劉 姝，徐明慧，李婭楠，鐘 遠(yuǎn)，楊艷明，劉粉玲

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，河南鄭州， 450000）

延續(xù)性護(hù)理是通過一系列行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確保患者獲得從醫(yī)院過渡到社區(qū)、家庭的協(xié)作性與連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)。在延續(xù)性護(hù)理干預(yù)手段中，健康教育能夠?qū)⒎e極作用發(fā)揮出來，其通過將健康信息提供給患者，影響患者生活習(xí)慣，改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知和行為，從而促進(jìn)患者對(duì)疾病自我管理水平的有效提升［1］。國內(nèi)中醫(yī)延續(xù)護(hù)理起步較晚，中醫(yī)延續(xù)護(hù)理服務(wù)體系尚不完善，為更好地開展健康管理和健康促進(jìn)工作，我國中醫(yī)護(hù)理事業(yè)發(fā)展以《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015—2020年）》文件精神為指導(dǎo)［2］，更好地發(fā)揮了中醫(yī)護(hù)理、養(yǎng)生保健在慢病管理中的優(yōu)勢，并積極探索中醫(yī)養(yǎng)生保健和“治未病”理念融入慢病人群的管理機(jī)制。

醫(yī)院結(jié)合自身中醫(yī)特色在中醫(yī)護(hù)理?？崎T診的基礎(chǔ)上，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下中醫(yī)延續(xù)護(hù)理服務(wù)體系的構(gòu)建，從而達(dá)到以中醫(yī)“治未病”為指導(dǎo)理念，充分發(fā)揮中醫(yī)特色護(hù)理在“未病先治，即病防變”中的重要作用，進(jìn)而為我國中醫(yī)護(hù)理發(fā)展提供參考。目前，國內(nèi)已有多個(gè)地區(qū)開展了中醫(yī)延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式的試點(diǎn)工作，中醫(yī)延續(xù)護(hù)理模式的開展有效改善了居民健康狀況，提高了患者的生活質(zhì)量和降低了再住院率。中醫(yī)延續(xù)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容多式多樣，全國并無統(tǒng)一的服務(wù)方式及運(yùn)行體系。盡管中醫(yī)延續(xù)護(hù)理效果顯著，患者接受度高，由于缺乏規(guī)范的、趨向一致的服務(wù)模式，缺乏橫向?qū)Ρ?，這將不利于中醫(yī)延續(xù)護(hù)理的科學(xué)發(fā)展。本院為國家首批三級(jí)綜合中醫(yī)醫(yī)院，隨著醫(yī)院發(fā)展及相關(guān)支持性政策的出臺(tái)，醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)近年來不斷探索中醫(yī)延續(xù)護(hù)理的運(yùn)行機(jī)制及構(gòu)建模式，效果顯著，現(xiàn)在將具體實(shí)施情況報(bào)告如下。

1 中醫(yī)延續(xù)護(hù)理服務(wù)人群

住院患者、門診患者、慢性病患者［3-4］、老年慢性病患者（年齡＞65歲）［5-7］、居住在社區(qū)的老年人或殘疾人［8］、以及有慢性軀體或行為問題的4～20歲的兒童及青少年［9-10］。

2 中醫(yī)延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式

2.1 設(shè)立中醫(yī)護(hù)理門診

2018年，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《關(guān)于印發(fā)促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導(dǎo)意見的通知》中提到，應(yīng)積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色專科護(hù)理，創(chuàng)新中醫(yī)護(hù)理服務(wù)模式。中醫(yī)護(hù)理門診不僅可以滿足患者中醫(yī)治療需求，同時(shí)在護(hù)理、養(yǎng)生保健中發(fā)揮了重要作用。通過開展中醫(yī)護(hù)理門診，以此為平臺(tái)充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的優(yōu)勢及患者受益情況。

本院設(shè)立中醫(yī)護(hù)理門診不僅方便患者日常就診和治療，同時(shí)能夠激發(fā)中醫(yī)?？谱o(hù)士的工作積極性，推動(dòng)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理教學(xué)和科研的發(fā)展。中醫(yī)護(hù)理門診作為延續(xù)護(hù)理的重要平臺(tái)，成為連接患者和護(hù)士的特殊途徑。醫(yī)院在建設(shè)中醫(yī)護(hù)理門診中，經(jīng)前期針對(duì)住院病患及中醫(yī)?？谱o(hù)士的調(diào)研，開設(shè)中醫(yī)護(hù)理門診是由中醫(yī)?？谱o(hù)士開展的、集中醫(yī)護(hù)理技術(shù)于一體的特色護(hù)理門診，具有操作簡單、適用面廣、費(fèi)用低廉、儀器設(shè)備等硬件條件較少的優(yōu)勢。針對(duì)主要人群為住院患者及復(fù)查復(fù)診的門診患者，由中醫(yī)?？谱o(hù)士單獨(dú)坐診。

