何明欣，周向東，周 明，2，駱 丁，程鵬飛，張 華，2，3

（1. 海南醫(yī)學(xué)院國際護理學(xué)院，海南 ?？?571199；2. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院海島急救醫(yī)學(xué)創(chuàng)新單元（2019RU013），海南 ?？?571199；3. 海南醫(yī)學(xué)院急救與創(chuàng)傷研究教育部重點實驗室，海南 ?？?571199；4. 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 ?？?570102）

人工氣道是將導(dǎo)管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，以便為氣道有效引流和保持暢通，以及給予機械通氣和治療肺部疾病提供條件。人工氣道是危重癥患者搶救和治療的重要手段，而氣道維護卻是幫助患者早日脫機和避免二重感染的關(guān)鍵步驟。不良的氣道維護方式會致使氣道阻塞及黏液高分泌狀態(tài)，從而為氣道定植菌的繁殖提供了良好的環(huán)境，導(dǎo)致大量細菌毒素的產(chǎn)生，進一步誘導(dǎo)氣道黏液高分泌，形成惡性循環(huán)［1，2］。若此時不能進行有效的氣道維護，將會使患者病情加重，加大治療難度，增加患者住院時間等［3］。目前，縱觀國內(nèi)外對于氣道維護策略中，雖然仍存在一些爭議和不定性，但較多已更新和定性的的新策略并未及時普及到臨床工作中。據(jù)此，本文就國內(nèi)外氣道維護及氣道分泌物清理技術(shù)進行綜述，旨在為一線工作者明晰目前氣道維護策略的新認知。

1 氣道的維護

1.1 氣管導(dǎo)管的固定

氣管插管后初期是非計劃性拔管發(fā)生率較高的階段。在國外，非計劃拔管的發(fā)生率8%～35%［4，5］，而國內(nèi)發(fā)生率為4%～26%［6，7］。氣管插管移位或脫落是造成氣道損傷的主要因素，人工氣道建立后除了對氣管導(dǎo)管進行妥善固定，定時檢查外，當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁或發(fā)生體位改變時需及時進行重新評估，以確?；颊叩淖罴淹鉅顟B(tài)，避免導(dǎo)管移位或非計劃性拔管。有學(xué)者將氣管導(dǎo)管固定器固定與膠帶固定進行了隨機對照試驗，研究結(jié)果表明采用氣管導(dǎo)管固定器進行固定可降低口唇潰瘍、面部皮膚撕裂、氣管插管移位的發(fā)生率，但固定器需增加額外費用，有條件者可推薦使用［8］。現(xiàn)臨床推薦常用的氣管導(dǎo)管固定的方法包括：插管固定器固定、牙墊及改良固定、膠布類固定、帶類固定等方法，各種方法的優(yōu)缺點不盡相同，有關(guān)氣管插管最佳固定方法目前尚無確切定論。臨床中，可根據(jù)現(xiàn)有條件進行選擇，但建議同時使用兩種及以上的固定方式進行加固氣管導(dǎo)管。

1.2 氣囊管理

氣囊上方滯留物是呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）病 原 的 重 要 來 源［9］。人工氣道建立后，患者的吞咽功能受限，口腔內(nèi)分泌物和胃食道內(nèi)反流物會受到氣囊阻隔滯留于氣囊上方，形成氣囊上滯留物。氣囊可以減少分泌物向下呼吸道移位但卻又不能做到完全阻斷，故應(yīng)用帶有氣囊上吸引功能的導(dǎo)管可以更有效地避免誤吸［10］。氣囊充氣只針對建立了人工氣道同時需行機械通氣的患者，對于無需機械通氣的患者不應(yīng)向氣囊內(nèi)打氣。據(jù)此，氣囊壓力的大小會影響氣管壁的血液循環(huán)，氣囊壓力過高可導(dǎo)致氣管壁受壓，嚴(yán)重時則可發(fā)生缺血、壞死和穿孔，也可誘發(fā)氣道痙攣導(dǎo)致呼吸困難，而過低則會出現(xiàn)漏氣和誤吸，增加呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，一般氣囊壓力應(yīng)控制在25～30 cmH2O 為宜［10］。合適的氣囊壓力可有效保護氣道壁，雖無需每日進行氣囊放氣，但仍需定期檢測氣囊壓力。氣囊內(nèi)壓力評估的方法有多種，包括氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測、最小漏氣技術(shù)和最小閉合容量技術(shù)，采用這些技術(shù)并及時酌情作相應(yīng)處理可有效保證通氣和預(yù)防氣囊對黏膜的壓迫性損傷［11］。Talekar 等［12］對估測氣囊內(nèi)壓力和直接測量氣囊內(nèi)壓力（采用壓力表）兩種方法進行對比，結(jié)果表明，直接測量氣囊內(nèi)能夠更有效地避免氣囊充氣過度或充氣不足。國內(nèi)相關(guān)指南也建議不宜采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指觸法充氣［13］?；谏鲜鲅芯?，建議使用氣囊壓力表定期進行氣囊壓力的檢測，可更精準(zhǔn)有效地監(jiān)測氣囊壓力。

