龐雪妮 指導：汪節(jié)

隨著社會的發(fā)展，中風患者數(shù)量不斷增長，而肩手綜合征常發(fā)于中風后，主要表現(xiàn)為患者上肢腫脹疼痛，活動不利，甚至導致肩關節(jié)及手部關節(jié)變形，嚴重影響患者的日常生活［1］。其發(fā)病機制現(xiàn)多認為是腦卒中后損害了交感神經(jīng)，造成自主神經(jīng)功能異常?，F(xiàn)代醫(yī)學主要運用非甾體抗炎藥或糖皮質激素等對癥治療，具有易復發(fā)、不良反應多等弊端［2］。毫火針是中醫(yī)特色療法，在臨床治療中風后肩手綜合征中發(fā)揮了重要作用。

汪節(jié)副主任醫(yī)師（以下簡稱“汪師”）從事臨床多年，臨床運用毫火針結合中藥內服治療中風后肩手綜合征，效果顯著。筆者有幸跟師學習，將其經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

中風后肩手綜合征歸屬于中醫(yī)學“痹證”“偏枯”等范疇。究其病因病機，《素問·痹論》有云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！闭J為風、寒、濕三淫乘虛而入，氣血閉阻，不通則痛，發(fā)為痹證[3]?！睹麽t(yī)雜著》記載“古人論中風偏枯……以血虛、死血、痰飲為言……邪入血脈、經(jīng)絡……難于屈伸舉動”，指出中風后氣血虧虛，無力推動運行，使得瘀血、痰飲阻滯經(jīng)絡發(fā)為偏枯[4]?！端貑枴づe痛論》有云：“寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄堆C論·瘀血》記載：“瘀血流注，亦發(fā)腫脹?！币嘀赋龊?、瘀血是導致痹證的重要因素[5]。

汪師經(jīng)過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中風后肩手綜合征患者多形體肥胖，伴有乏力畏冷，及上肢腫脹、疼痛、活動受限等表現(xiàn)。因此，汪師認為，中風后肩手綜合征多屬本虛標實之證，氣虛、血瘀、寒痰均是中風后肩手綜合征的重要形成因素。其病機多為氣虛血瘀，寒痰阻絡。究其原因，首先，中風病多發(fā)生于老年人，患者年老體虛，加之中風病的病程較長，“久病多虛”，氣血虧損，氣虛則無力帥血，瘀血內生；其次，患者多形體肥胖，因“肥人多痰”，加之患者年老陽氣虛損，陽虛不能運化痰濕，寒痰阻絡，發(fā)為肩手綜合征。氣虛血瘀，不通則痛，表現(xiàn)為疼痛、關節(jié)活動受限；陽虛寒痰阻絡則表現(xiàn)為乏力畏冷、上肢腫脹。

2 治則治法

汪師認為，肩手綜合征的病因病機為氣虛血瘀，寒痰阻絡，治療則應遵循益氣活血、溫化寒痰、通絡止痛的方法。治療上應充分發(fā)揮毫火針的優(yōu)勢，同時結合中藥內服，以達到扶正祛邪，標本同治的目的。針刺用毫火針透刺加留針，中藥內服運用補陽還五湯合解語丹加減。

3 取穴要點

汪師認為，針刺取穴宜采用近部選穴、辨證選穴、對癥取穴的方法。

近部選穴主取陽明經(jīng)穴。陽明經(jīng)多氣多血，針刺可以益氣活血，且手陽明大腸經(jīng)從手走肩，“經(jīng)絡所過，主治所及”，刺之可疏經(jīng)通絡止痛［3］。取穴：肩三針（肩髃、肩前、肩后）透刺、合谷透刺后溪、手三里、曲池、手五里、外關。肩三針透刺可疏通經(jīng)絡，運行氣血，改善肩部疼痛、活動不利癥狀；手三里、曲池、手五里、合谷均屬手陽明大腸經(jīng)，分布于上肢，同時采用了局部取穴與循經(jīng)取穴的取穴原則，以達疏經(jīng)通絡，活血止痛之功；外關穴屬手少陽三焦經(jīng)絡穴，現(xiàn)代研究［4］表明，針刺外關穴可疏通三焦經(jīng)，通絡止痛，又可使三焦之氣運行，以利寒濕，改善腫脹癥狀。

