杜 娜，王 靜

（北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤老年病科，北京， 102208）

失禁相關(guān)性皮炎（IAD）指由于暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷，是一種發(fā)生在大小便失禁患者身上的接觸性刺激性皮炎，常發(fā)生于腫瘤合并脊髓壓迫的患者、晚期終末期臥床的患者，是目前公認(rèn)的導(dǎo)致壓力性損傷的危險(xiǎn)因素之一［1］。IAD的發(fā)生不僅給患者帶來生理、心理上的痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，還會(huì)引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，增加護(hù)理工作量。本文總結(jié)1例頸椎惡性腫瘤晚期老年臥床患者發(fā)生IAD的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，67歲，主訴間斷咳嗽、咳痰10余年，加重3個(gè)月，自行口服兩種以上抗生素，上述癥狀未見好轉(zhuǎn)。1年前確診頸椎惡性腫瘤，四肢無力，為進(jìn)一步姑息治療收入院。患者自發(fā)病以來，納差，夜寐不安，尿失禁，尿液顏色為黃褐色，近1周大便6～8次/d，稀便，近6個(gè)月體質(zhì)量下降4 kg。既往糖尿病病史20年，高血壓病3級，極高危。入院查體會(huì)陰部、臀部、大腿內(nèi)側(cè)大面積皮膚丟失、紅疹、感染。血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞11.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.8%，血紅蛋白102 g/L。尿常規(guī)檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)244.7/uL。中醫(yī)診斷：癌類病，氣虛血瘀證；西醫(yī)診斷：頸椎惡性腫瘤，肺部感染，糖尿病高滲狀態(tài)。

患者入院后，根據(jù)檢查和評估情況，開展針對性治療和中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施，治療第7天，會(huì)陰部皮膚狀況評估量表（PAT）評估4分，IAD皮膚損傷評估量表（IADS）評估3分，皮損部位均已恢復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

2.1.1 IAD危險(xiǎn)因素評估：患者伴失禁并頻繁發(fā)作、使用封閉性護(hù)理產(chǎn)品、疼痛、移動(dòng)能力受限、認(rèn)知能力降低、個(gè)人衛(wèi)生無法自理、多種抗生素應(yīng)用及嚴(yán)重疾病危險(xiǎn)因素。

2.1.2 會(huì)陰部皮膚狀況評估：PAT是由Nix［2］在2002年經(jīng)文獻(xiàn)回顧發(fā)展而來，用于評估IAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該量表由刺激物強(qiáng)度、刺激物持續(xù)時(shí)間、會(huì)陰部皮膚狀況及相關(guān)影響因素4部分組成，總分4～12分，分值越高表示發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)越高?；颊邥?huì)陰部皮膚狀況評估量表12分，存在水樣便（伴隨尿液）、護(hù)理墊1～2 h更換、皮膚狀況伴隨脫皮（有皮炎）以及危險(xiǎn)因素≥3個(gè)，屬于高危險(xiǎn)人群。

2.1.3 IAD分級工具：IAD分級量表從皮膚完好、發(fā)紅、紅斑、水腫、破損等方面評估，分為0級（無IAD）、1級（輕度IAD）和2級（中重度IAD），患者局部皮膚發(fā)紅、受損、剝脫、感染，屬于2級（中重度IAD）。

2.1.4 IAD皮膚損傷評估：IADS由Borchert等［3］在2010年編制，包含13個(gè)條目，2014年原作者對其進(jìn)行了修訂，共14個(gè)條目，可用于評估IAD易發(fā)生的14個(gè)區(qū)域，其嚴(yán)重程度采用Likert 5級評分法，總分0～56分，分值越高，表明局部皮膚損傷越嚴(yán)重?；颊叽嬖谕馍称髌つw丟失3 cm×9 cm（4分）；肛周及臀裂皮膚丟失（8分）；左右腹股溝皮膚丟失（8分）；左上臀紅疹（3分）；左下臀皮膚丟失8 cm×10 cm（4分）；右上臀紅疹+皮膚丟失3 cm×5 cm（4分）；右下臀皮膚丟失15 cm×8 cm（4分）；左大腿后側(cè)皮膚丟失9 cm×10 cm（4分）；右大腿后側(cè)皮膚丟失5 cm×10 cm（4分）；左右大腿內(nèi)側(cè)皮膚丟失4 cm×10 cm（8分）；骶尾部2期壓力性損傷，皮損3 cm×3 cm（4分），量表總得分55分，局部皮膚損傷嚴(yán)重。

