呂春艷 錢昌盛 魏丹霞▲

便秘是指由于大腸傳導(dǎo)功能失常導(dǎo)致的以大便排除困難，排便時(shí)間或排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)為臨床特征的一種大腸病癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘可單獨(dú)發(fā)生，也可在多種慢性疾病的過(guò)程中伴發(fā)。便秘日久常伴腹脹、腹痛、頭暈頭脹、食欲減退、睡眠不安等，甚至可引發(fā)肛裂、痔瘡，尤其是老年患者體質(zhì)虛弱，更應(yīng)引起重視。

便秘患者由于排便時(shí)較正常人更為用力，可誘發(fā)心血管疾?。–ardiovascular disease，CVD），包括快速性或惡性心律失常、緩慢性心律失常、心絞痛、急性心肌梗死、急性左心衰竭、肺水腫、心功能惡化、高血壓危象和猝死等。袁紹倫等［1］收集了44 例老年便秘患者，有9例在用力排便時(shí)突發(fā)心血管疾病，其中死亡2例。主要考慮因腹內(nèi)壓急劇增加，造成患者的冠狀動(dòng)脈血流量、心率帶來(lái)反射性影響，使患者病情進(jìn)一步惡化，甚者導(dǎo)致患者死亡［2］。因此，便秘的防治不僅能為患者解決臨床問(wèn)題，還能避免不良事件發(fā)生。

1 病因病機(jī)

“便秘”這一病癥最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，原文曰“太陰之厥，則腹?jié)M臏脹，后不利”，闡述了便秘與脾胃受寒相關(guān)?！端貑?wèn)·舉痛論》記載“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則兼干不得出，故痛而閉不通矣”，《靈樞·邪氣臟腑病形》記載“腎脈微急，為不得前后”，論述了便秘因腸中有熱和腎臟病變所致?！鹅`樞·口問(wèn)》記載“中氣不足，溲便為之變”，強(qiáng)調(diào)了中焦脾胃氣虛對(duì)二便的影響。張仲景針對(duì)便秘寒熱之異、虛實(shí)之別創(chuàng)立承氣類之苦寒泄下、麻子仁丸之養(yǎng)陰潤(rùn)下、厚樸三物湯之理氣導(dǎo)滯的方藥，為后世醫(yī)家認(rèn)識(shí)和治療便秘確立了基本原則。其病因歸結(jié)而論，或因外感寒熱之邪氣，或因內(nèi)傷飲食不慎，情志怫郁，體弱正虛，陰陽(yáng)氣血不足等。

便秘的基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)功能失常，因于實(shí)者，邪滯大腸，腑氣不通；因于虛者，腸失溫煦，推動(dòng)無(wú)力，故而治療上應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，或泄熱、溫散、理氣之法導(dǎo)滯通腑，或滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽(yáng)潤(rùn)腸通便。

陸家龍教授（以下簡(jiǎn)稱“陸老”）為云南陸式氣陰學(xué)派傳承人物。陸老認(rèn)為便秘應(yīng)首辨“虛實(shí)”，據(jù)《景岳全書(shū)·秘結(jié)》記載，“秘結(jié)者，凡屬老人、虛人、陰虛人及產(chǎn)后、病后、多汗后或亡血失血、大吐大泄后，多為病邪燥結(jié)者，蓋此非氣血虧虛，即津液之耗”，可將病機(jī)概括為氣虛不運(yùn)為主，又多見(jiàn)陰虛血燥，故治療以益氣補(bǔ)血養(yǎng)陰為主。且“肺與大腸相表里，故治便秘勿忘從肺論治”。肺為華蓋，主一身之氣，肺的肅降功能與大腸傳導(dǎo)功能息息相關(guān)，肺氣虧虛，升降失常，大腸傳導(dǎo)功能減弱，故治療氣虛便秘可適當(dāng)加用宣肺降氣之品，如桔梗、杏仁等，以期達(dá)到“提壺揭蓋”之效。

