康蕾蕾，周恩超

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）［1］是指eGFR＜60 mL/min·1.73 m2超過3 個(gè)月或者腎損害病史大于3 個(gè)月，包括eGFR 正常和不正常的白蛋白尿（AER≥30 mg/24 h；ACR≥3 mg/mmol）、尿沉渣異常、腎小管相關(guān)病變、組織學(xué)異常、影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常、腎移植病史。CKD 大約影響了3 100 萬美國人的生活且可能會構(gòu)成嚴(yán)重的全球健康和社會經(jīng)濟(jì)危機(jī)［2］。根據(jù)美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)報(bào)告，2015～2018年間美國成年人CKD 患病率高達(dá)14.9%，并且CKD 患者對患病意識仍不足，尤其是CKD1～3 期患者。患病的成年人中低于貧困線的人占17.4%。更有調(diào)查發(fā)現(xiàn)血液透析患者再次住院幾率高，CKD患者一般病程長，部分患者會發(fā)展至終末期腎病，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此長期的醫(yī)療開銷會給個(gè)人、家庭社會帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。CKD 是全球范圍內(nèi)的公共問題，西醫(yī)診治CKD 多用激素、免疫抑制劑，這類藥物具有易產(chǎn)生耐藥性且停藥后病情易反復(fù)的特點(diǎn)，而各項(xiàng)臨床及實(shí)驗(yàn)均證實(shí)中藥湯劑可以促進(jìn)利尿，減輕蛋白尿，參與抗氧化、抗炎等機(jī)制，從而進(jìn)一步改善腎功能［4］。

1 益腎解毒法治療CKD 的中醫(yī)理論

CKD 的病名可包含：水腫、尿血、腎風(fēng)、癃閉、關(guān)格、腎勞等［5］。此病具有病程長、癥狀多等特點(diǎn)，初期多以無癥狀血尿、蛋白尿多見，中后期則可見腰痛、尿少、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不適，其發(fā)病機(jī)制及治療一直是古今研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。如《素問》中言“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！?、“涸流之紀(jì)，是謂反陽，藏令不舉，化氣乃昌…其病癃閉，邪傷腎也。”《理瀹駢文》述“尿血不治，膀胱根于腎，此經(jīng)見血，腎水被火耗絕?！薄冻嗨椤访枋觥澳I藏精，腎衰則不能管攝，故妄行而出精不時(shí)也。”據(jù)此，CKD 水腫一癥多責(zé)之腎虛外感風(fēng)邪，水聚而道不通，無外散之路，停聚于肌腠成水腫；腎虛不能主水則癃閉；火熱傷及腎水則尿血；腎衰憊不能固攝則精出等。

CKD 病機(jī)復(fù)雜，目前多認(rèn)為是本虛標(biāo)實(shí)之候，國醫(yī)大師鄒燕勤教授認(rèn)為腎氣不足是腎臟病發(fā)病的根本原因，防御能力減弱，邪氣擾動(dòng)進(jìn)而形成水濕、濁毒、瘀血等產(chǎn)物，提出以“和法”調(diào)之，治療以扶正祛邪為主，使氣血陰陽調(diào)和［6］。首屆全國名中醫(yī)皮持衡教授提出從“虛、濕、瘀、毒”治療CKD，臟腑虛損是毒邪難祛的主要原因，主張治療應(yīng)扶正祛毒并行［7］。全國名老中醫(yī)曹式麗教授［8］提出毒邪是一種致病因素，也是疾病的一種代謝產(chǎn)物，凡是對機(jī)體正常生理功能有嚴(yán)重傷害的都可稱之為“毒”。

