旨在祛除伏邪。

2 對肺部孤立小結節(jié)辨治

2.1 扶正通絡法 扶正通絡法，即補益氣血之中佐以行氣通絡的方法?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言:“人之所有者，血與氣耳?！睔饽苌?，血能養(yǎng)氣，氣虛必不能達于血管，血管無氣必停留而瘀[8]，故而氣足而神旺，血盛則形強，氣不足則神疲，血虛則形弱[9]。脾胃為氣血生化之源，脾胃屬土，居中焦，脾土強健，則能益肺，即培土生金?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》記載:“脾中多回血管，原為通徹玲瓏之體，是以居于中焦以升降氣化。若有瘀積，氣化不能升降，是以易致脹滿。”[10]379故補氣血之中必有通之法。因此，扶助中焦脾胃，可充足氣血;稍佐具有宣行通絡之藥，以助氣血運行。氣達血管，而后神旺形強，血脈通暢，則有形之結節(jié)可消。

周東花老師臨證時，若見結節(jié)患者伴有畏寒惡風、動則汗出、精神疲累、脘腹痞脹、舌淡、苔薄白、脈細，多以四君子、四物湯、桂枝湯、玉屏風為基本方，藥用黃芪、白術、黨參、人參、茯苓、山藥、炙甘草、防風、桂枝、白芍、當歸、川芎等以補脾健胃養(yǎng)血，祛風益肺斂汗。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》記載雞內(nèi)金長于消脾胃積滯，也能消其他臟腑積滯[10]379。虛勞患者經(jīng)絡多瘀滯，周東花老師喜用雞內(nèi)金配伍他藥，將雞內(nèi)金與白術等分并用，可加強健補脾胃、消經(jīng)絡、祛瘀積之功。另外，周東花老師還經(jīng)常在補虛藥中配伍三棱、莪術，張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》記載莪術能行氣破血，散瘀消積，此效優(yōu)于三棱;三棱軟堅散結，消除癥積，此效優(yōu)于莪術，兩藥均為化瘀要藥，與黃芪、黨參、白術諸藥并用，能開胃進食，調(diào)血和血[10]371。

2.2 助陽透邪法 助陽透邪法，即通過扶助陽氣將隱匿之邪氣逐層透出的方法。肺葉嬌嫩不耐寒熱，易因外邪而從皮毛或口鼻侵入致肺病?，F(xiàn)代人盛夏喜長時間處在密閉空調(diào)房間，或貪食冷飲瓜果，或穿衣喜露頸背、肚臍等，易致寒邪入侵而致肺病。發(fā)病初期若失治、誤治，或病情反復發(fā)作，可使寒邪深伏于肺中，從而形成有形之結節(jié)，患者常兼有鼻塞咽癢、肩背沉緊、胸部緊束不展、無汗癥狀;若寒邪逐步深入至中焦脾胃，患者常兼有腹冷、口淡不思水飲、喜熱等癥狀;若寒邪深入至下焦腎命門，患者常兼有面色唇口灰暗、四肢畏冷、盛夏不能耐受空調(diào)、精神困頓、喜嗜睡等癥狀。周東花老師認為，寒氣盛，可深伏于人體三焦、肺、脾、腎，如鄭欽安《醫(yī)書闡釋》記載:“陽者陰之根也，陽氣充足，則陰氣全消，百病不作，若陰寒盛而陽氣虛衰，則百病叢生。”[11]因此，在治療上周東花老師常用扶助陽氣之法以透邪，具體表現(xiàn)在寒邪深伏于上焦肺則以開表透邪為主，寒邪深伏于中焦脾胃則以溫補脾陽為主，寒邪深伏于下焦腎則以扶助命門之火為主。

周東花老師臨證還常喜用張仲景“傷寒”“金匱”方作為基本方以溫散助陽、解表透邪。①寒邪伏于肺者，以小青龍湯治之。若表邪甚者，加荊芥、防風、羌活以祛風解表;鼻竅不通者，加辛夷、白芷、蒼耳子以祛風散寒，宣通鼻竅;頭冷痛者，加白芷、川芎以疏風散寒止痛。②寒邪伏于中焦脾胃者，以理中丸、四逆湯治之。若胃氣虛寒上逆嘔者，加吳茱萸、生姜以溫中降逆止嘔;脾陽虛衰下陷之下利清谷、完谷不化者，加炮姜炭、補骨脂以溫脾止瀉;若咽中如有炙臠者，加半夏、厚樸、紫蘇子以溫中理氣，降逆利咽。③寒邪伏于下焦腎、命門者，以麻黃附子細辛湯治之。若腸冷便秘偏里實者，加大黃以溫下寒積;若腸冷便秘偏虛者，加肉蓯蓉以溫腎益精;女子帶下清稀、男子精冷，偏實者加烏藥以溫經(jīng)散寒，偏虛者加巴戟天、淫羊藿以溫腎壯陽。