2 己土左升、戊土右降

李東垣強(qiáng)調(diào)，脾胃虛弱百病叢生，脾胃為氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐，并創(chuàng)立了諸多經(jīng)典名方。但限于當(dāng)時(shí)的理論基礎(chǔ)，并未將脾胃分論，直至清代，溫病學(xué)家葉天士逐漸將脾胃分而論之。其認(rèn)為，脾為陰臟主運(yùn)化，胃為陽(yáng)腑主受納，臨證應(yīng)重視顧護(hù)胃陰、脾陰，保存津液。

與葉天士同時(shí)代的黃元御則將脾胃學(xué)說(shuō)以及氣機(jī)升降發(fā)展到另一個(gè)高度，《四圣心源》開(kāi)篇即論述“氣含陰陽(yáng)，則有清濁，清則浮升，濁則沉降”“清濁之間，是謂中氣，所謂土也”，認(rèn)為人體氣機(jī)升降全賴脾胃中氣之樞軸運(yùn)動(dòng)。結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“清陽(yáng)出上竅，濁陰歸下竅”的論述，黃元御認(rèn)為脾之清陽(yáng)左旋為升，半升未化火則是木，升而不已，積溫成熱方才化火；胃之濁陰右轉(zhuǎn)為降，半降未成水則是金，降而不已，積涼成寒方才是水。由此，人體諸多病變，皆因脾胃中氣升降失常，升發(fā)不及、溫不成熱則是木郁，下降不及、涼不成寒則是水寒。

中焦乃陰陽(yáng)升降之樞、陰陽(yáng)相交之地，“陰陽(yáng)交，則生濕”。黃元御認(rèn)為，脾胃雖同居中焦，因脾屬太陰，以濕主令；胃屬陽(yáng)明，從燥金化氣，客氣不敵主氣、子氣不敵母氣，因此，陽(yáng)明胃之燥，不敵太陰脾之濕，故脾胃中氣升降失常，皆因土濕，土濕則脾土不升、胃土不降，脾土不升則癸水與乙木皆不升，水木則郁；胃土不降則丁火與辛金皆不降，金火則滯?；鸩唤祫t水寒，水不升則火熱。因此中氣衰則升降窒，己土不升則清陽(yáng)下陷，戊土不降則濁氣上逆。

3 土濕木郁，燥為虛證

3.1 黃元御對(duì)便秘的論述黃元御認(rèn)為，便秘是手足陽(yáng)明之病變，手陽(yáng)明大腸以燥金主令，足陽(yáng)明胃從燥金化氣，二者皆是燥性。大腸以燥金之腑，閉澀不開(kāi)，故而糟粕零下而不粘黏，腸道梗阻而不滑利，發(fā)為大便難。其所述便秘病機(jī)主要從手足陽(yáng)明之主氣出發(fā)，闡述六氣之燥客于腸道，大腸艱澀，糟粕難行。另一方面，陽(yáng)氣虛衰，水寒龍起，火不暖土，脾土為濕所困，運(yùn)化不行，水谷精微化為痰濁，不能生肝木，肝木下陷變生風(fēng)燥以致腸燥津枯。

結(jié)合黃元御中氣升降的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，其一者，中焦土濕則己土不升，己土不升則乙木郁陷，肝之疏泄之令不行，則大腸傳送之竅既塞，發(fā)為便秘；其二者，少陽(yáng)三焦之火不得隨太陽(yáng)而下行，以致下焦水寒，腎不“司二便”，大腸傳導(dǎo)失職；其三者，中焦土濕則胃土不降，胃土不降則濁陰不降，中氣停滯而不下潛。因陽(yáng)主開(kāi)，陰主闔，陽(yáng)盛則腸道開(kāi)通而便堅(jiān)，陰盛則關(guān)門閉澀而便結(jié)。