2 益腎解毒法治療CKD 的機(jī)制研究

CKD 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并未能完全詮釋此復(fù)雜機(jī)理，目前研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機(jī)制主要是四個(gè)方面［9，10］，一是腎單位的“高灌注、高濾過、高代謝”：高灌注、高濾過刺激腎小球系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增加，引起炎癥細(xì)胞浸潤等進(jìn)一步造成腎小球硬化等；二是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常激活后，局部增加的血管緊張素Ⅱ可通過轉(zhuǎn)化生長因子-β1 及活性氧族等物質(zhì)產(chǎn)生促炎癥、促纖維化作用；三是包括腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化、細(xì)胞因子和生長因子等促腎臟纖維化，進(jìn)而腎小球硬化、間質(zhì)纖維化進(jìn)而發(fā)展為CKD；四是足細(xì)胞足突與腎小球基底膜共同形成裂孔膜、過濾屏障，而足細(xì)胞損耗的過程與腎小球硬化和CKD 的發(fā)展相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于CKD 的治療主要通過控制原發(fā)病、降壓、控制血糖［11］、降蛋白尿、維持電解質(zhì)平衡等方法。對于控制CKD 初期的蛋白尿、血尿，西醫(yī)診療手段相對單一，而中醫(yī)藥能夠提供另一種思路，且同時(shí)可以延緩CKD 進(jìn)展到終末期腎病階段。研究表明益腎解毒類中藥湯劑可從多機(jī)制、多通路等延緩CKD 的進(jìn)展，總結(jié)其機(jī)制有以下幾個(gè)方面：

2.1 腎臟纖維化

CKD 的最終結(jié)果包括腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化，腎臟纖維化是以細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）的異常沉積為特征，而CKD 的進(jìn)展又在于腎細(xì)胞的丟失以及其被ECM 替代這兩個(gè)方面，腎纖維化破壞了正常的腎實(shí)質(zhì)，最終導(dǎo)致腎功能的逐漸喪失，因此應(yīng)有效預(yù)防、逆轉(zhuǎn)或消除腎纖維從而延緩CKD 的進(jìn)展［12］。

2.1.1 抗氧化應(yīng)激 當(dāng)NADPH 氧化酶、脂氧化酶等氧化酶產(chǎn)生活性氧（reactive oxygen species，ROS）或缺氧條件下伴隨著的ROS 過多，而超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、過氧化氫酶等抗氧化酶抑制氧化反應(yīng)不足，兩者協(xié)同作用產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)［13，14］。由于ROS 直接檢測困難［15］，在人體中可以量化為血漿還原型谷胱甘肽（glutathione，GSH）/ 氧化型谷胱甘肽（oxidized glutathione，GSSG）的氧化還原狀態(tài)［16］。腎肌成纖維細(xì)胞是產(chǎn)生腎纖維化的關(guān)鍵［17］，其起源于固有腎成纖維細(xì)胞，TGFβ1 是使肌成纖維細(xì)胞分化為纖維化表型的關(guān)鍵因子，有確切研究表明［18，19］TGFβ1 上調(diào)了腎臟成纖維細(xì)胞表達(dá)的NADPH 氧化酶Nox2 和Nox4，因此NADPH 氧化酶的同工型及其產(chǎn)物很可能在成纖維細(xì)胞向肌纖維母細(xì)胞表型的轉(zhuǎn)變和纖維化中起主要作用。于昊新等［20］實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)給單側(cè)輸尿管梗阻大鼠益腎解毒湯干預(yù)2 周后，大鼠腎組織SOD 活性、GSH 含量升高，MDA 含量降低；該課題組另外觀察到［21，22］益腎解毒湯可下調(diào)5/6 腎切除大鼠的低氧誘導(dǎo)因子-1、結(jié)締組織生長因子、TGFβ1表達(dá)，以此驗(yàn)證了益腎解毒湯可以通過提高損傷腎組織抗氧化能力，進(jìn)一步起到抗腎纖維化作用。

2.1.2 減輕微炎癥狀態(tài) 炎性細(xì)胞主要來源于骨髓的白細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞、纖維細(xì)胞等；以及局部活化的腎細(xì)胞，這些活化細(xì)胞可以產(chǎn)生促纖維細(xì)胞因子引起成纖維細(xì)胞的積累，促進(jìn)ECM 沉積最后導(dǎo)致腎小球硬化及腎小管萎縮［23］。研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)型蛋白激酶1（serum-and glucocorticoidinducible kinase 1，SGK1）在包括糖尿病腎病、腎小球腎炎、肺纖維化等幾種纖維化疾病中均上調(diào)［11］。另外單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein 1，MCP-1）在損傷和炎癥部位表達(dá)，這使得巨噬細(xì)胞聚集發(fā)生炎癥反應(yīng)［24］。熊云昭等［25］造單側(cè)輸尿管梗阻大鼠模型，予以化瘀解毒中藥灌胃10 d 后發(fā)現(xiàn)其可以降低SGK-1、MCP-1、IL-1 和TNF-α 水平；費(fèi)秀麗等［26］研究同樣的大鼠模型，給予益腎解毒湯干預(yù)2 周后發(fā)現(xiàn)益腎解毒湯組對于改善大鼠24 h 尿蛋白定量及減少ED1、iNOS、PCNA等巨噬細(xì)胞表面標(biāo)志物優(yōu)于氯沙坦鉀組，這表明功用益腎解毒法的中藥湯劑可以通過抑制巨噬細(xì)胞活化來減輕腎臟纖維化。

