肖燕燕 劉凡 曾英堅 易小玉 指導(dǎo)：賀支支，3

情志病主要以七情內(nèi)傷為發(fā)病因素，包括癲狂、百合病、郁證、不寐等疾病。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，情志類疾病越來越受到人們的重視。目前，西藥對此類疾病多以控制發(fā)作為主，但藥物依賴性強(qiáng)，不良反應(yīng)不一且易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療情志病有較大的優(yōu)勢，其療效較好，不良反應(yīng)少，且無藥物依賴。諸多名老中醫(yī)對情志病的治療提出了獨(dú)到的見解，臨床療效甚佳。如顏德馨教授[1]多從痰、瘀、郁三者論治，效果顯著；郝萬山教授以溫補(bǔ)心陽、滌痰醒神、疏肝解郁為法論治，方用柴胡溫膽定志湯加減，臨床每多效驗[2-3]?？偨Y(jié)名家經(jīng)驗不僅可提高情志病的臨床療效，更有助于中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新。

賀支支教授（以下稱“賀教授”）是全國第三、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，江西省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作50余載，始終堅持“半日臨證，半日讀書”，不僅理論扎實(shí)，還積累了豐富的臨證經(jīng)驗。賀教授尤其擅長治療情志類疾病，并提出了獨(dú)到的見解。賀教授指出，情志病與長期情緒刺激密切相關(guān)，其病機(jī)關(guān)鍵在于臟腑氣血功能失調(diào)，并提出以甘麥大棗湯加麥冬、白芍組成甘麥大棗湯加味為基礎(chǔ)方治療情志病，臨床療效甚佳。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將賀教授運(yùn)用甘麥大棗湯加味治療情志病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 情志病病因病機(jī)

情志病的病名首載于明代張介賓的《類經(jīng)》，是指因情志因素引起或具有情志異常表現(xiàn)的一種疾病。賀教授提出，情志因素是情志病發(fā)生的主要病因，體質(zhì)因素和環(huán)境因素也參與了情志病的發(fā)生、發(fā)展。不良情緒易導(dǎo)致情志病的發(fā)生。賀教授指出，突然、強(qiáng)烈或長期的情緒刺激，若超過機(jī)體自身調(diào)節(jié)及耐受范圍則可導(dǎo)致情志病的發(fā)生。因長期的情緒刺激所導(dǎo)致的情志病起病緩慢，不易被患者察覺及重視，故此類情志病最為多見。體質(zhì)因素在情志病的發(fā)生、發(fā)展中也起著重要作用。王琦教授將不同人群劃分為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、特稟質(zhì)、平和質(zhì)9 種類型[4]。賀教授臨床觀察發(fā)現(xiàn)，氣郁質(zhì)和陽虛質(zhì)的人群因氣血陰陽失調(diào)、性情內(nèi)向更易發(fā)為情志病，而平和質(zhì)人群陰陽調(diào)和、五臟勻平、性情外向，患情志病者相對較少。此外，社會環(huán)境與情志病的發(fā)生、發(fā)展也有關(guān)。賀教授指出，家庭、學(xué)校、工作環(huán)境對個體的影響巨大。處于家庭不和睦，學(xué)習(xí)及工作環(huán)境氛圍不好的人群更易患情志病。自然環(huán)境因素也參與情志病的發(fā)生、發(fā)展。長期處于情緒低落的狀態(tài)時，機(jī)體則易受自然環(huán)境因素的影響，引起情志類疾病的發(fā)生。