故而便秘一病，可從以下論治。①?gòu)闹袣馍凳С１嬷危寒?dāng)升不升，己土不升則肝木下陷失于疏泄，責(zé)之于肝脾；當(dāng)降不降，戊土不降則相火上逆腎水為寒，責(zé)之于胃、腎。②從中氣衰微辨治：中氣衰微以致濁陰不降，大腸傳導(dǎo)無(wú)力。③從陽(yáng)明之主氣辨治：燥金之腑，腸燥津枯，腸道艱澀。故而治法上，當(dāng)從中焦入手，調(diào)理中焦脾胃氣機(jī)升降為基礎(chǔ)，燥土化濕為本，偏于木郁者兼達(dá)肝疏木，偏于水寒者溫腎暖水。其所創(chuàng)立的肉蓯蓉湯，即以培補(bǔ)中焦脾土為主，兼以疏木，曰：“肉蓯蓉三錢，麻仁三錢，茯苓三錢，半夏三錢，甘草二錢，桂枝三錢。煎一杯，溫服。治陽(yáng)衰土濕，糞如羊屎者。”

方中以肉蓯蓉、麻仁潤(rùn)腸通便為君；茯苓、甘草培土制水；半夏降胃逆；桂枝疏木達(dá)肝。原方注“治陽(yáng)衰土濕”，但未見(jiàn)治陽(yáng)虛的天魂湯中溫腎之干姜和附子，卻以蓯蓉、麻仁濡潤(rùn)為主，兼顧燥濕達(dá)肝，尚需佐證。此外，黃元御論述陽(yáng)明之主氣以燥為主，燥金之腑大腸性本偏燥，水枯舟停，腸道艱澀導(dǎo)致便秘的說(shuō)法，豐富了該病的治法。但脾胃中氣升降失常，皆因土濕，進(jìn)而水寒木郁的說(shuō)法，不免過(guò)于教條，溫腎暖水、扶陽(yáng)助火并非固法。

3.2 陸家龍教授對(duì)便秘的論述陸老認(rèn)為，便秘病機(jī)可大致概括為氣機(jī)失調(diào)、氣血虧虛、陰虛血燥。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)失調(diào)從中焦脾胃論治是常法，有李東垣補(bǔ)脾胃升陽(yáng)氣，也有黃元御燥濕達(dá)肝下氣。

燥有內(nèi)燥、外燥之分，“燥勝則干”首先闡明其病理變化是陰液不足所致，不論是外感溫?zé)崾顭嵝皻?，或是臟腑津液精血虧耗，津傷液涸陰虛血少是最核心最根本的結(jié)果。濡者，《禮記·祭義》謂“雨露既濡”；《史記》記載“病方今客腎濡，此所謂‘腎痹’也”，都是濕潤(rùn)、浸潤(rùn)之意，腸燥亦需濡。“燥者濡之”旨在表明補(bǔ)充津液陰血是燥證治療原則，“虛則補(bǔ)之”則是一切虛證的治療原則，將燥歸在虛證是由其本身病理性質(zhì)及治療大法決定的。

燥本為虛證，津液虧耗、氣血虧虛及陰虛血燥均可導(dǎo)致燥生，“燥為虛證”的說(shuō)法強(qiáng)調(diào)了在燥證的病變過(guò)程中，津傷液涸陰虛血少的病理本質(zhì)。所以，治療燥證一般并不單提祛邪，所謂滋陰潤(rùn)燥、養(yǎng)陰除燥等治療原則均是先顧及虛的一面，津液充足、燥證自除，實(shí)屬扶正祛邪的治法。選藥上應(yīng)補(bǔ)氣養(yǎng)血潤(rùn)燥兼而用之，若年高體弱之人遣方用藥時(shí)行氣、緩降之物尤需慎之，可用厚樸行氣，酒大黃緩降，但量宜小且不后下，以免致瀉，中病即止。而在用藥心得上，陸老倡黃芪、當(dāng)歸、肉蓯蓉三物，黃芪歸脾、肺經(jīng)而補(bǔ)氣，是燮理衛(wèi)氣之要藥;當(dāng)歸補(bǔ)血又可行血，使補(bǔ)而不滯；肉蓯蓉可滋陰潤(rùn)燥，三藥合用，兼顧氣虛、血虧、燥生，臨證均可使用。