2.1.3 抑制周細(xì)胞-肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化（pericytemyofibroblast transition，PMT） 周細(xì)胞是CKD 腎纖維化相關(guān)的成纖維細(xì)胞的主要來源［27］，其標(biāo)志物是血小板衍生的生長因子受體β（platelet-derived growth factor receptors β，PDGFR-β）［28］，而PDGF通路的激活會使神經(jīng)/膠質(zhì)細(xì)胞2 型硫酸軟骨素糖蛋白（neuron glial antigen 2，NG-2）增多［29］，另外肌成纖維細(xì)胞的最佳標(biāo)志物是α 平滑肌肌動(dòng)蛋白（αsmooth muscle actin，α-SMA）［30］。萬鳴宏等［31］建立UUO 動(dòng)物模型后比較術(shù)后服腎衰泄?jié)釡M和貝那普利組，發(fā)現(xiàn)腎衰泄?jié)釡MHE 染色及Masson 染色后的腎臟組織較貝那普利組腎臟纖維化、腎小管水腫、炎性改變等改善明顯，兩治療組大鼠腎組織PDGFR-β、α-SMA、NG-2 蛋白均有所減少，因此推測腎衰泄?jié)釡赡芡ㄟ^下調(diào)PDGFR-β 以及NG-2蛋白表達(dá)，減少了α-SMA，抑制周細(xì)胞-肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化過程，達(dá)到延緩腎臟纖維化的目的。

2.2 抑制足細(xì)胞凋亡

由于足細(xì)胞是腎小球?yàn)V過屏障中的重要組成部分，足細(xì)胞異常會導(dǎo)致一系列蛋白尿性腎小球疾病，進(jìn)而影響足細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，最后導(dǎo)致CKD的發(fā)生，同時(shí)蛋白尿也是CKD 進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素［32］。Bcl-2 相關(guān)蛋白對于控制程序性體細(xì)胞死亡至關(guān)重要，細(xì)胞凋亡的3 條途徑均通過活化caspase［33］，而Bcl-2 蛋 白 家 族 是 導(dǎo) 致caspase 激 活 的 關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子［34］，Bcl-2 蛋白家族既包括抗凋亡分子Bcl-2、Bcl-X（L），又包括促凋亡分子Bax、Bak 等［35］，而足細(xì)胞凋亡是糖尿病性腎病的早期特征。何澤等［36］探討了解毒通絡(luò)保腎法對于DM 大鼠足細(xì)胞凋亡的影響，給藥8 周后發(fā)現(xiàn)中藥組大鼠BUN、SCR、FPG 及mALB 水 平 較 模 型 組 明 顯 減 低，Bax、caspase-3 表達(dá)明顯降低，Bcl-2 明顯升高，以此推測解毒通絡(luò)保腎法可能通過下調(diào)Bax，上調(diào)Bcl-2，抑制caspase-3 的產(chǎn)生，抑制足細(xì)胞凋亡，從而延緩CKD進(jìn)展。

2.3 抑制過度自噬

自噬是能量和資源的動(dòng)態(tài)細(xì)胞平衡機(jī)制，其可以幫助細(xì)胞回收其內(nèi)源物質(zhì)，并構(gòu)建必需的大分子來維持細(xì)胞體內(nèi)穩(wěn)態(tài)并重新利用能量。自噬功能異常會導(dǎo)致足細(xì)胞丟失，損害近端腎小管細(xì)胞和造成腎小球硬化。在評價(jià)自噬激活方面，Beclin-1 是第一個(gè)基于分子標(biāo)記的評估自噬的方法，LC3Ⅱ/LC3Ⅰ同樣可以作為評估自噬激活的指標(biāo)［37，38］。

