鄭吉吉，羅光云，吳家媛

1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義（563000）；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，貴州 遵義（563000）

微創(chuàng)牙髓治療（minimally invasive endodontics，MIE）是在牙髓治療過程中極大限度地保留健康的牙體組織，強(qiáng)調(diào)在阻斷已有病變發(fā)生及發(fā)展的基礎(chǔ)上，更好地保持牙體結(jié)構(gòu)的完整性從而提高患牙的遠(yuǎn)期療效［1］。MIE以微創(chuàng)開髓（conservative endodontic access cavity，CEC）方式對傳統(tǒng)開髓洞型進(jìn)行改良，通過精準(zhǔn)的開髓，盡量保存在咬合運(yùn)動(dòng)中起重要作用的結(jié)構(gòu)［2］。對于CEC后牙齒應(yīng)力及抗折能力的變化，學(xué)者仍存在一些爭論：大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CEC在較大程度上保留舌隆突、斜嵴、髓室頂及頸周牙本質(zhì)可增強(qiáng)患牙抗折能力［3］；也有一些學(xué)者將它運(yùn)用于臨床并進(jìn)行了報(bào)道［4］；但由于大量無基釉的保留，其抗折能力可能減弱，一部分學(xué)者認(rèn)為沒有足夠證據(jù)支持使用CEC代替?zhèn)鹘y(tǒng)開髓腔（traditional endodontic access cavity，TEC）可增強(qiáng)人牙齒的抗折能力［5］。本文擬就CEC的微創(chuàng)開髓入路、開髓洞型及其牙體的應(yīng)力分析方法作一綜述。

1 確定微創(chuàng)開髓入路的方法

1.1 X線片定位法

X線片目前仍是牙體牙髓病診療過程中最常用的輔助手段。醫(yī)師可在離體牙上拍攝頰舌向和近遠(yuǎn)中向兩張X線片對根管口在咬合面的位置進(jìn)行二維定位，并確定開髓的方向，使用裂鉆或小球鉆在面定位處向根管口方向瞄準(zhǔn)，進(jìn)行直鉆式開髓，可避免去除過多的牙體硬組織［6］。在臨床應(yīng)用中，因只有一張頰舌向X線片，其精確度必定下降。但有學(xué)者認(rèn)為只要正確掌握開髓的位置和手法，利用X線片定位法對前牙也可達(dá)到CEC的開髓目的［7］。此方法操作簡便易行，其成功率往往取決于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.2 顯微CT/錐形束CT定位法

顯微CT（micro-computed tomography，micro-CT）和 錐 形 束CT（cone beam computed tomography，CBCT）均采用三維錐形X線束；micro-CT視野小，主要面向體外研究，對樣品精細(xì)結(jié)構(gòu)的呈現(xiàn)優(yōu)于CBCT，被認(rèn)為是影像學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)［8］。在關(guān)于CEC的國內(nèi)外現(xiàn)有研究中，micro-CT主要針對離體牙，CBCT則主要用于臨床。通過micro-CT或CBCT對牙齒進(jìn)行斷層掃描和三維重建，畫出根管上1/3段延長線至咬合面交點(diǎn)，測量此點(diǎn)距離近中邊緣嵴的距離即為X；同理畫出距離頰側(cè)邊緣嵴的距離即為Y，由此得出定位點(diǎn)在咬合面上以近中頰點(diǎn)為原點(diǎn)的坐標(biāo)（X，Y）［9］。使用Mimics軟件可協(xié)助確定開髓角度；輔以口腔手術(shù)顯微鏡可提供清晰的局部放大視野，以便準(zhǔn)確探查根管，防止過度擴(kuò)大開髓洞型。與根尖X線片相比，CT圖像的精確度和敏感度更高，能體現(xiàn)牙體及根管的三維形態(tài)［10］；與下文中提到的數(shù)字化導(dǎo)板相比，單獨(dú)使用CT的精確性與CT結(jié)合導(dǎo)板比較無顯著差異，且兩種引導(dǎo)方法對CEC洞型的大小無明顯影響。

1.3 數(shù)字化導(dǎo)板定位法

數(shù)字化導(dǎo)板是借助計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制造以及3D打印技術(shù)發(fā)展而來的新技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于種植和外科領(lǐng)域，近年來也為牙體牙髓病學(xué)的臨床研究與應(yīng)用提供了新思路。數(shù)字化導(dǎo)板定位法是將牙齒CBCT或micro-CT資料導(dǎo)入計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)軟件，根據(jù)特定域值進(jìn)行三維重建，對髓腔入路進(jìn)行虛擬規(guī)劃，通過3D打印機(jī)按設(shè)計(jì)方案制作出導(dǎo)板，在導(dǎo)板的引導(dǎo)下開髓，可建立理想的CEC髓腔入路［11］。此方法大大提高了CEC的精確性，有效減少了穿孔等不可逆性并發(fā)癥；尤其對于嚴(yán)重鈣化的較為復(fù)雜的根管系統(tǒng)，利用數(shù)字化導(dǎo)板可建立更精準(zhǔn)的開髓通路，減少牙體硬組織不必要的喪失。但是數(shù)字化導(dǎo)板定位價(jià)格較高，且需要更長的治療周期，其并未在牙體牙髓病的臨床診療中被廣泛使用。

2 常見的微創(chuàng)開髓洞型

操作者的設(shè)備條件與能力不盡相同，因此開髓孔沒有固定的形狀［12］。CEC并不是指開髓孔要盡量的小，其需要根據(jù)患者和患牙情況，在去除病變組織建立可行的髓腔通路與盡量保存重要牙體結(jié)構(gòu)之間尋找一個(gè)平衡點(diǎn)。其洞型大致分為以下幾類：