4 驗(yàn)案舉隅

方某，女，68 歲，2016年3 月10日初診。主訴：反復(fù)腹脹、大便干結(jié)1 年余，加重10 天?；颊呓? 年來(lái)反復(fù)腹脹、大便干結(jié)，平素自服“腸清茶”等改善癥狀，但仍反復(fù)。近10天勞累后上述癥狀加重，腹脹喜按，大便干結(jié)如羊屎，量少，四五日一行，伴口干、口苦，汗出明顯，精神欠佳，時(shí)有頭昏、頭暈，飲食正常，睡眠正常。查體：腹部喜按，口唇淡白，苔薄白，脈細(xì)弱，律齊。中醫(yī)診斷：便秘，辨為氣陰兩虛，燥盛津枯證。治法：益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)燥通便。處方予自擬玉竹飲加減，藥用：葛根12 g，玄參10 g，玉竹10 g，麥冬12 g，天門冬10 g，杏仁6 g，郁李仁6 g，火麻仁20 g，竹茹5 g，炒枳殼5 g，白芍15 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，生甘草5 g。7劑，水煎服，日1劑。囑患者多飲水，并增加水果、蔬菜之?dāng)z入。

2016年3月17日復(fù)診：大便通暢，仍時(shí)有腹脹，精神好轉(zhuǎn)，睡眠可，納可，汗出減少。效不更方，予上方繼續(xù)服用。14劑，服法同前。2周后諸癥明顯好轉(zhuǎn)。

按患者為老年女性，年過(guò)四十而陰氣自半，恙由機(jī)體陰血津液虧耗，腸燥津枯失于濡潤(rùn)所致。脾胃為中焦氣機(jī)升降之樞紐，脾升而胃降，胃陰不足則通降失常，大腸傳導(dǎo)失職。胃以通為補(bǔ)、以降為順，滋養(yǎng)胃陰則可復(fù)其本性，辨證要點(diǎn)為“大便干結(jié)如羊屎、量少，口干、口苦，汗出”。方中葛根、玄參、玉竹、麥冬、天門冬甘潤(rùn)益氣生津，胃津復(fù)則胃氣降；白芍滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)氣生津養(yǎng)血均為除燥而設(shè)；郁李仁、火麻仁、杏仁潤(rùn)腸通便以治其標(biāo)；杏仁兼降肺氣；炒枳殼、竹茹降逆以助大腸傳導(dǎo)；炒谷芽健脾氣以升，炒麥芽補(bǔ)胃氣以降，斡旋中焦，是陸老常用的藥對(duì)。諸藥合用，既融入葉天士脾胃分治的觀點(diǎn)，又有陸老所秉持的燥為虛證、補(bǔ)氣養(yǎng)血生津以除燥之獨(dú)到見(jiàn)解。

5 小結(jié)

黃元御作為清代名醫(yī)，在醫(yī)理探究不可謂不深，既尊崇仲景六經(jīng)辨證之法，又結(jié)合自己對(duì)醫(yī)理的研究，著《四圣心源》一書(shū)，論述中氣是陰陽(yáng)升降之樞紐，人體氣機(jī)升降全賴脾胃中氣之樞軸運(yùn)動(dòng)，起到調(diào)暢全身氣機(jī)、維系臟腑功能平衡的重要作用。對(duì)便秘一病，黃元御從中氣升降失常、中氣衰微、陽(yáng)明之主氣燥金辨治，但根源仍是水寒土濕木郁。陸老認(rèn)為便秘病機(jī)大致概括為氣血虧虛、陰虛血燥、氣機(jī)失調(diào)，在此病方面，津液虧耗、氣血虧虛及陰虛血燥均可導(dǎo)致燥生，繼而腸燥津枯，強(qiáng)調(diào)了“燥為虛證”的觀點(diǎn)。燥者濡之，黃元御提倡溫腎暖脾達(dá)肝，風(fēng)木升而不陷則燥除；陸老認(rèn)為“燥為虛證”，燥證的病變過(guò)程中，津傷液涸陰虛血少為病理本質(zhì)，提倡益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)血潤(rùn)燥。臨證治療不能一味溫陽(yáng)溫腎，應(yīng)輔以健脾潤(rùn)腸之劑，選藥上應(yīng)補(bǔ)氣養(yǎng)血潤(rùn)燥兼而用之。