2.3.1 自噬-炎癥 炎癥反應(yīng)在自噬激活過程中起到重要作用，其中Th1 細(xì)胞因子（IFN-γ、TNF-α、IL2）誘導(dǎo)自噬，Th2 細(xì)胞因子特別是IL-4、IL-13 可以抑制自噬［38-40］。梁國強(qiáng)等［41］選阿霉素腎病大鼠，發(fā)現(xiàn)洛丁新組及腎炎口服液Ⅰ組均能明顯提高大鼠白蛋白水平，降低SCR 水平，兩組大鼠電鏡下腎組織炎性改變減輕，自噬結(jié)構(gòu)減少。腎炎口服液Ⅰ其功用為健脾補(bǔ)腎、清熱解毒、養(yǎng)血活血.實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明腎炎口服液I 可能通過降低誘導(dǎo)自噬的IL-2、IL-8、TNF-α 因子水平以及提升抑制自噬的IL-4 水平，下調(diào)自噬相關(guān)蛋白LC3A/B、Beclin-1 表達(dá)，下調(diào)促炎因子釋放的TLR4 蛋白表達(dá)，達(dá)到調(diào)控自噬-炎癥反應(yīng)以保護(hù)腎臟的作用。

2.3.2 自噬-足細(xì)胞損傷 小鼠研究表明，足細(xì)胞有很高的自噬基礎(chǔ)水平，且在不同的腎小球疾病中（如IgA 腎病、膜性腎病等）中都可以發(fā)現(xiàn)足細(xì)胞中增加的自噬體。在正常腎臟的自噬中，自噬可以通過增加LC3 裂解（LC3Ⅱ/LC3Ⅰ），增強(qiáng)可激活自噬的Atg5 蛋白表達(dá)以及降低晚期糖基化終產(chǎn)物方式降低系膜細(xì)胞p62 水平［37］。趙明明等［42］用血管緊張素酶Ⅱ通過提高ROS 表達(dá)來建足細(xì)胞過度自噬損傷的大鼠模型，并將大鼠隨機(jī)分為低、中、高劑量中藥湯劑組，替米沙坦組，中藥湯劑為具有益腎健脾、祛風(fēng)解毒功效的加味黃芪赤風(fēng)湯，灌胃1 周后腹主動(dòng)脈取血。研究發(fā)現(xiàn)給藥組可上調(diào)nephrin、podocin表達(dá)，中、高劑量加味黃芪赤風(fēng)湯組可下調(diào)自噬標(biāo)志物Beclin-1、LC3Ⅱ/LC3Ⅰ，上調(diào)P62，加味黃芪赤風(fēng)湯減弱ROS MFI，減少小鼠足細(xì)胞自噬體數(shù)量，從而改善足細(xì)胞損傷。

2.4 調(diào)控信號通路

中藥復(fù)方的分子生物學(xué)研究日趨完善，通過該研究進(jìn)展科學(xué)地闡釋中藥復(fù)方具體調(diào)控的信號通路，以期進(jìn)一步明確中醫(yī)藥療效機(jī)理。益腎解毒法治療CKD 可能通過調(diào)控細(xì)胞外某些細(xì)胞因子、蛋白受體等分子信號傳導(dǎo)，使其傳入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮相應(yīng)保護(hù)機(jī)制，包括JNK 信號通路抑制腎臟纖維化、Wnt信號通路抑制足細(xì)胞損傷等通路。Ji 等［43］研究發(fā)現(xiàn)抗纖靈湯可以通過下調(diào)5/6 腎切除大鼠的血管緊張素酶Ⅱ、TGF-β 的表達(dá)，抑制纖連蛋白和Ⅰ型膠原蛋白蛋白表達(dá)，抑制JNK 信號通路的激活，減弱腎臟ECM 蛋白沉積，最終起到減輕腎臟纖維化的作用。Tu 等［44］發(fā)現(xiàn)大黃附子湯可降低UN 大鼠24 h尿蛋白和尿N-乙?；?β-D-氨基葡萄糖苷酶水平，干預(yù)組大鼠病理切片顯示腎小管纖維化面積減少，TUNEL 陽性細(xì)胞百分比減少，提示大黃附子湯可以改善腺嘌呤誘導(dǎo)的線粒體凋亡，通過干預(yù)TGF-β 1-JNK 信號通路，下調(diào)TGF-β1、cleaved caspase-3、p-JNK、上調(diào)Bcl-2 的蛋白表達(dá)，來改善腎臟纖維化進(jìn)而延緩腎功能進(jìn)展。劉益源［45］電鏡下發(fā)現(xiàn)一半湯能改善IgA 腎病大鼠模型腎組織系膜區(qū)沉積，減少足突融合，降低尿蛋白定量及TPCR，上調(diào)NephrinmRNA 表達(dá)進(jìn)而穩(wěn)定足細(xì)胞裂孔隔膜的功能、改善腎小球?yàn)V過，從而改善模型大鼠蛋白尿情況，下調(diào)Wnt4、Wnt5a、β-cateninmRNA 表達(dá)，抑制Wnt信號通路，減輕大鼠足細(xì)胞損傷，從而延緩腎功能進(jìn)展。