2.1.1 中醫(yī)護(hù)理門診設(shè)備：目前醫(yī)院為開展較多的中醫(yī)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)（例如刮痧、中藥拔罐、耳穴貼壓等）配置相應(yīng)設(shè)備，包括診療床、治療車、電腦、打印機(jī)、中醫(yī)儀器設(shè)備、診療椅等，同時(shí)在個(gè)別診室設(shè)置了搶救車以及消毒設(shè)備。

2.1.2 中醫(yī)護(hù)理門診人員配置：醫(yī)院開設(shè)的中醫(yī)護(hù)理門診均由經(jīng)培訓(xùn)并獲得中醫(yī)專科護(hù)士合格證的?？谱o(hù)理人員負(fù)責(zé)出診。所有出診人員的資質(zhì)需經(jīng)過中醫(yī)護(hù)理專家團(tuán)隊(duì)的嚴(yán)格評(píng)審合格后獲得。同時(shí)建立質(zhì)量督導(dǎo)成員組，小組成員由中級(jí)以上職稱，從事中醫(yī)護(hù)理工作10年以上護(hù)理人員組成。其主要任務(wù)為監(jiān)督落實(shí)門診服務(wù)質(zhì)量，出診人員的資質(zhì)及中醫(yī)護(hù)理門診相關(guān)質(zhì)量審核工作。

2.1.3 中醫(yī)護(hù)理門診在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用：本院通過中醫(yī)護(hù)理門診，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)順利開展了延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目。對(duì)來診患者建立疾病管理檔案，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、臨床癥狀、病程等情況，根據(jù)患者實(shí)際情況制定延續(xù)護(hù)理方案，并將患者疾病管理檔案以及護(hù)理方案錄入電子化信息系統(tǒng)內(nèi)，該信息系統(tǒng)通過移動(dòng)數(shù)據(jù)端與患者鏈接。出診護(hù)士即是建檔者同時(shí)也是方案制定者，護(hù)士通過電子設(shè)備定期或依據(jù)情況靈活的向患者移動(dòng)端推送中醫(yī)護(hù)理知識(shí)，患者也可在線上反饋?zhàn)o(hù)理效果。醫(yī)院還將中醫(yī)護(hù)理門診服務(wù)延續(xù)到社區(qū)，完善“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”管理模式，開設(shè)有內(nèi)科門診、兒科門診、婦科門診、眼科門診、多學(xué)科睡眠門診、頸肩腰腿痛門診、脾胃肝膽門診、減重門診、虎符銅砭刮痧門診、中醫(yī)特色治療中心、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估門診、兒童治療室、功能檢查等功能區(qū)?；ヂ?lián)網(wǎng)平臺(tái)的應(yīng)用縮短了患者和醫(yī)院的“距離”，也便于護(hù)理人員與患者聯(lián)系，更好的將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)落地生根。

2.2 中醫(yī)護(hù)理健康管理中心

健康服務(wù)的人群具有多樣性，其中健康人群、亞健康人群、慢病患者均是健康服務(wù)對(duì)象。因此，健康管理的服務(wù)對(duì)象也應(yīng)包含健康人群和亞健康人群，其核心思想是干預(yù)和控制影響健康的各種相關(guān)因素，由“被動(dòng)治療”變?yōu)椤爸鲃?dòng)干預(yù)”。

建設(shè)健康管理中心，結(jié)合護(hù)理門診服務(wù)機(jī)制推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)下的中醫(yī)護(hù)理健康管理中心，拓展中醫(yī)延續(xù)護(hù)理內(nèi)容加速延續(xù)護(hù)理發(fā)展。醫(yī)院結(jié)合當(dāng)前人民群眾對(duì)健康管理日益增長的需求以及中醫(yī)特色護(hù)理“簡、便、廉、驗(yàn)”的優(yōu)勢，加大中醫(yī)護(hù)理延續(xù)護(hù)理發(fā)展。因此醫(yī)院不僅設(shè)立了中醫(yī)護(hù)理門診，同時(shí)還設(shè)有健康管理中心、膳養(yǎng)茶療坊、長者健康生活驛站、女性身心調(diào)理中心、醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)中心、睡眠診療中心、眼視光中心、嬰幼兒泳療館等功能區(qū)。