對癥取穴主取八邪穴。八邪穴為經(jīng)外奇穴，亦為局部取穴，刺之可祛風活血，通絡止痛，《針灸逢源》稱“八邪八穴……俱治手臂紅腫”，可改善手部麻木腫痛［5］。

辨證取穴主要取關元、豐隆、陰陵泉、太沖、血海、膈俞等穴位。關元可培元固本，扶助患者正氣；豐隆、陰陵泉、可散寒祛濕、化痰通絡；太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，可平肝熄風，中風的發(fā)生多內風上擾，取太沖可從根源上改善患者中風后并發(fā)癥；血海、膈俞可活血化瘀。

4 針刺手法

汪師在運用毫火針治療肩手綜合征時，讓患者取坐位，放松肩肘關節(jié)，充分暴露針刺部位。用75%的酒精棉球對所要針刺部位皮膚進行消毒，使用一次性不銹鋼毫針，規(guī)格為0.35 mm×40 mm的賀氏火針（北京珞亞山川醫(yī)療器械有限公司），放在點燃的酒精燈外焰，傾斜針身，燃燒針身中前段，加熱直至針身變紅變亮，直刺時迅速垂直刺入所選穴位，進針0.2～0.5寸，而透刺時進針1寸。直刺與透刺均不行針，留針5 min后出針，出針后不按壓針孔，使清亮液體微微滲出以散寒濕，若有出血則及時用干棉球按壓。整個過程手法遵循快速、準確原則，進針垂直迅速以達一定深度，出針緩慢防止損傷肌肉。出針后令患者休息留觀15 min，若無不適方可離開，并囑咐患者當天針刺部位不可沾水。此操作隔日1次，7天為1個療程，共治療3個療程。

5 中藥內服

汪師認為中風后肩手綜合征主要由于患者氣虛血瘀，寒痰阻絡所致，故臨床治療以補陽還五湯合解語丹加減。補陽還五湯以黃芪作為君藥，益氣以養(yǎng)血行血；當歸為臣藥以活血補血，黃芪、當歸合用補益氣血使全方扶正不留邪，祛邪不傷正。桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀助邪外出，共為佐藥。地龍為使藥，具有息風通絡之效。全方益氣活血，通經(jīng)活絡［6］。解語丹出自《婦人大全良方》，具有息風止痙、化痰開竅的作用，可用于中風病的治療。方中附子溫陽散寒；天麻、膽南星溫化寒痰，息風定驚；木香理氣化痰；僵蠶、全蝎搜風通絡；菖蒲、遠志化痰開竅，全方共奏化痰通絡之功［7］。兩方合用，共奏益氣活血，溫化寒痰之效。汪師在二方合用的基礎上，加雞內金、焦山楂、炒麥芽以健脾和胃，助中藥運化，并重用黃芪以增強補氣之功。

6 病案舉隅

宋某，男，57 歲。2021 年7 月15 日因“左下肢活動不利伴左上肢腫脹疼痛半年余”入院?；颊哂?個月前出現(xiàn)左側肢體無力，外院顱腦MRI 示“腦梗死急性期”，予抗血小板聚集，清除自由基等對癥治療，癥狀好轉后出院，但仍有左下肢活動不利，左上肢腫脹，疼痛，握物不穩(wěn)，手指麻木等癥狀。查體：神清，精神疲軟，焦慮面容，步入病房，言語尚清晰，對答切題，查體合作。兩瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，左側鼻唇溝略淺，示齒口角右歪，伸舌稍左偏，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率80 次/分。雙下肢不腫，右側肢體肌力、肌張力正常；左上肢近端肌力Ⅲ+級，遠端肌力Ⅱ級，左肩壓痛（+），左手腫脹，握力差，肌張力偏高。左下肢肌力Ⅳ+級，肌張力正常，左側針刺覺減退，左側腱反射亢進，左下肢巴賓斯基征（+），舌暗淡，苔白膩，脈細澀。既往史：2型糖尿病病史10余年，高血壓病病史2年，未規(guī)律服藥。西醫(yī)診斷：腦梗死恢復期；肩手綜合征；高血壓?。? 級，極高危）；2型糖尿病。中醫(yī)診斷：中風（中經(jīng)絡），辨為氣虛血瘀證。治法：益氣活血，通絡止痛。處方：采用毫火針聯(lián)合中藥內服治療。（1）針刺取穴：肩三針、手五里、曲池、手三里、外關、八邪、合谷、后溪、豐隆、陰陵泉、關元、太沖、血海。手五里、曲池、手三里、外關、八邪、豐隆、陰陵泉、關元、太沖、血海直刺，肩三針透刺，合谷透后溪，均留針5 min 后出針。隔日1 次，7天為1 個療程，共治療3 個療程。（2）中藥予補陽還五湯合解語丹加減，藥用：黃芪30 g，當歸20 g，雞內金5 g，赤芍5 g，川芎10 g，桃仁3 g，紅花3 g，焦山楂6 g，附子3 g，膽南星3 g，僵蠶5 g，全蝎3 g，炒麥芽6 g。14劑，日1劑，水煎服。