3 益腎解毒法在CKD 的臨床應(yīng)用

中藥方劑可以通過隨證加減做到個(gè)體化精準(zhǔn)治療，如益腎解毒湯、腎衰泄?jié)釡?、補(bǔ)氣活血泄?jié)釡纫婺I解毒類方藥物，在治療CKD 的臨床應(yīng)用較為廣泛，治療效果可觀，臨床研究發(fā)現(xiàn)其能夠在抗炎癥反應(yīng)、提升免疫功能、減少腸源性尿毒癥毒素等方面發(fā)揮作用。

各項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)表明，益腎解毒類復(fù)方或益腎解毒湯聯(lián)合中藥灌腸可以顯著降低BUN、SCR、瘦素等毒性蓄積產(chǎn)物，緩解臨床癥狀，改善CRP、TNFα、IL-6 等炎癥指標(biāo)，從而延緩CKD 進(jìn)展［46-48］。黃偉等［49］隨機(jī)納入具有益腎解毒、健脾化瘀功效的腎衰泄?jié)釡M及西醫(yī)基礎(chǔ)治療組各34 例CKD3-4 期患者，治療3 個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)治療組患者CD4+細(xì)胞增多，CD8+細(xì)胞治療前后無明顯差別，CD4+/CD8+治療后比值增長有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并根據(jù)結(jié)果推測IL-2、IL-6 炎癥因子與CD4+/CD8+相關(guān)，進(jìn)而說明腎衰泄?jié)釡赡芡ㄟ^調(diào)節(jié)相關(guān)炎癥因子改善患者T 細(xì)胞亞群功能以提升免疫功能，最終腎功能得到一定改善。楊桂蓮［50］發(fā)現(xiàn)對于脾腎兩虛的患者采用自擬補(bǔ)氣活血泄?jié)釡委熀?，可降低SCR、BUN、硫酸吲哚酚及硫酸對甲酚水平，且該治療可能通過影響腸道菌群、減少腸源性尿毒癥毒素的產(chǎn)生，以減慢腎功能進(jìn)展。

4 不足與展望

CKD 總以腎氣不足為根本，繼而病理代謝產(chǎn)物難以祛除，終至蓄積成毒。正是由于中醫(yī)所特有的辨證施治原則，在益腎解毒大法下臨床施治尚有藥物的調(diào)整，因而能夠從多機(jī)制、多途徑起到延緩CKD 進(jìn)展的作用。雖然益腎解毒法在CKD 的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究及臨床治療方面不斷完善發(fā)展，但仍有不足。首先，缺乏大樣本、多中心數(shù)據(jù)以支撐各項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，容易造成抽樣誤差；其次，實(shí)驗(yàn)類機(jī)制研究尚未完全，例如：炎癥反應(yīng)涉及多個(gè)炎癥因子、信號通路，但調(diào)控炎癥延緩CKD 進(jìn)展方面研究較少，目前研究并未完全涉及，有待深入研究。

作者貢獻(xiàn)度說明：

康蕾蕾：搜索相關(guān)文獻(xiàn)，匯總分析完成論文的主要撰寫；周恩超：提供論文寫作思路，負(fù)責(zé)初步審稿、修稿及定稿。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。