移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)的發(fā)展改變了當(dāng)前的醫(yī)療健康服務(wù)模式，遠(yuǎn)程預(yù)約、遠(yuǎn)程護(hù)理、慢病監(jiān)控、大數(shù)據(jù)管理等信息技術(shù)的應(yīng)用，有助于醫(yī)院搭建互聯(lián)網(wǎng)背景下中醫(yī)護(hù)理健康管理發(fā)展平臺(tái)。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)延續(xù)護(hù)理

隨著信息化時(shí)代的到來，護(hù)理工作通過各種移動(dòng)通信設(shè)備、可穿戴設(shè)備和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，已成一種新的醫(yī)療模式。在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，借助信息化技術(shù)，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)線上醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，包括：遠(yuǎn)程會(huì)診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、護(hù)患通交互系統(tǒng)、醫(yī)院公眾微信號(hào)、患者微信交流群等。線上醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的開展能有效拉近醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員和患者之間距離，使醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)前移到患者家中，滿足患者出院后對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情、用藥、飲食、生活方式、康復(fù)鍛煉等的督促和監(jiān)控。

3.1 中醫(yī)延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容

服務(wù)內(nèi)容主要包含：①建立中醫(yī)健康檔案，如通過中醫(yī)“望、聞、問、切”，收集與病因、病變、病情有關(guān)的資料。②中醫(yī)適宜技術(shù)開展，如虎符銅砭刮痧、刺絡(luò)拔罐、耳穴壓豆等。③膳食指導(dǎo)，如設(shè)立中藥膳食模型及食物模型，根據(jù)個(gè)體體質(zhì)及病癥，開展“因證、因人、因時(shí)”膳食指導(dǎo)。④養(yǎng)生保健操，如五禽戲、八段錦、耳部保健操等。⑤定期開展?？浦v座，關(guān)于減脂減重、科學(xué)養(yǎng)生、兒童生長發(fā)育、防疫小知識(shí)等。⑥針對(duì)兒童開設(shè)有兒童促生長健康操及嬰幼兒泳療館，促進(jìn)兒童生長發(fā)育調(diào)理脾胃，增強(qiáng)體質(zhì)。⑦按照節(jié)氣推出養(yǎng)生膳食，如山藥月餅、健脾消食餅等，供前來體驗(yàn)者免費(fèi)品嘗。

4 中醫(yī)延續(xù)護(hù)理人才培養(yǎng)

院內(nèi)成立亞專業(yè)學(xué)組，定期召開學(xué)習(xí)培訓(xùn)，解讀標(biāo)準(zhǔn)及指南。參與國內(nèi)外學(xué)術(shù)活動(dòng)，?？谱o(hù)士資質(zhì)培訓(xùn)，推動(dòng)亞專業(yè)學(xué)組的發(fā)展。中醫(yī)?？谱o(hù)士給予科內(nèi)、院內(nèi)選拔，培養(yǎng)中醫(yī)?？乒歉商蓐?duì)，采取線下培訓(xùn)加門診跟診模式，為中醫(yī)?？崎T診提供后備力量，提升會(huì)人員的服務(wù)能力。

5 中醫(yī)延續(xù)護(hù)理管理及評(píng)價(jià)體系

醫(yī)院建立三級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制體系，將每月全院實(shí)施中醫(yī)適宜技術(shù)例次、中醫(yī)護(hù)理門診就診人次數(shù)、醫(yī)護(hù)患滿意度等作為每月護(hù)理績效考核的指標(biāo)。制定三級(jí)護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控檢查時(shí)間，完成中醫(yī)護(hù)理門診的檢查督導(dǎo)，并記錄和研討其中存在的問題，提出整改措施，推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)院依據(jù)三級(jí)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系［4］，從結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量3個(gè)大維度，包含延續(xù)護(hù)理工作制度、院內(nèi)準(zhǔn)備、患者及家屬評(píng)價(jià)等10個(gè)小維度進(jìn)行中醫(yī)延續(xù)護(hù)理的評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)包含延續(xù)性護(hù)理流程、培訓(xùn)機(jī)制、設(shè)立信息系統(tǒng)平臺(tái)、健康教育、院內(nèi)外護(hù)理人員合作、家庭訪視內(nèi)容、滿意度、心理健康狀況、用藥管理依從性、相關(guān)疾病再入院率等41項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)的評(píng)價(jià)。