關(guān)于情志病的病機(jī)，劉完素認(rèn)為五志皆可化熱，火熱為情志病之病機(jī)；張子和認(rèn)為七情致病的關(guān)鍵在于氣機(jī)紊亂，并以調(diào)暢氣機(jī)為原則創(chuàng)立了多種情志療法，如情志相勝法、移精變氣法、習(xí)以為常平驚療法等。賀教授提出，情志病病機(jī)關(guān)鍵在于臟腑氣血功能失調(diào)。正常情志活動的產(chǎn)生依賴于臟腑氣血功能的正常發(fā)揮。不良的情志因素?fù)p傷心、肝、脾，導(dǎo)致臟腑氣血功能失常，則發(fā)為情志病。心主神志，心神正常，各臟腑機(jī)能協(xié)調(diào)有序，則身心康泰。七情損傷心神，各臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致心神不寧，精神失常發(fā)為情志病。肝主疏泄，具有調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，調(diào)暢血和津液的運(yùn)行輸布及情志活動的作用。不良的情志因素導(dǎo)致肝主疏泄的功能失常，氣機(jī)紊亂，引起精血津液代謝失常，臟腑氣血功能失調(diào)，可繼發(fā)情志病。因肝具有調(diào)暢情志的作用，故肝失疏泄又可直接導(dǎo)致情志活動異常而發(fā)為情志病。氣血是臟腑發(fā)揮生理功能的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。憂思傷脾，長期思慮可致脾失健運(yùn)，氣血化生乏源，影響臟腑功能的發(fā)揮而導(dǎo)致情志病的產(chǎn)生?？傊橹静≈∫虿C(jī)在于情志因素?fù)p傷心、肝、脾，使心神失養(yǎng)、肝失疏泄、脾失運(yùn)化，臟腑氣血功能失常。故賀教授治療情志病多以調(diào)和臟腑氣血為原則，以養(yǎng)心神、緩肝急、補(bǔ)脾氣為主，輔以行氣、祛瘀、化痰之法。

2 甘麥大棗湯加味的功效與主治

甘麥大棗湯出自張仲景《金匱要略》，為治療臟躁的專用方。甘麥大棗湯加味由甘麥大棗湯加麥冬、白芍而組成，具體藥物：炙甘草10 g，淮小麥30 g，大棗5 枚，麥冬10 g，白芍15 g。方中小麥味甘，性微寒，為五谷之貴，五谷應(yīng)五臟，小麥為心之谷，入心經(jīng)，可補(bǔ)心氣、養(yǎng)心神；甘草性平，味甘，可補(bǔ)心、脾二氣，正如《本草正》言“甘草，味至甘，得中和之性，有調(diào)補(bǔ)之功”；大棗性溫，味屬甘，具有養(yǎng)血、健脾之功，李杲言其能溫以補(bǔ)脾經(jīng)不足，甘以緩陰血，和陰陽，調(diào)營衛(wèi)，生津液；麥冬性微寒，味甘，可潤肺燥、瀉肺火，清心火、補(bǔ)心氣，清胃熱、補(bǔ)胃陰，《本草匯言》謂其專治心、肺、腎、脾之勞損虛熱，麥冬與小麥合用，可增強(qiáng)其養(yǎng)心神之功，又可補(bǔ)益肺胃，養(yǎng)肺胃之陰；白芍性微寒，味酸苦，歸肝、脾經(jīng)，有養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急、平抑肝陽之效，白芍與甘草合用，可酸甘化陰，肝脾同治，益血養(yǎng)陰。賀教授指出，甘麥大棗湯中加入麥冬、白芍后補(bǔ)心脾、緩肝急之效增強(qiáng)。全方合用，可“滋五臟之氣、益五臟之陰”，調(diào)理全身臟腑氣血功能。

賀教授提出，甘麥大棗湯加味可調(diào)理臟腑氣血功能，與情志病的病機(jī)相契合，臨床上如癲狂、百合病、郁證、不寐、絕經(jīng)前后諸證等情志病皆可用此方治療。賀教授臨證常以此作為基礎(chǔ)方，并隨證加減。

3 甘麥大棗湯加味治療情志病的用方思路

3.1 把握病機(jī)，合方加減賀教授提出，情志類疾病大多病程較長，病情變化多樣，臨床癥狀不盡相同，病機(jī)復(fù)雜，故情志病的治療要突破專病、專證、專方制，應(yīng)根據(jù)病機(jī)選擇方藥聯(lián)合加減應(yīng)用，以發(fā)揮綜合治療效果。賀教授臨證應(yīng)用甘麥大棗湯加味時，氣血兩虛證者，可合用人參養(yǎng)榮湯或八珍湯加減，并根據(jù)氣虛與血虛的偏重而相應(yīng)變化為四君四物各半湯、四君二四物一湯、四君一四物二湯等。心膽氣虛證者，則常在甘麥大棗湯加味的基礎(chǔ)上合用安神定志丸，而后又根據(jù)氣滯、瘀血、痰濁的有無及輕重，加用柴胡疏肝散或血府逐瘀湯或二陳湯或越鞠丸等。