1.3 氣道濕化

當(dāng)建立人工氣道后，上呼吸道喪失了對吸入氣體的加溫加濕功能，加之機械通氣時較高的氣流量通過氣道，易致下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干燥及排痰不暢，發(fā)生或加重肺部感染，故需同步給予氣道濕化。目前，氣道濕化方法主要包括間斷推注濕化法、輸液管持續(xù)滴注法、注射泵持續(xù)濕化法、人工鼻、霧化加濕等方法［14］。氣道濕化的效果可通過濕度進行判斷。濕度是氣體中包含水蒸氣的量，通常以絕對濕度（absolute humidity，AH）和相對濕度（relative humidity，RH）來表示［15］。AH 是氣體中所含水蒸氣的總量，以懸浮于每升氣體中的水毫克數(shù)表示（mg / L），RH 是氣體中所含水蒸氣相對于其最大承載能力的百分比（%）［15］。溫度決定濕度，美國呼吸治療學(xué)會（American Association for Respiratory Care，AARC）［16］認為吸入氣體溫度在Y 型管處建議達到37 ℃，RH 為100% AH 為44 mg/L 時較為理想。而Plotnikow 等［15］在之后進行的相關(guān)研究中同樣得到了證實。而有關(guān)于吸痰前是否需要推注5～10 mL 生理鹽水稀釋痰液及刺激患者發(fā)生咳嗽反射，以利于肺內(nèi)深部的痰液排出，國外多項隨機對照試驗研究結(jié)果表明不建議吸痰前推注生理鹽水作為濕化痰液的操作方法，因生理鹽水灌注可增加微生物從氣管插管下移到下呼吸道，增加肺部感染的風(fēng)險［17］，同時，推注生理鹽水會導(dǎo)致氧飽和度回升減慢，加重缺氧［18，19］。最新觀點，關(guān)于氣道濕化溫度選擇37 ℃已達成統(tǒng)一，而吸痰前不建議推注生理鹽水的觀點也趨于一致，臨床中，可根據(jù)參考標(biāo)準(zhǔn)進行操作。

2 氣道分泌物清理技術(shù)

氣管內(nèi)吸痰術(shù)指采用機械的方法去除累積在肺內(nèi)的分泌物從而保持氣道通暢、控制肺部感染的一種操作技術(shù)，尤其是對于建立了人工氣道患者極為重要［16］。盡管是必要的治療手段，但吸痰本身也可能有增大某些并發(fā)癥的風(fēng)險，例如氣道黏膜受損、氣道痙攣、低氧血癥、肺不張、感染、顱內(nèi)壓增高、血液動力學(xué)參數(shù)改變等，嚴(yán)重者可能發(fā)生心跳驟停甚至死亡，需評估其必要性［20-22］。