6 中醫(yī)延續(xù)護(hù)理的不足

6.1 缺乏中醫(yī)延續(xù)護(hù)理專業(yè)人員的建設(shè)及資政認(rèn)證

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)護(hù)理以其特有的優(yōu)勢，在醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)中發(fā)揮著重要作用［10-11］?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）》指出：“應(yīng)積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色?？谱o(hù)理，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢”［12］。隨著慢性病患者持續(xù)增多，對(duì)中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理人員知識(shí)和技能要求不斷增高，加大中醫(yī)專科護(hù)理隊(duì)伍、融合延續(xù)護(hù)理發(fā)展中是推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代中醫(yī)延續(xù)護(hù)理可持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容。目前，我國尚缺乏與之對(duì)應(yīng)的人才資質(zhì)認(rèn)證機(jī)制以及中醫(yī)護(hù)士職業(yè)規(guī)劃，一定程度上阻礙了中醫(yī)延續(xù)護(hù)理進(jìn)一步發(fā)展。

6.2 中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理研究質(zhì)量不高

目前中醫(yī)延續(xù)護(hù)理研究存在樣本量較少、持續(xù)時(shí)間較短、中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容規(guī)范性不足、執(zhí)行不到位等問題。需深入探索中醫(yī)特色的延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容，開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的循證護(hù)理研究，深入細(xì)致探索與規(guī)范中醫(yī)延續(xù)護(hù)理護(hù)士的職業(yè)范圍、出診時(shí)間及人力資源的優(yōu)化配置等，推動(dòng)中醫(yī)延續(xù)護(hù)理的發(fā)展。

6.3 缺乏中醫(yī)延續(xù)護(hù)理效果評(píng)價(jià)體系及指標(biāo)

目前延續(xù)性護(hù)理的效果評(píng)價(jià)主要涉及3個(gè)方面：①患者的臨床結(jié)局及功能狀態(tài)；②對(duì)醫(yī)療資源的使用，包括患者急診訪問次數(shù)、平均住院日、再住院率等；③患者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度［13］。相關(guān)中醫(yī)延續(xù)護(hù)理的評(píng)價(jià)內(nèi)容較少，如中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的效果評(píng)價(jià)，中醫(yī)養(yǎng)生內(nèi)容對(duì)患者的影響及中醫(yī)延續(xù)護(hù)理的過程質(zhì)控等。

6.4 缺乏國家及相關(guān)行政管理部門提供政策支持

行政部門制訂并出臺(tái)有利于中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)推廣、實(shí)施的政策，如增設(shè)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)專崗，提高醫(yī)院護(hù)理人員配置比例，優(yōu)化薪酬及待遇，以調(diào)動(dòng)廣大護(hù)士積極性；加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，完善雙向轉(zhuǎn)診組織管理結(jié)構(gòu)，為醫(yī)院出院后對(duì)接的機(jī)構(gòu)，包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、老年服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭等提供政策及制度保障，促進(jìn)形成統(tǒng)一且明晰的權(quán)責(zé)關(guān)系、資源共享關(guān)系、績效管理與財(cái)務(wù)管理、行業(yè)監(jiān)管以及轉(zhuǎn)診約束機(jī)制；增加項(xiàng)目支持經(jīng)費(fèi)，調(diào)動(dòng)科研人員積極性，鼓勵(lì)進(jìn)一步開展延續(xù)性護(hù)理研究；積極推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理，鼓勵(lì)醫(yī)院利用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)打造信息化延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式；對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容進(jìn)行界定，制定延續(xù)性護(hù)理服務(wù)價(jià)格規(guī)范目錄［14］。

7 小結(jié)

中醫(yī)延續(xù)護(hù)理作為一門起步較晚的新興學(xué)科有著廣闊的發(fā)展前景，但目前國家仍缺乏中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)認(rèn)證及相關(guān)的行業(yè)的政策支持，護(hù)理科研質(zhì)量有待提高，如何使中醫(yī)延續(xù)護(hù)理更加?？苹?、專業(yè)化值得護(hù)理工作者深思及探討。鑒于此，國家應(yīng)加快推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)延續(xù)護(hù)理的發(fā)展，完善相關(guān)政策，讓中醫(yī)延續(xù)護(hù)理進(jìn)入科學(xué)發(fā)展的良性軌道，發(fā)揮其更大的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益，為社會(huì)提供多層次醫(yī)療服務(wù)，滿足不同層次患者需求。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。