洪建勛 孟萍▲ 田群 楊雪 湯冬亮 花梁 崔長(zhǎng)虹

陽(yáng)痿是指成年男子性交時(shí)，由于陰莖痿軟不舉，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，無(wú)法進(jìn)行正常性生活的病癥。目前本科教材認(rèn)為本病的病因病機(jī)為命門(mén)火衰、心脾虧虛、肝失疏泄、濕熱下注，治療多從溫補(bǔ)脾腎、補(bǔ)益心脾、疏肝解郁、清熱利濕著手。但教材只是示人以規(guī)范，而臨床病癥錯(cuò)綜復(fù)雜，如果生搬硬套，執(zhí)方療病則常難以取效。筆者曾用五苓散治療陽(yáng)痿1例，并就此淺談中醫(yī)臨床思維。

1 五苓散治療驗(yàn)案

高某，男，29歲，已婚，2020年9月13日初診。主訴：陰莖勃起困難2 年?；颊哂? 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰莖勃起困難，或勃起亦不堅(jiān)硬，或幸得交合，亦中途即痿。近2 年多方求治，輔助檢查均無(wú)明顯異常，服用補(bǔ)腎壯陽(yáng)藥雖能取效一時(shí)，但停藥陽(yáng)痿即作。汗多口干，渴欲飲水，小便頻數(shù)，尿后不盡，大便偏溏，日行1～2 次，納可，寐調(diào)。舌尖紅，苔白膩水滑，脈細(xì)?；颊咂剿厣眢w健壯，性格開(kāi)朗，無(wú)糖尿病、高血壓等慢性病史；無(wú)腰膝酸軟、潮熱盜汗、陰囊潮濕等癥狀。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽(yáng)痿，辨為水濕內(nèi)停、陽(yáng)郁不行證。治法：利水通陽(yáng)。處方予五苓散加減，藥用：桂枝10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉25 g，豬苓15 g，滑石15 g。5劑，顆粒劑，每次1袋，早晚飯后溫服。

5 天后患者來(lái)電告知陰莖勃起已正常，要求繼續(xù)服藥?kù)柟摊熜?。續(xù)服上方10余劑后，房事滿(mǎn)意。2年后得知其已生育一胎。

按首先，患者發(fā)病2年，多方求治，輔助檢查均無(wú)異常，可以排除其他疾病引起的繼發(fā)性陽(yáng)痿；其次，患者平素身體健壯，無(wú)腰膝酸軟、潮熱盜汗、陰囊潮濕等癥狀，可以排除心、脾、腎虛和肝經(jīng)濕熱等原因造成的陽(yáng)痿；再次，從發(fā)病原因和四診信息判斷，也不屬于肝郁致痿、血瘀致痿。因此，患者病癥不符合教科書(shū)上的常見(jiàn)證型，若僅拘泥于教科書(shū)上的治法方藥，則將陷入無(wú)所適從的境地?；颊叩闹髟V中除“陽(yáng)痿”的癥狀外，并無(wú)常見(jiàn)的伴隨癥狀，筆者通過(guò)以解剖位置為綱，陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)為目，從頭到腳進(jìn)行“地毯式”信息排查的問(wèn)診模式，最終獲得了幾個(gè)患者不以為苦的陽(yáng)性指征：汗多口干，渴欲飲水，小便頻數(shù)，尿后不盡，大便偏溏，日行1～2 次。中醫(yī)認(rèn)為，人體是一個(gè)有機(jī)整體，有諸內(nèi)必形諸外，這些癥狀雖不為患者所苦，卻與主訴癥狀間有千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，因此醫(yī)生臨證時(shí)問(wèn)診應(yīng)全面、準(zhǔn)確、客觀，從人體整體生理病理的角度去考慮其內(nèi)在機(jī)理。

