楊雅琴 孔德宏 指導：何興偉

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是脊髓損傷后最常見的并發(fā)癥之一[1]。目前認為，脊髓損傷性NB 是因逼尿肌和尿道內(nèi)、外括約肌的收縮與舒張功能紊亂，以及脊髓所在的初級排尿中樞傳導沖動障礙所引起。其臨床主要表現(xiàn)為膀胱的儲尿和排尿功能障礙，嚴重者可出現(xiàn)反復尿路感染，甚至腎積水、腎功能不全乃至腎衰竭，故NB 是脊髓損傷患者死亡的主要原因之一[2]。

導師何興偉教授是第三批江西省名中醫(yī)，其對中醫(yī)腦脊髓理論進行了深入研究，開拓性地應用腦髓神機理論對腦脊髓疾病的病因病機、治療立法進行思辨探索，逐步建立了一套獨特的腦脊髓疾病診療思路和方法，具有較高的學術(shù)造詣。筆者跟隨導師臨床學習數(shù)年，現(xiàn)擬選擇其診治脊髓損傷性NB 的思路與方法進行介紹。

1 注重中醫(yī)辨證時參考西醫(yī)發(fā)病機制以把握病機關(guān)鍵

現(xiàn)代醫(yī)學認為，在生理情況下，尿液的正常排泄是當膀胱充盈時，排尿沖動通過脊髓上傳至大腦高級中樞，在大腦的支配下將排尿指令下傳至逼尿肌引起膀胱收縮產(chǎn)生從而排尿[3]。同時，尿道括約肌的收縮有度也依賴于脊髓及大腦的反射調(diào)控，使得產(chǎn)生尿意時不會出現(xiàn)立即排尿或小便失禁的現(xiàn)象。由此可見，脊髓是尿道內(nèi)、外括約肌和逼尿肌的初級調(diào)控中心，亦是排尿反射回路中傳遞高級信號的重要一環(huán)。當脊髓結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)部分或完全損害時，排尿反射回路障礙，便導致了NB。臨床上，NB 的類型由脊髓受損部位決定，一般分為尿失禁型、尿潴留型及混合型三種。其中，尿失禁型損傷部位多在骶髓水平以上，多表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進，臨床多見尿失禁，膀胱容量減小，儲尿困難；尿潴留型受損部位在骶髓及以下周圍神經(jīng)區(qū)域，表現(xiàn)為逼尿肌反射消失或減退，臨床常見膀胱收縮無力，尿液潴留，膀胱容量增大，排尿困難；混合型即尿潴留并見失禁，表現(xiàn)為膀胱肌群-逼尿肌-括約肌功能活動不協(xié)調(diào)或協(xié)同性差，臨床以尿潴留和尿失禁同時出現(xiàn)。

神經(jīng)源性膀胱屬于中醫(yī)學“癃閉”“小便失禁”的范疇。其中，尿液排出困難，甚則小便閉塞不通為主癥是為癃閉；清醒狀態(tài)下尿液不能控制而自行流出的病癥為小便失禁?；诩顾钃p傷性NB的發(fā)病機制和臨床類型，導師臨證時強調(diào)，中醫(yī)辨證應參考西醫(yī)對發(fā)病機制的認識，以準確把握病位所在、病機轉(zhuǎn)歸。其認為，癃閉有虛實之別：腎陽虧虛、督陽失運，膀胱失于蒸騰、氣化而導致尿液不能排出，終使尿液潴留于膀胱；亦可因痰濕、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)停，閉阻尿道，則可見尿道不利、尿難以溺之癥，且有形實邪郁積日久，氣血樞機不利亦可加重膀胱氣化功能障礙、督陽失運。小便失禁多責之于虛：腎氣不足、督陽虧虛，固攝功能減退或失用，則導致尿液固攝無權(quán)，而見尿液失控、滴瀝而出。

據(jù)此可知，脊髓損傷性NB的病位在督脈（脊髓）、腎和膀胱，其病機可概括為：虛證以腎陽虧虛或腎氣不足，導致膀胱氣化失司或固攝無權(quán)；實證多因有形實邪（痰濕、瘀血等）閉阻尿道，以致尿難以溺。而督脈(脊髓)受損或閉阻，督陽失運，則為該病發(fā)病的經(jīng)絡學基礎(chǔ)。

2 基于腦髓神機理論對NB的病機探討

基于以上認識，脊髓損傷性NB 不論虛實皆與督脈功能障礙密切相關(guān)。導師結(jié)合西醫(yī)發(fā)病機制中大腦高級中樞對排尿反射的調(diào)控作用，認為腦髓、督脈（脊髓）、腎與膀胱之間亦存在密切聯(lián)系[4-5]。中醫(yī)腦脊髓疾病雖然病因病機復雜，但均與神機失用、神不導氣和神機運轉(zhuǎn)失常密切相關(guān)[6]。人體各項生命活動的實現(xiàn)，都依賴于“腦髓-督脈（脊髓）-人體臟腑經(jīng)絡功能活動”這一通路[4]，故膀胱的儲尿、排尿功能亦受制于腦髓神機的調(diào)控。