3.2 以人為本，辨體選藥不同體質(zhì)引發(fā)的疾病與癥狀各不相同，故治法治則也不盡相同。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》便提出了“因人制宜”的觀點(diǎn)，認(rèn)為治療疾病應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)制定適宜的治療方法。王琦教授重視體質(zhì)對疾病的影響，完善了體質(zhì)學(xué)說，提出體質(zhì)是可劃分的，體質(zhì)與疾病密切相關(guān)，體質(zhì)既具有穩(wěn)定性又具可變性等觀點(diǎn)，并提出應(yīng)建立辨體-辨病-辨證的診療模式[4-5]。賀教授十分認(rèn)同王琦教授對體質(zhì)的相關(guān)論述，提出在治療情志病的過程中應(yīng)遵循辨體選藥的原則。賀教授強(qiáng)調(diào)，體質(zhì)因素可引起情志病的發(fā)生，情志病的發(fā)生、發(fā)展也可導(dǎo)致人體體質(zhì)發(fā)生變化，故診療過程中應(yīng)注重體質(zhì)的影響。機(jī)體因受到生活環(huán)境的變化及長期情緒刺激，致氣機(jī)紊亂，精氣血津液代謝失常，臟腑氣血功能失調(diào)，進(jìn)而損傷人體陰陽，陰陽虛損，導(dǎo)致人體體質(zhì)發(fā)生改變。賀教授提出，情志病患者應(yīng)根據(jù)體質(zhì)的不同酌情加入具有理氣、活血、化痰、補(bǔ)氣、補(bǔ)陽、養(yǎng)陰等功效的方藥。氣郁質(zhì)者，常合用柴胡疏肝散、四逆散等理氣健脾之品；痰濕質(zhì)者，常合用二陳湯、溫膽湯等健脾行氣化痰之品；氣虛質(zhì)者，常合用四君子湯等補(bǔ)氣之品。臨床上還可見體質(zhì)相兼的情況，若陽虛兼痰濕質(zhì)者，則可合用金匱腎氣丸并加入茯苓、白術(shù)、陳皮等健脾化痰之品；若氣郁質(zhì)兼痰濕、瘀血者，則可合用越鞠丸等理氣、化痰、祛瘀之品。

3.3 辨病辨因，辨證論治賀教授注重疾病與病因的辨別，提出臨證應(yīng)辨病、辨因結(jié)合辨體，而后辨證。正如徐大椿在《蘭臺軌范·序》所言：“欲治病者，必先識病之名，能識病名而后求其病之所由生，知其所由生，又當(dāng)辨其生之因各不同而病狀所由異，然后考其治之之法。”賀教授提出，臨床診療疾病時應(yīng)分清疾病所屬病種，辨清疾病發(fā)生的原因，而后辨明體質(zhì)，最后確定證型及治法，選擇方藥。賀教授臨證時若遇到以“夜不能寐”為主訴就診的患者，將其歸屬于不寐病，而后詳詢病史探究不寐的病因所在，并根據(jù)采集的病史資料及舌脈確定患者的體質(zhì)及證型，選擇方藥。若病因以情志失常為主，屬氣郁體質(zhì)，伴見心煩、胸悶脘痞、舌紅、苔黃膩等癥，則可辨為膽郁痰擾證，除選用甘麥大棗湯加味外，還應(yīng)加用黃連溫膽湯并酌情加入柴胡、白芍等疏肝理氣之品；若因勞逸失調(diào)所致，屬氣虛質(zhì)者，伴見心煩心悸、失眠多夢、腰膝酸軟、潮熱盜汗、舌紅苔少等癥，屬心腎不交證，加用自擬方五味安神湯（丹參、百合、生地、知母、五味子），并酌情加入白術(shù)、黃芪、人參等益氣健脾之品。