2.2 切斷大小便與皮膚接觸途徑

IAD的發(fā)生主要由大小便失禁引起的浸漬和摩擦導(dǎo)致［4］，尿液中的尿素與皮膚上的寄生菌結(jié)合轉(zhuǎn)化的氨以及糞便中所含的脂解酶和蛋白水解酶能夠改變皮膚pH值，破壞角質(zhì)層，尤其是水樣便破壞力更強(qiáng)?；颊吡糁脤?dǎo)尿管，首先切斷尿液對皮膚的持續(xù)性刺激；其次給予患者隔姜灸治療2次/d，選取神闕、氣海、關(guān)元、陰陵泉、足三里5個(gè)均有主治腹痛、腹脹、泄瀉、淋濁、胃腸病癥等功能的穴位，調(diào)和營衛(wèi)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，輔助改善大小便情況；同時(shí)給予患者椿皮煮水代茶飲，2次/d，100 mL/次，溫服。椿皮為少用藥材，其藥用始載于《雷公炮灸論》，《日華子本草》也有記載：“屬溫，無毒止瀉及腸風(fēng)，能縮小便”，入手足陽明經(jīng)，具有清熱燥濕、止瀉、久瀉久痢、便血之功效［5］。通過上述護(hù)理措施，患者第2天、第3天大便次數(shù)降至2～3次/d，糊狀。

2.3 結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案

2.3.1 清洗：選用30～35℃中性溫和配方及非離子表面活性劑免沖洗皮膚清洗劑，減少清潔過程中的摩擦，運(yùn)用蘸取手法，及時(shí)輕柔地徹底擦洗干凈。適宜地溫度可以提高患者的舒適度，同時(shí)中性的pH值可減少對皮膚的刺激。

2.3.2 保護(hù)：清洗過后，皮膚完全待干，使用造口粉輕輕噴灑在皮膚上，皮膚表面的造口粉盡量均勻輕薄，再用液體敷料距離皮膚10～15 cm處垂直噴膜，30 s后待干再次噴膜。有研究［6］顯示，皮膚保護(hù)劑涂抹皮膚的頻率每8 h 1次與每12 h 1次的效果無明顯差別。該例患者3次/d，且根據(jù)患者大便情況評估后增加護(hù)理頻次。

2.3.3 艾灸輔助護(hù)理：患者局部皮膚清洗保護(hù)后開展溫和灸、回旋灸，2次/d，10～15 min/次［7］。傷口局部溫度接近或恒定在正常的37℃時(shí)，細(xì)胞的有絲分裂速度增加108%，且酶活性處于最佳的狀態(tài)，同時(shí)艾灸中的艾能提高機(jī)體免疫功能，增加局部皮膚的抗病能力。

2.4 加強(qiáng)評估及健康宣教

護(hù)理人員圍繞IAD皮膚損傷評估量表（IADS）及護(hù)理用品、床上環(huán)境等內(nèi)容開展床旁評估［8］，2次/d（8：00；16：00）；選擇使用能夠減少摩擦力、透氣性強(qiáng)的床上用品以及舒適的護(hù)理墊；指導(dǎo)患者每2 h翻身1次；每次大小便后及時(shí)清理，保持皮膚清潔干燥；向患者及家屬講解IAD相關(guān)知識(shí)和防護(hù)措施，提高患者及家屬對IAD預(yù)防的重視程度。

3 討論

該例患者為晚期腫瘤的老年病患，并發(fā)IAD，且皮損面積＞50 cm2，感染風(fēng)險(xiǎn)大，治療和護(hù)理復(fù)雜，工作量大［9］。患者入院后開展動(dòng)態(tài)評估，通過運(yùn)用中西醫(yī)護(hù)理方法在住院期間果斷切斷前哨刺激，積極控制皮炎，有效改善了皮膚狀況。護(hù)理干預(yù)是IAD防治的重要一環(huán)，臨床中應(yīng)對癥處理，制定多元化、全方位的護(hù)理方案。本案例選用芳香型中性免沖洗皮膚清洗劑，一定程度上提高患者舒適度及依從性。造口護(hù)膚粉主要成分為羧甲基纖維鈉，具有較強(qiáng)的吸收能力，能夠吸收過量的液體，保持皮膚干燥，促進(jìn)皮疹消退和減輕炎癥的反應(yīng)，臨床用于防治IAD，效果顯著。皮膚保護(hù)膜選用由稀酸鹽共聚物、聚乙基苯甲基硅氧烷等成分組成的液體敷料進(jìn)行噴膜，可在皮損處形成一層保護(hù)膜，幫助受損的皮膚免受大小便刺激，具有防摩擦、防水的作用。中醫(yī)適宜護(hù)理技術(shù)在臨床運(yùn)用廣泛，該例患者經(jīng)辨證，運(yùn)用艾灸技術(shù)、中藥代茶飲輔助護(hù)理，調(diào)整臟腑陰陽及局部皮膚微環(huán)境以加快愈合，效果顯著。IAD防大于治，護(hù)理人員在全程的護(hù)理過程中，為患者及家屬創(chuàng)造參與條件，開展健康指導(dǎo)，傳輸預(yù)防大于治療的理念，提升患者及家屬日常的防護(hù)能力，避免復(fù)發(fā)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。