2.1 吸引指征

人工氣道是危重患者進行機械通氣治療的重要通道，不論是進行氣管插管或氣管切開，患者的咳嗽反射均會受到減弱，氣道黏膜纖毛的清除率降低，分泌物增加而滯留于氣道內(nèi)，故清理氣道分泌物是必不可少的護理措施。關(guān)于吸痰時機的選擇，是按時吸痰還是根據(jù)臨床指征進行按需吸痰，國外大量的研究結(jié)果表明頻繁的按時吸痰會損傷氣道黏膜并使患者感到疼痛不適，且并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險也相應(yīng)增加，推薦根據(jù)臨床指征進行按需吸痰［16，20，23］。相 反，若 氣 道 內(nèi) 分 泌 物 得 不 到 及 時 的 清理，可致使氣道阻塞、缺氧、痰痂形成等。因而，推薦將以下指標(biāo)作為吸痰指征：（1）呼吸機屏幕上容量壓力曲線環(huán)有鋸齒狀改變和/或聽診氣道內(nèi)有明顯的痰鳴音；（2）呼吸機通氣模式為容控時氣道峰壓增高或壓控制時潮氣量下降；（3）血氧飽和度和/或動脈血氣分析值發(fā)生惡化；（4）氣道內(nèi)可明顯聽到有分泌物；（5）病人缺乏自主咳嗽能力；（6）急性呼吸窘迫；（7）疑似胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物引起誤吸［16］。除了上述情況外，當(dāng)肺部出現(xiàn)“寂肺針”時，也應(yīng)及時給予吸痰處理。有研究表明使用該指南可有效降低吸痰并發(fā)癥的發(fā)生率［24］。臨床按需吸痰指征可參照該指南進行操作。

2.2 吸引管型號

吸引管的管徑越大，吸痰負壓在氣道內(nèi)的衰弱越小，吸痰的效果越好，但吸痰過程中所造成的肺塌陷也越重［25］。成人吸痰管的型號通常為10～16F（3.33～5.33 mm），推薦使用吸痰管的外徑不應(yīng)超過人工氣道內(nèi)徑的50%，有側(cè)孔的吸痰管吸痰效果優(yōu)于無側(cè)孔［26，27］。臨床中應(yīng)根據(jù)人工氣道內(nèi)徑的大小選擇吸引管，優(yōu)先選用有側(cè)孔的吸引管。

2.3 吸引負壓

吸引壓力的大小可直接影響吸痰效果和并發(fā)癥的發(fā)生，壓力過大，可引起氣道內(nèi)黏膜損傷，壓力過小可致痰液無法吸凈。因而，合適的吸痰壓力是有效吸痰和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵措施［16］。AARC［16］指南推薦成人吸痰壓力＜150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。中華護理學(xué)會［27］在2019 年關(guān)于氣管切開非機械通氣患者氣道護理團體標(biāo)準(zhǔn)中推薦成人吸痰壓力為80～120 mmHg，痰液黏稠者可適當(dāng)增加負壓。而有學(xué)者在一項前瞻性研究中，對47 名重癥監(jiān)護患者采用了3 種不同的吸引壓力（80、150、250 mmHg）進行氣道內(nèi)吸引，其結(jié)果顯示，與80 mmHg 和150 mmHg 的 吸 痰 負 壓 相 比，250 mmHg的吸痰負壓更有效且同樣安全，并未增加其他并發(fā)癥的發(fā)生［28］。文章中的研究對象排除了慢性阻塞性肺疾病、慢性腎損害、急性肺出血、免疫系統(tǒng)受損、凝血功能障礙、支氣管痙攣等患者，納入患者對象較為局限，結(jié)果覆蓋面不夠廣泛，有待進一步的研究。目前，關(guān)于吸痰壓力大小仍存在一定爭議，臨床工作者可根據(jù)病人的具體情況參考吸痰壓力標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 聲門下吸引

聲門下分泌物吸引（subglottic secretion drainage，SSD）利用帶有SSD 裝置的氣管套管連接負壓吸引裝置，對聲門下氣囊上分泌物進行持續(xù)或間斷吸引的技術(shù)［27］。國外大量研究結(jié)果表明，SSD 可有效預(yù)防VAP 和呼吸機相關(guān)事件的發(fā)生，從而縮短機械通氣持續(xù)時間［29］。而對于ICU 住院時間和死亡率的影響，學(xué)者們持有不同的觀點，有學(xué)者認為SSD 能 有 效 預(yù) 防VAP 和ICU 住 院 時 間［30］，而Mao等［31］在2016 年一項薈萃分析中表明SSD 可有效降低VAP 的發(fā)生率，而對于死亡率和ICU 住院時間的影響沒有統(tǒng)計學(xué)差異。現(xiàn)國內(nèi)外對于SSD 的使用是否影響住院時間和死亡率仍存在爭議。且SSD 在吸引時間上是采用持續(xù)吸引還是間斷吸引，持續(xù)吸引是否會引起缺氧及氣管黏膜缺血，而間斷吸引時每日吸引的次數(shù)和時間等這些方面的證據(jù)較少，這兩種方式哪一種更具有優(yōu)勢，尚有待于進一步研究，但并不妨礙其目前的臨床應(yīng)用。