2.1 CECs

研究者對傳統(tǒng)的開髓洞型進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)了微創(chuàng)開髓洞型（conservative endodontic access cavities，CECs）。CECs類似于傳統(tǒng)開髓洞型，在牙齒中央窩處開髓，不完全揭除髓室頂，并僅在必要時(shí)擴(kuò)展以尋找根管開口，從而更多地保留了頸周牙本質(zhì)和髓室頂?shù)妊荔w硬組織；但對于初學(xué)者或根管口鈣化的患牙，會(huì)增大操作難度［13］。

2.2 NECs

2.3 “Truss”洞型

2.4 切端洞型

此洞型是切牙的微創(chuàng)洞型，由根管向冠方向的延長線在牙面的投射點(diǎn)確定開髓孔，采用小裂鉆或小球轉(zhuǎn)在所定開髓點(diǎn)方向上直接鉆入，形成一條微創(chuàng)平緩的開髓通道，這樣的設(shè)計(jì)可以更好地保留頸周牙本質(zhì)和舌隆突，但會(huì)損傷到切端的牙體組織，可能會(huì)影響切牙發(fā)揮切割功能［16］。

研究表明，磨牙經(jīng)CEC入路的抗折性比經(jīng)TEC入路的高［17］；但在TEC與CECs、NECs的比較中：TECs的抗折強(qiáng)度低于CECs和NECs，CECs和NECs的抗折強(qiáng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［14］；“Truss”洞型對牙體組織破壞小，與根管中上部走行一致，有利于后續(xù)根管預(yù)備與充填，在CEC的研究和臨床應(yīng)用中最為廣泛，但近期有學(xué)者認(rèn)為采用“Truss”洞型設(shè)計(jì)的患牙斷裂強(qiáng)度與TEC對照組無顯著性差異［18］；而前牙的切端洞型比起舌側(cè)入路的TEC洞型其抗折能力明顯增強(qiáng)，有學(xué)者認(rèn)為采用此洞型入路的前牙不必增加全冠修復(fù)，也能達(dá)到相同的抗折能力［16］。

3 CEC治療后牙體的應(yīng)力分析方法

3.1 離體牙+萬能力學(xué)試驗(yàn)機(jī)

Chlup等［19］將離體牙包埋于樹脂中進(jìn)行CEC與TEC治療，用萬能力學(xué)試驗(yàn)機(jī)向牙齒面不同方向模擬自然載荷加力，結(jié)果顯示CEC組牙齒抗折能力明顯大于TEC組；Corsentino等［3］的實(shí)驗(yàn)表明：近、遠(yuǎn)中邊緣嵴處相應(yīng)牙體組織的缺損顯著降低了牙齒的斷裂強(qiáng)度，不同數(shù)量殘留壁的CEC之間亦觀察到了差異，保留邊緣嵴、斜嵴、髓室頂?shù)膶?shí)驗(yàn)組具有更強(qiáng)的抗折性能；這類研究說明保留更多的牙體硬組織以維持牙體結(jié)構(gòu)的完整性可提高治療后患牙的抗折強(qiáng)度。離體牙力學(xué)加載實(shí)驗(yàn)缺少牙周附著組織的緩沖，加之牙體拔除過程難免導(dǎo)致隱形裂紋，這樣的實(shí)驗(yàn)在研究歷程中雖然必要且具有重要參考價(jià)值，但面向力學(xué)分析可能會(huì)與臨床真實(shí)情況存在一定差異。

3.2 離體牙+有限元分析法

有限元分析法是一種理論力學(xué)分析工具，它將牙齒CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件進(jìn)行三維重建，生成實(shí)體模型，在模型上設(shè)計(jì)各種開髓洞型，并模擬口腔咀嚼情況向頜面各方向加載壓力，進(jìn)而分析CEC牙體各部位的應(yīng)力變化及大小［20］。目前幾乎所有關(guān)于比較CEC與TEC的有限元分析法研究都表明，更微創(chuàng)的開髓洞型和預(yù)備通道能減少應(yīng)力的集中，且CEC組牙齒比TEC組更不容易折裂［21］。其中，頸周牙本質(zhì)的保留與維持牙體結(jié)構(gòu)的完整性同樣重要，頸周牙本質(zhì)指牙槽嵴頂上下4 mm的牙本質(zhì)，此區(qū)域牙本質(zhì)的保存量與牙頸部應(yīng)力的集中大小密切相關(guān)，是患牙治療后能否長期保存的關(guān)鍵［12］，近期有學(xué)者利用有限元分析法在下頜第一磨牙上設(shè)計(jì)不同的髓腔入路來測量各開髓方式下牙本質(zhì)移除量，結(jié)果表明CEC可大大減少頸周牙本質(zhì)喪失［16］，這可能是微創(chuàng)開髓后牙齒抗折性能增加的原因之一。但有限元分析法實(shí)驗(yàn)是計(jì)算機(jī)化的體外研究，無法完全復(fù)制臨床條件，尚屬于虛擬的理論力學(xué)研究，具有局限性，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果仍需輔以臨床觀察與評(píng)價(jià)。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，CEC的髓腔入路方法和洞型設(shè)計(jì)已日趨成熟，盡管其應(yīng)力分析和抗折性能的研究目前尚存在一些爭議，但盡量保留牙體硬組織可增加牙體抗折能力的觀念近年來已逐漸成為一種共識(shí)。另外，后續(xù)的研究應(yīng)繼續(xù)探討經(jīng)CEC治療的牙齒生物力學(xué)性能如何變化，以及在達(dá)到牙髓治療目的和去除最少量的牙體組織之間如何平衡。