患者“汗多口干，渴欲飲水，小便頻數(shù)，尿后不盡，大便偏溏，日行1～2次”，與《傷寒論》條文相符。《傷寒論》第71 條曰：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！钡?2條云：傷寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。”第156 條言：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之?！睆堉倬坝梦遘呱⒅委熖?yáng)蓄水證，并未指出其可用于治療陽(yáng)痿。蓄水證可以表現(xiàn)為陽(yáng)痿嗎？如果可以，其內(nèi)在機(jī)理又是什么？葉天士在《溫?zé)嵴摗诽岬健巴?yáng)不在溫，而在利小便”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[1]認(rèn)為，當(dāng)人體受到性刺激后脊髓開(kāi)始向陰莖神經(jīng)傳遞沖動(dòng)，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致陰莖動(dòng)脈擴(kuò)張血流灌注而陰莖的靜脈叢則被充血的海綿體矢狀竇壓迫，回流減少，使血流灌注“入”大于“出”，從而使海綿體充血，陰莖勃起。但多余的水濕停留體內(nèi)，人體局部組織處于水腫狀態(tài)，陰莖動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)受到的阻力增大，以致血流無(wú)法充分灌注，從而導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生。五苓散溫陽(yáng)利水，可去除體內(nèi)多余水濕，消除局部組織水腫的狀態(tài)，使陰莖動(dòng)脈能夠正常充血灌注，從而達(dá)到治療陽(yáng)痿的目的。本例患者此次治療前服用溫補(bǔ)之品雖可取效一時(shí)但無(wú)法根治陽(yáng)痿的原因在于：溫補(bǔ)之品能夠補(bǔ)陽(yáng)，而陽(yáng)性主動(dòng)，因此服用后可以加快血液流速，擴(kuò)張陰莖動(dòng)脈，從而改善陽(yáng)痿的癥狀，但局部組織水腫的狀態(tài)沒(méi)有消除，停藥后動(dòng)能減弱，故而依舊陽(yáng)痿。

2 體會(huì)

2.1 提高四診信息采集的能力和水平李燦東教授[2]曾指出，一個(gè)患者找五個(gè)中醫(yī)師看病，可能得出五個(gè)不同的診斷結(jié)果；一份醫(yī)案給五個(gè)中醫(yī)師辨證，卻往往能得出基本一致的結(jié)論。這就說(shuō)明四診信息采集的能力影響著最終診斷結(jié)果。目前四診信息采集多為患者描述，醫(yī)生補(bǔ)充提問(wèn)，但這存在著以下不足。第一，四診信息采集不全面。由于醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)知識(shí)不對(duì)等，患者只關(guān)注本次就診需要解決的不適或怕“無(wú)關(guān)的癥狀”干擾醫(yī)生的診斷，而忽略自我認(rèn)為和本病無(wú)關(guān)的癥狀。如本案中患者認(rèn)為口干、汗多與陽(yáng)痿不相關(guān)，因此選擇避而不談。第二，四診信息不準(zhǔn)確。有些患者迫切需要解決某一癥狀，故而夸大病情。因此醫(yī)生在病人描述完病情時(shí)一定要進(jìn)行核實(shí)，而且還要了解其日常生活狀態(tài)，如出汗、飲食口味、二便、睡眠等情況，尤其對(duì)于癥狀較少的或前后癥狀有矛盾的，可重新進(jìn)行四診信息采集，進(jìn)行“地毯式”的查驗(yàn)。臨床上醫(yī)生無(wú)法確?；颊叩拿枋鼋^對(duì)準(zhǔn)確、客觀，但醫(yī)生的診斷必須無(wú)限接近真實(shí)，為了達(dá)到這一目的，醫(yī)生一定要四診合參。如在本案中如果僅憑患者自訴而醫(yī)生不進(jìn)行深究詢(xún)問(wèn)則可能無(wú)法辨得準(zhǔn)確證型。四診之中望診、聞診、切診不受患者主觀意志影響，但和醫(yī)生對(duì)四診信息的敏感度和捕捉能力有關(guān)，因此需要努力提高望診、聞診、切診的水平，同時(shí)注意問(wèn)診的技巧。

2.2 提高臨床診斷的思辨能力目前本科中醫(yī)臨床課程基本是按照某一疾病及其臨床表現(xiàn)、辨證分型、典型癥狀等來(lái)示范教學(xué)，為了使學(xué)生能夠清晰地認(rèn)識(shí)該疾病，教材必然突出強(qiáng)調(diào)其常見(jiàn)特征。但臨床病情是錯(cuò)綜復(fù)雜的，有些疾病臨床表現(xiàn)不明顯，如老年人的陽(yáng)虛外感；有些疾病以不常見(jiàn)的癥狀為主要臨床表現(xiàn)，如本案；有些疾病甚至出現(xiàn)與病機(jī)相反的癥狀，如寒熱真假證；還有一些患者多種疾病交雜、臨床癥狀繁多等等。以上原因常使醫(yī)生很難把握疾病特征。