2.3 搜剔入絡法 搜剔入絡法，即借用蟲類藥搜剔肺中膠著之敗血凝痰以通肺絡的方法。外邪、情志、飲食、痰濁、瘀血等邪氣長期深伏于肺中，肺絡痹阻，最終形成有形結節(jié)，結節(jié)堅硬難消，此時則需借助蟲類藥搜剔肺中膠著之敗血凝痰以祛除伏邪，從而使肺絡通達。臨證診治這部分≤8 mm的肺部孤立性小結節(jié)隨訪患者，除了存在上述提及的伏邪隱匿征象外，可兼見口唇或舌質或下眼瞼紫暗，或舌下靜脈曲張，或形體偏瘦、皮膚干澀等。因此，周東花老師在臨證時常根據(jù)患者伏邪特征的不同，加入相應的蟲類藥物搜剔入絡以祛除隱匿之伏邪。①伏邪在上焦肺，既往有反復感冒史，伴有鼻塞咽癢，甚至肩背沉緊、胸部緊束不展等表寒征象，又兼有口干、發(fā)熱不惡寒、咽痛等表熱征象者，在解表透邪基礎上加蟬蛻、僵蠶以疏散風熱，使邪氣外透，且僵蠶又能化頑痰血瘀，適用于除此頑疾[12]99。②伏邪在中焦脾胃，在扶正或助陽基礎上用五靈脂。五靈脂具有消積導滯、化瘀止血之功，朱良春評價五靈脂“可奏濁氣下趨、陰陽調(diào)和、脹消痛定之效”[12]82，故該藥尤適用于宿食不消、濁氣填塞以致脘腹痞脹甚至腹痛、脹為主要表現(xiàn)者。③伏邪在下焦腎命門，以面色唇口灰暗且紫、四肢畏冷、女子帶下清稀、男子陽痿為主要表現(xiàn)者，在扶助命門之火基礎上用蜂房溫陽益腎，除積化結。蜂房具有祛風攻毒、溫陽益腎之功，能除積痰久嗽[12]105-106，又能化結硬，善破堅積[13]。

3 小結

肺部孤立小結節(jié)的檢出率隨著低劑量胸部CT的普及正逐漸升高[2]，隨訪的這些患者均無明顯呼吸道臨床表現(xiàn)，但存在畏寒惡風、四肢畏冷，甚至盛夏不能耐受空調(diào)，反復感冒，肩背沉緊，胸部緊悶不展，精神疲乏，倦怠乏力，喜臥喜睡，口淡無味，飲食稍油膩辛辣，或甜膩即感腹脹不易消化，腹瀉，便秘，女子帶下清稀，男子精冷或陽痿等伏邪征兆。這些征兆的產(chǎn)生多因家庭瑣事、工作壓力、氣候環(huán)境變化或飲食生活習慣的改變等因素導致，外感、七情、痰濁、血瘀等伏邪深伏于肺中，以致肺絡痹阻，日久成積，最終形成有形之結節(jié)。故該病病位在肺，又與脾、腎密切相關。

周東花老師診治的這部分肺部結節(jié)患者以虛證居多，故經(jīng)過扶正通絡、助陽透邪、搜剔入絡之法，對患者進行個體化中醫(yī)治療后，多數(shù)隨訪患者經(jīng)定期復查胸部CT后發(fā)現(xiàn)結節(jié)穩(wěn)定甚至縮小，且上述提及的伏邪征象有改善，甚至消失。因此，運用伏邪理論辨證論治無明顯呼吸道癥狀的肺部孤立小結節(jié)，及時進行中醫(yī)干預，可避免外科手術帶來的有創(chuàng)傷害，也為臨證治療肺部結節(jié)提供一種思路。