2021 年8 月5 日復診：左上肢腫脹疼痛癥狀明顯好轉，麻木、疼痛感覺消失，可正常用力握物，肌力、肌張力恢復正常。左下肢肌力Ⅳ+級，肌張力正常，左側腱反射正常，左下肢巴賓斯基征（-）。

按該患者形體肥胖，平時喜食肥甘厚味，釀生痰濕，因脾喜燥而惡濕，痰濕內蘊傷脾，則氣血生化乏源，導致脾氣虛損，故而出現(xiàn)乏力、困倦、自汗、畏冷等氣虛的癥狀；氣虛不能行血，血運受阻，瘀血內生，與痰濕互結，阻滯脈絡而誘發(fā)肩手綜合征。治療上使用毫火針活血化瘀，通絡止痛，點刺出針后微有清亮液體滲出以散寒濕；內服中藥補陽還五湯加解語丹加減，益氣活血，溫化寒痰，扶正祛邪，標本兼治。

7 討論

毫火針是一種新型針法，由傳統(tǒng)火針改良而成。通過加熱針身，對相應部位或者穴位閃刺、留針或施以行針手法以達治療目的。毫火針雛形由來已久，早有《千金翼方》記載“大癥塊，當停針，轉動須臾為佳”，即使用火針治療癥積時可采用留針和行針方法。當代醫(yī)家賀普仁教授的“賀氏三通法”中提出用火針留針法治療囊腫、腫瘤等疾病。劉恩明教授又結合了火針與毫針的優(yōu)勢，最終形成毫火針?，F(xiàn)臨床主要用于痹證、痛證、寒證等的治療，涉及病種范圍廣［8］。傳統(tǒng)火針較粗，大體分為單頭、平頭、三頭、三棱火針等。單頭火針粗細不等，可分為細火針和粗火針，細火針直徑在0.5 mm 左右，粗火針直徑在1.2 mm 左右[9]。傳統(tǒng)火針進針后灼燒感強烈，刺激強度大，速進速出不留針。毫火針較傳統(tǒng)火針細，臨床上大部分直徑為0.25～0.35 mm，長短不一，刺激強度較傳統(tǒng)火針小，可久留針又可做行針手法，能夠將溫熱之力充分傳達到腧穴、經(jīng)絡，既具有毫針疏通經(jīng)絡，活血止痛的作用，又兼有火針溫陽補虛，散寒除濕之功效。汪師運用毫火針治療肩手綜合征，加用局部毫火針透刺擴大了針刺面積，增強了針刺強度，使毫火針的溫熱之力和針刺感應更充分傳達，直達病所。其運用毫火針治療肩手綜合征具有操作安全方便、取材少、副作用小、療效顯著等優(yōu)點?，F(xiàn)代研究［10］表明，毫火針治療中風后肩手綜合征可抑制交感神經(jīng)，興奮大腦皮層，加快血流速度，促進大腦功能恢復，改善肌張力過高癥狀。因此，運用火針治療肩手綜合征具有不可替代的優(yōu)勢和發(fā)展前景。

綜上，汪師認為中風后肩手綜合征的病機為氣虛血瘀、寒痰阻絡，臨床上予毫火針聯(lián)合中藥（補陽還五湯合解語丹加減）內服治療，效果顯著，值得推廣。