因此醫(yī)生必須提高臨床診斷的思辨能力。第一，要培養(yǎng)形象思維。所謂形象思維就是運(yùn)用帶有感性、直觀、形象的概念或符號(hào)，通過(guò)取象比類(lèi)的方式把握事物的一種獨(dú)特的思維方式，它是人類(lèi)最早產(chǎn)生的思維，是比理性思維更本原的思維，是原創(chuàng)性的母體[3]，是中醫(yī)的核心思維。如本案中醫(yī)生可以把陰莖的勃起類(lèi)比成吹氣球，氣球相當(dāng)于海綿體，空氣相當(dāng)于氣血，吹氣的壓力相當(dāng)于陽(yáng)氣，氣球以外的空間相當(dāng)于海綿體周?chē)慕M織。正常情況下，適當(dāng)?shù)膲毫纯墒箍諝膺M(jìn)入氣球，使之膨脹，如果氣球無(wú)法膨脹，即需考慮壓力是否不足（陽(yáng)虛），空氣是否不足（氣血虛），氣球內(nèi)部是否不通暢（氣郁、血瘀、痰凝、濕熱），以及氣球以外空間壓強(qiáng)是否增高（海綿體周?chē)慕M織腫脹，其原因也有氣郁、血瘀、痰凝、濕熱）。通過(guò)這樣的類(lèi)比可較快地把握陽(yáng)痿的病理生理。

第二，要熟讀經(jīng)典。中醫(yī)經(jīng)典是培養(yǎng)中醫(yī)思維最好的素材。其中《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)理論形成的奠基之作?！秱s病論》以人體外在反應(yīng)為依據(jù)，歸納出不同癥狀組合與方藥之間高效的對(duì)應(yīng)關(guān)系，若能熟讀成誦，則可在臨床信手拈來(lái)。溫病學(xué)是對(duì)傷寒學(xué)說(shuō)的繼承和發(fā)展，仔細(xì)研習(xí)對(duì)夯實(shí)中醫(yī)基礎(chǔ)和提高臨證水平大有裨益。醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論·自序》提到“勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問(wèn)》《九卷》《八十一難》《陰陽(yáng)大論》《胎臚藥錄》并平脈辨證，為傷寒雜病論合十六卷”；藥王孫思邈在《大醫(yī)精誠(chéng)》提到“故醫(yī)者必須精勤不倦，博極醫(yī)源”。

第三，要深刻理解病因病機(jī)。中醫(yī)認(rèn)為“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，對(duì)于陽(yáng)痿也是一樣，“五臟六腑皆令人陽(yáng)痿，非獨(dú)腎也”，脾肺氣虛、心肝血虛等都可以導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生，因此要深入了解陽(yáng)痿發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制，而不能把思維僅限于腎藏精、主生殖上。其他疾病也應(yīng)當(dāng)如此對(duì)待。

第四，要從整體把握人體狀態(tài)。人體是一個(gè)有機(jī)整體，疾病是身體異常的“狀”，癥、證、病、陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)是表現(xiàn)于外的“態(tài)”，維護(hù)健康的關(guān)鍵在于把握人體的狀態(tài)[4-6]。為了更好地認(rèn)識(shí)和調(diào)理人體異常狀態(tài)，醫(yī)學(xué)人為地把它分成某某疾病，并制定相應(yīng)的理、法、方、藥，初涉臨床的醫(yī)生容易把某種疾病的常見(jiàn)證和疾病等同起來(lái)，如陽(yáng)痿就是腎虛、癌癥就是毒等，或者認(rèn)為記住教科書(shū)提供的幾種證型就窺盡了該病的全貌，這在一定程度上限制了臨床思維。病是在病因作用下，正邪斗爭(zhēng)、陰陽(yáng)失調(diào)所產(chǎn)生的具有特定發(fā)展規(guī)律的全過(guò)程，是一組連續(xù)狀態(tài)的組合；證是對(duì)疾病過(guò)程中當(dāng)前階段的病因、病位、病性以及病勢(shì)等病理本質(zhì)的概括，是對(duì)疾病當(dāng)前狀態(tài)準(zhǔn)確的刻畫(huà)。病由無(wú)數(shù)個(gè)當(dāng)前狀態(tài)組成，而當(dāng)前狀態(tài)受各種因素影響，又千變?nèi)f化，因此幾個(gè)證不能代表病的所有狀態(tài)。臨床醫(yī)生要提高療效就需要跳出對(duì)病的僵化認(rèn)識(shí)，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地把握疾病當(dāng)前狀態(tài)，即仲景所說(shuō)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

中醫(yī)的生命力在于療效，良好的療效必須要有正確的臨床思維指導(dǎo)，而正確的臨床思維一方面來(lái)源于書(shū)本的間接經(jīng)驗(yàn)，一方面來(lái)源于臨床診病的直接經(jīng)驗(yàn)，因此臨床醫(yī)生必須多讀書(shū)、多臨證、多思考、多總結(jié)，才能有所突破。