2.1 膀胱氣化功能的調(diào)控依賴于陽氣運行和腦髓神機運轉(zhuǎn)膀胱通過氣化功能代謝機體的水液，如《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”《內(nèi)經(jīng)詞典》一書將“氣化”一詞解釋為“陽氣運化津液或水液的過程”，即膀胱代謝水液依賴于陽氣的運行與運化來完成。

“頭為諸陽之會”，在十二經(jīng)脈運行中六陽脈交匯于頭頂，而腦為“元神之府”，腦髓得陽氣充養(yǎng)則神機運轉(zhuǎn)如常，所謂“陽氣者，精則養(yǎng)神”。人體正常生命活動的維持有賴于陽氣的正常運行與神機的正常運轉(zhuǎn)，神又依賴于陽氣的濡養(yǎng)與推動，而陽氣運行又有賴于神機的馭使，正如《景岳全書·傳忠錄·命門余義》所言：“凡變化必著于神明，而神明必根于陽氣?！睂熣J為[4，6]，陽氣與腦髓神機功能密切相關(guān)，氣可養(yǎng)神、氣可載神，反之，腦髓神機亦可促進、約束和駕馭氣的運行。故認為，腦髓神機可以通過馭使陽氣的運行來推動氣血津液精髓的升降出入運動，進而調(diào)控臟腑經(jīng)絡、四肢百骸的功能活動，乃至整個生命活動。當陽氣虧虛或失運可致腦髓神機生發(fā)、運轉(zhuǎn)失常，繼而影響膀胱的氣化功能，則導致膀胱氣化失司，臨證可出現(xiàn)癃閉、尿失禁等病癥。

2.2 督脈（脊髓）是腦髓神機調(diào)控膀胱功能的重要通路《醫(yī)學入門》記載：“腦者髓之海，諸髓者皆屬于腦，故上至腦，下至骨骶，皆精髓升降之道路也?！北砻鳉庋?、津液、精髓等精微物質(zhì)通過督脈上達于腦、充養(yǎng)腦髓，則神機生發(fā)有源、運轉(zhuǎn)有序。另一方面，腦髓神機通過督脈通路得以循序運轉(zhuǎn)，進而實現(xiàn)對生命活動的調(diào)控。對于膀胱功能的調(diào)控，生理情況下，腦髓神機馭使逼尿肌及尿道括約肌的收縮與舒張以實現(xiàn)正常排尿。脊髓損傷后，可導致督脈(脊髓)痹阻、陽氣失運。一方面，氣血津液精髓不能上供于腦（脊髓），腦髓失充，神機生發(fā)乏源；另一方面，督脈(脊髓)痹阻，陽氣運行、神機運轉(zhuǎn)的通路出現(xiàn)障礙，終致腦髓神機運轉(zhuǎn)失常，則神機馭使膀胱逼尿肌及尿道括約肌的收縮與舒張功能失司，故而導致膀胱儲尿、排尿功能障礙。

據(jù)此可知，膀胱氣化功能的正常發(fā)揮，依賴于督脈（脊髓）通路的通暢，以及腦髓神機的有序調(diào)控。而督脈（脊髓）是神機運轉(zhuǎn)的主要通路，陽氣、氣血津液精髓的升降出入運動，則為神機運轉(zhuǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)。此外，膀胱經(jīng)筋的收縮、舒張運動，亦為膀胱氣化功能的具體表現(xiàn)，因此腦髓神機對膀胱氣化功能的調(diào)控亦需通過督脈（脊髓）馭使陽氣以濡養(yǎng)膀胱經(jīng)筋而實現(xiàn)，正如《類經(jīng)·疾病類》所載：“神之靈通變化，陽氣之精明也。筋之運動便利，陽氣之柔和也……陽去則神明亂、筋骨廢?！?/p>

3 溫陽通督、益氣補腎是治療脊髓損傷性NB的重要途徑

基于上述對該病病機的認識，導師認為[6-8]，腎藏先天之精，脾主運化后天之水谷精微，先天、后天互資互助，則氣血津液精髓相互轉(zhuǎn)化，精聚生髓，髓匯為腦，腦髓充盈則神機生發(fā)有源、神機運轉(zhuǎn)有序，則人體的各項生命活動運轉(zhuǎn)如常。故臨證時，應從溫陽通督、益氣補腎、填精益髓方面立法，以促進腦髓神機生發(fā)，神機運轉(zhuǎn)，膀胱氣化功能復常。治療方面，則針灸、中藥并重，同時注重對患者的心理疏導、膀胱功能訓練。