4 病案舉例

4.1 不寐案洪某，女，41 歲，2021 年5 月13 日初診。主訴：入睡困難、多夢易醒2年?，F(xiàn)癥見：精神疲倦，夜不能寐，以入睡困難為主，夢多，睡時易驚醒，醒后難復(fù)睡，納一般，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，邊有齒痕，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐，辨為心膽氣虛證。治法：調(diào)氣血，養(yǎng)心神，定神志。處方予甘麥大棗湯加味合安神定志丸加減，藥用：炙甘草10 g，淮小麥30 g，夜交藤10 g，酸棗仁15 g，麥冬10 g，黨參20 g，白芍15 g，石菖蒲10 g，生龍齒30 g，遠(yuǎn)志10 g，茯苓15 g，茯神15 g，合歡皮30 g，大棗5枚，黃芪20 g。15劑，水煎服，日1劑。

2021 年5 月28 日二診：睡眠較前改善，月經(jīng)2 個月未至。守原方15 劑繼續(xù)服用；并予益母草30 g 另煎服用，3劑。

2021年5月11日三診：睡眠明顯改善，易打嗝，月經(jīng)來潮，去益母草，守上方加旋覆代赭湯，15劑。后未就診，1 個月后電話隨訪，訴服藥后睡眠正常，諸癥好轉(zhuǎn)。

按該患者因長期焦慮情緒傷肝，肝失疏泄，累及心脾兩臟，使心神失養(yǎng)，神不內(nèi)守而引發(fā)失眠。肝氣郁結(jié)，又可致膽腑氣機(jī)不利，故睡后易驚；肝氣橫逆犯胃，使胃氣上逆而發(fā)為呃逆；肝主藏血，可調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，肝臟受邪則不能發(fā)揮藏血的功用，導(dǎo)致月經(jīng)未按時來潮。患者心、肝、脾三臟受損，最終導(dǎo)致臟腑氣血功能失調(diào)而發(fā)為此病。選方用甘麥大棗湯加味合安神定志丸調(diào)氣血、安神志，加用夜交藤、合歡皮、酸棗仁養(yǎng)心安神，黃芪補(bǔ)氣。全方合用，共奏調(diào)和氣血、鎮(zhèn)靜定志、養(yǎng)心安神之效。

4.2 郁證案楊某，男，28 歲，2021 年4 月30 日初診。主訴：心情低落伴乏力1 年余?；颊咭捉箲]，既往有支氣管哮喘病史，多次因支氣管哮喘發(fā)作而住院治療，住院期間相繼查出有肺部小結(jié)節(jié)、腎囊腫，自此恐懼擔(dān)憂，出現(xiàn)神倦乏力、心情低落等癥狀，對任何事物提不起興趣，四處求醫(yī)均未見明顯效果。心理量表測試評定為輕度抑郁癥?，F(xiàn)癥見：終日感神倦乏力，頭暈，胸悶、氣促，坐立不安，對任何事物提不起興趣，納差，寐可，舌質(zhì)暗，苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈滑。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證，辨為痰濁瘀阻證。治法：調(diào)和氣血，寬胸滌痰，活血祛瘀。處方予甘麥大棗湯加味合瓜蔞薤白半夏湯加減，藥用：炙甘草10 g，白芍15 g，大棗10 g，麥冬10 g，全瓜蔞10 g，淮小麥30 g，薤白10 g，法半夏10 g，天麻10 g，丹參30 g，燈盞花10 g。15劑，水煎服，日1劑。囑其調(diào)整心態(tài)，放松心情。

2021 年5 月15 日二診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，對事物開始感興趣。守原方15劑繼續(xù)服用。

2021年5月30日三診：諸癥消失。

按該患者多思多疑，長期情緒刺激于人體，傷及臟腑，損傷心主神志、肝主疏泄、脾主運(yùn)化的功能，導(dǎo)致臟腑氣血功能失調(diào)，發(fā)為本病。脾氣虛，脾失運(yùn)化，故出現(xiàn)納差；臟腑等各個組織器官得不到氣血精微物質(zhì)的充養(yǎng)，故整日感疲倦乏力；津液代謝失常，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物滯于胸中，上擾清竅，故見胸悶、頭暈。選方用甘麥大棗湯加味合瓜蔞薤白半夏湯加天麻、丹參、燈盞花。全方合用，共奏行氣化痰祛瘀、調(diào)理臟腑氣血之效。