2.5 淺吸引和深吸引

淺吸引（shallow suction，SS）以所佩戴的氣管套管的長度來估計，是當(dāng)吸引管遠端到達氣管套管末端時所進行的氣道吸引之稱謂。其優(yōu)勢在于SS可減少吸痰時對氣管黏膜的刺激，防止了氣道黏膜損傷及其他不良并發(fā)癥［16，32］，但對于氣管深處的分泌物，采用SS 則有致使分泌物無法有效清理的風(fēng)險。深吸引（deep suction，DS）是將吸引管插入人工氣道直至遇到阻力時，回退吸引管1 cm 時進行的氣道吸引。使用DS 時由于插入導(dǎo)管較深，吸引管尖端可刺激氣管壁，有致使氣道壁黏膜水腫、充血、損傷的風(fēng)險，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)心動過緩［16，32］，但對于分泌物較多且位置較深者，采用DS 能更好達到清理效果，故仍應(yīng)按需使用。在臨床使用中，治療分泌物較少、位置較淺、咳嗽能力較好的患者建議采用SS；而治療分泌物較多、位置較深、咳嗽能力弱的患者，建議采用DS。

2.6 開放式吸引和密閉式吸引

開放式吸引系統(tǒng)（open suctioning systems，OSS）是指在斷開或停止機械通氣的前提下將無菌吸引管插入氣道進行吸引的方法。實施OSS 時需要將呼吸機斷開，該操作可能會致使肺容量減少從而引起低氧血癥，并可能誘發(fā)肺泡塌陷［33］。吸痰過程中氣道與外界處于開放狀態(tài)，吸痰刺激其嗆咳的過程中分泌物容易暴露于空氣中，發(fā)生交叉感染。閉合式吸引系統(tǒng)（close suctioning systems，CSS）是指在不斷開或停止機械通氣情況下，采用密閉式吸痰裝置進行氣道內(nèi)吸引。有學(xué)者研究CSS 在對顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響方面優(yōu)于OSS［34］。但也有學(xué)者在一項前瞻性研究中表明，OSS 和CSS 對患者心率、平均動脈壓、血氧飽和度的影響差異是不大的，兩種吸引方式同樣安全，且在費用方面，OSS 相對于CSS 花費更少［35］。而對于疼痛方面的影響，相關(guān) 學(xué) 者 表 明CSS 較OSS 疼 痛 水 平 低［36，37］。對 于OSS 和CSS 兩者優(yōu)勢的比較，AARC［16］建議在患者與呼吸機不斷開情況下進行吸痰，是更安全的。建議臨床上采用但由于CSS 需要特殊的裝置，如條件不允許時，采用OSS 應(yīng)做到無菌防護要求。此外，關(guān)于CSS 吸引壓負壓的大小、密閉式吸引裝置更換時間等仍有待于深入研究。

3 小結(jié)與展望

人工氣道作為危重癥患者搶救和治療的重要手段，于患者和醫(yī)護人員而言，既是生命通道，也是一種新的挑戰(zhàn)。當(dāng)前，國內(nèi)外關(guān)于氣道維護相關(guān)的研究較多，但臨床實際操作中仍存在一些疑問和爭議。本文通過回顧和梳理近些年國內(nèi)外相關(guān)的研究文獻，從氣道維護和氣道分泌物清理技術(shù)兩方面入手，探索發(fā)現(xiàn)在氣囊壓力、吸引指征、吸引管型號、氣道濕化溫度及濕度等方面證據(jù)已趨同一致，醫(yī)護人員可參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)實施操作。而氣管導(dǎo)管固定方法何種方式最優(yōu)、吸引負壓大小、SSD 持續(xù)吸引時間和吸引次數(shù)、CSS 負壓的選擇和使用時間這幾方面仍尚未達成全部共識，亟待臨床工作者進行真實世界研究。

作者貢獻度說明：

何明欣：完成相關(guān)文獻資料的收集和分析及論文初稿的寫作；周向東：項目的構(gòu)思者及指導(dǎo)論文寫作；周明、駱丁、陳鵬飛：參與文獻資料的分析、整理；張華：項目的構(gòu)思者及負責(zé)人，指導(dǎo)論文寫作。全體作者都已閱讀并同意最終的文本。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。