3.1 選穴以督脈、膀胱經(jīng)及腹部腧穴為主，以疏通督脈、補益腦髓《難經(jīng)》記載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！倍矫}的走行與現(xiàn)代解剖學中脊髓的分布形態(tài)一致，故督脈與脊髓有著密切的聯(lián)系。督脈作為氣血、津液、精髓升降的通路，故臨證取穴應以疏通督脈為法，主要選取督脈、膀胱經(jīng)及腹部腧穴以疏通督脈、補益氣血津液精髓，促進神機生發(fā)、神機運轉(zhuǎn)。主穴：百會、額旁三線、大椎、腰陽關(guān)、命門、膀胱俞、腎俞、夾脊穴（脊髓損傷節(jié)段區(qū)域）、氣海、關(guān)元、天樞、中極、歸來、次髎、委中、委陽、懸鐘、太溪、后溪等。配穴：痰濕阻絡型配豐隆、陰陵泉；氣滯血瘀型配血海、三陰交；氣血虧虛型配足三里。

3.2 艾條溫針灸或艾條溫和灸以溫陽通督補腎臨床上，由于電針[9]的普及及電刺激能夠解除脊髓排尿中樞抑制，誘發(fā)排尿反射，興奮膀胱神經(jīng)和促進膀胱血液循環(huán)，故而受到醫(yī)家的廣泛青睞。而導師則認為，電針刺激強度難以掌控，容易誤傷、加重肌肉痙攣，故注重艾條溫針灸或艾條溫和灸的運用。艾條溫針灸，是在針刺得氣后，用艾條溫和懸灸于針柄正上方，艾條點燃的一端靠近、燒灼針柄，以患者自覺熱感沿針身傳入穴位深層為度。此法較放置燃燒的艾炷、艾條段于針尾的傳統(tǒng)溫針灸安全，操作也更為簡便，治療過程中更益于激發(fā)灸感、針感，有利于其感傳，從而提高臨床療效。或直接以艾條溫和灸施灸于百會、關(guān)元、中極、命門、腰陽關(guān)等腧穴，以溫養(yǎng)體內(nèi)“真陽”，即通過艾條溫針灸或灸療補益腎之“真陽”，從而達到溫腎助陽、疏通督脈、促進膀胱氣化之目的，并可促使督陽敷布周身，進而促進腦髓神機運轉(zhuǎn)，以恢復神機對膀胱氣化功能的調(diào)控。

3.3 注重配合中藥以益氣補腎、填精益髓神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷后最常見的并發(fā)癥之一，而脊髓損傷屬于中醫(yī)學“痿證”的范疇，此類患者多元氣大虛，氣血不旺，故治療時應當兼顧“痿證”的治則特點，配合中藥湯劑以益氣補腎、填精益髓。導師曾自擬益氣補腎通督湯化裁[8]用于治療脊髓損傷。針對脊髓損傷性NB，導師運用此方加減化裁，通常以黃芪、當歸為君，以健運脾氣、補氣生血；以巴戟天、淫羊藿、杜仲、熟地、山茱萸等為臣，以補腎溫陽、填精益髓；因損傷初期多有痰濕、氣滯、瘀血等邪實之證候，以枳殼、桂枝、茯苓、桃仁、紅花、川芎、赤芍、地龍為佐，以行氣活血、溫陽化濕、舒筋通督；其中鹿銜草引藥入腎經(jīng)，為佐使之用；最后以炙甘草為使，以調(diào)和諸藥。此外，小便滴瀝不盡者，加金櫻子、芡實以固精縮尿；尿路感染、濕熱下注者，加蘆根、車前草、澤瀉以利尿通淋；元氣大虛、腎精虛耗者，加牛膝、續(xù)斷、龜甲、肉蓯蓉、黃精以補腎填精益髓。

3.4 注重心理疏導及膀胱訓練導師認為，治療脊髓損傷性NB亦須注重對患者的心理疏導。該病患者多猝然起病，截癱、尿潴留、尿頻、尿失禁等癥狀易導致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮、暴躁以及自卑厭世等負面情緒。故診治時應重視與患者的言語溝通，消除患者顧慮，樹立治療信心。指導并強調(diào)患者進行膀胱排尿肌群控制力訓練和排尿反射性和意念性訓練，有利于改善排尿肌群間的協(xié)同作用，逐漸形成排尿反射，縮短脊髓損傷性NB患者的恢復周期。

綜上，導師基于腦髓神機理論對脊髓損傷性NB的病位、病因病機進行了系統(tǒng)探索，其認為膀胱氣化功能與督脈（脊髓）通路的通暢、腦髓神機的有序調(diào)控密切相關(guān)。臨證時應從溫陽通督、益氣補腎、填精益髓方面立法，以促進腦髓神機生發(fā)有源、神機運轉(zhuǎn)復常，進而恢復神機對膀胱氣化功能的調(diào)控。治療手段多采用針藥配合，輔以心理疏導及膀胱訓練。該學術(shù)觀點為指導脊髓損傷性NB的臨床診療提供了新的思路與方法。