4.3 絕經(jīng)前后諸證案周某，女，56 歲，2021 年4 月20日初診。主訴：陣發(fā)性汗出2年，失眠3個月?，F(xiàn)癥見：性情急躁，近期較前更甚，頭暈昏沉感，眼睛酸痛，陣發(fā)性潮熱汗出，五心煩熱，口干欲飲水，腰酸，納食不佳，寐差，夢多，舌紅苔微黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：更年期綜合征。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證，辨為心腎不交證。治法：調(diào)和氣血，交通心腎，滋陰斂汗。處方予甘麥大棗湯加味合五味安神湯合四逆散加減，藥用：炙甘草10 g，浮小麥30 g，麥冬10 g，白芍15 g，青蒿30 g，地骨皮20 g，生牡蠣30 g，丹參30 g，百合30 g，生地黃12 g，知母10 g，柴胡15 g，五味子10 g，枳實(shí)10 g，大棗5枚。15劑，水煎服，日1劑。

2021 年5 月5 日二診：諸癥好轉(zhuǎn)，睡眠明顯改善，夜夢減少，仍有口干。守上方10劑繼續(xù)服用。1個月后電話隨訪，訴諸癥消失。

按本案婦女處于絕經(jīng)前后，腎氣衰，天癸竭。若因精神因素和（或）體質(zhì)因素不能適應(yīng)這一生理變化，易致腎陰陽失衡，并累及心、肝、脾，致臟腑氣血功能失調(diào)而發(fā)病?；颊咭准痹辏瓌t傷肝，而致肝失疏泄不能正常發(fā)揮調(diào)暢情志的作用，故易怒的癥狀較前加重。腎陰陽失衡以腎陰虛和腎陽虛為主。腎陽虛致腎水不能上濟(jì)于心而致心火獨(dú)亢，故出現(xiàn)失眠；腎陰虧損，陽不潛藏，故出現(xiàn)口干、五心潮熱、陣發(fā)性潮熱汗出等癥。選方用甘麥大棗湯加味合四逆散調(diào)和氣血、調(diào)暢氣機(jī)，并合用丹參、百合、生地、知母、五味子組成賀教授自擬方五味安神湯，交通心腎；再加用青蒿、地骨皮清實(shí)熱、退虛熱、除骨蒸；生牡蠣斂汗安神。全方合用，共奏調(diào)暢氣機(jī)、交通心腎、調(diào)和臟腑氣血功能之效。

5 結(jié)語

甘麥大棗湯作為治療臟躁的專用方，在情志病的治療中運(yùn)用廣泛[6-8]。研究[9]表明，甘麥大棗湯能有效改善抑郁。甘草中的甘草苷和甘草總黃酮、大棗中的活性成分環(huán)磷酸腺苷等可通過提高腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)水平，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸，增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子及其mRNA 的表達(dá)等機(jī)制改善抑郁[10]。甘麥大棗湯加味方中的白芍、麥冬也具有抗抑郁作用。研究[11]認(rèn)為，白芍總苷是白芍提取物的有效成分，可作用于單胺遞質(zhì)系統(tǒng)進(jìn)而發(fā)揮抗抑郁作用。而麥冬的主要活性成分之一麥冬總皂苷，具有抗氧化、促進(jìn)星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖、鎮(zhèn)靜催眠等作用[12]。故甘麥大棗湯加味作為治療情志病的基礎(chǔ)方有一定的臨床及理論基礎(chǔ)，值得應(yīng)用和推廣。

賀教授從臨床實(shí)用角度出發(fā)，將甘麥大棗湯加味靈活用于治療不寐、絕經(jīng)前后諸證、郁證等情志病，取得了良好的療效，對其臨證經(jīng)驗的總結(jié)，可為情志病的治療提供借鑒思路，而其理論結(jié)合臨床、推陳出新的思想，以及重視辨病、辨因、辨體、辨證的診療思路更值得后輩學(xué)習(xí)。