李小芳，羅木散

1965年，毛澤東主席發(fā)出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的號(hào)召［1］，西方醫(yī)學(xué)體系逐漸進(jìn)入中國(guó)的廣大農(nóng)村。自此，我國(guó)大部分地區(qū)形成了中醫(yī)、西醫(yī)和少數(shù)民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)共存的多元醫(yī)療體系。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于多元醫(yī)療體系的研究主要集中在探索多元醫(yī)療體系共存的原因，以及在多元醫(yī)療體系背景下重點(diǎn)研究基于民間信仰的儀式治療、多元醫(yī)療體系之間的相互關(guān)系和運(yùn)行狀態(tài)等。首先注重對(duì)儀式治療過程中的“神藥兩解”進(jìn)行分析，例如龍開義［2］、陳媛媛［3］、劉志揚(yáng)［4］等的研究。其次，人類學(xué)也開始關(guān)注不同醫(yī)療手段之間的互動(dòng)，以及當(dāng)?shù)厝说那筢t(yī)邏輯和原則。這些研究較有代表性的有：余成普對(duì)侗族村寨的多元醫(yī)療研究［5］；和柳對(duì)納西族村落的疾病與治療研究［6］；徐君與李沛容對(duì)木里藏族的研究［7］；段忠玉、李東紅對(duì)西雙版納傣族村寨的多元醫(yī)療模式共存現(xiàn)象的研究［8］；孫金菊對(duì)甘肅回族民俗醫(yī)療體系的研究［9］；王志清對(duì)蒙古族慢性病老人群體的民俗醫(yī)療手段研究［10］；劉詩(shī)謠和劉小珉對(duì)鳳凰縣苗族醫(yī)療體系的研究［11］；張有春對(duì)漢族鄉(xiāng)村治病過程的人類學(xué)解讀［12］。從這些研究來看，尋求多元化的醫(yī)療實(shí)踐路徑，不僅是一個(gè)關(guān)乎世界性的宏大的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)或現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的醫(yī)療問題，同樣也能在微觀的地方傳統(tǒng)治療實(shí)踐中找到具體案例。

“斯色那”是涼山彝族社會(huì)中常見的疾病類型，是一種地方性疾病認(rèn)知理念，具有較為多元和豐富的內(nèi)容：其一，外顯的疾病癥狀，例如嘴歪眼斜、四肢酸痛、關(guān)節(jié)腫痛等，最為常見的“斯色那”是風(fēng)濕病；其二，一些在地方具有“污名化”的疾病，例如艾滋病，這一劃分方式主要在布拖地區(qū)常見；其三，一些治療難度較高的病癥，例如精神類疾病，這些病癥被稱為是十分嚴(yán)重的“斯色那”。這三種情況時(shí)常交叉在一起，但歸根結(jié)底都是彝人在應(yīng)對(duì)相關(guān)疾病時(shí)的策略。當(dāng)?shù)厝苏J(rèn)為“斯色那”只能被畢摩（彝族社會(huì)中的“祭司”）主持的“斯色畢”儀式治愈，治療過程也絕不僅僅是單一的治療策略，其中包含著傳統(tǒng)植物藥運(yùn)用、心理慰藉、社會(huì)救助、飲食禁忌等諸多措施。然而，儀式治療雖在應(yīng)對(duì)“斯色那”疾病時(shí)曾發(fā)揮重要作用，但在當(dāng)下也面臨著諸多困境。同時(shí)，涼山彝族社會(huì)逐漸構(gòu)建起多元醫(yī)療體系，也給了當(dāng)?shù)厝烁嗟那筢t(yī)選擇。

2019年6月和2021年7月，本文兩位作者先后兩次到布拖縣城進(jìn)行田野調(diào)查，追蹤當(dāng)?shù)亍八股叀眱x式主持者拉比畢摩的“斯色那”治療儀式，發(fā)現(xiàn)儀式治療曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實(shí)踐中形成的權(quán)威——“斯色畢”專職化畢摩的產(chǎn)生，以及在地方現(xiàn)代醫(yī)療體系的不斷完善中儀式治療不斷面臨困境。2021 年10 月進(jìn)入美姑縣洛覺村，在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療發(fā)展變化中，發(fā)現(xiàn)多元醫(yī)療體系正逐漸在彝族鄉(xiāng)村得到建立和完善。結(jié)合這三次田野所獲資料，本文將探討彝族社會(huì)中儀式治療所面臨的困境，以及多元醫(yī)療體系在國(guó)家力量參與下逐漸被建構(gòu)的過程。

一、“斯色那”治療儀式“斯色畢”

“斯色畢”是專門用以治療“斯色那”的各類儀式的統(tǒng)稱?！八股叀备鶕?jù)患者病情的輕重緩急產(chǎn)生了相應(yīng)的治療儀式，常見的有“斯色阿曲畢”“斯色德伙畢”“斯色爾覺畢”“斯色嘎開”等。一般情況下，輕微的病情用“斯色阿曲畢”治療，嚴(yán)重者（例如癱瘓）用“斯色爾覺畢”治療，根據(jù)病情由輕變重，儀式過程由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。無論舉行哪一種治療儀式，病人痊愈后都必須舉行“斯色嘎開”儀式，以示阻斷病人與“斯色”之間的聯(lián)系。其中，“斯色阿曲畢”是最典型和常見的“斯色畢”儀式，其儀式過程如下。

儀式開始前畢摩或主人家需要準(zhǔn)備儀式用物。包括豆腐花污、白酒、泥團(tuán)①泥團(tuán)：指用來塑泥偶的泥團(tuán)。斯色畢儀式中的泥偶數(shù)量龐大，形象生動(dòng)，既有人也有動(dòng)物，既有君臣也有民眾，儼然一個(gè)濃縮的世界。、爆蕎花②爆蕎花：彝語(yǔ)音譯稱為“恩補(bǔ)”?？嗍w籽放進(jìn)燒燙的鍋中翻炒爆開而成，也就是苦蕎做成的爆米花。、牛羊油①牛羊油：指斯色畢儀式過程必須用到的物品山羊、綿羊、黃牛等動(dòng)物油。也可以用其他的動(dòng)物油替代，但是禁止用過年豬的豬油。、響竹②響竹：彝語(yǔ)音譯稱為“馬若”。它是畢摩常用的一種臨時(shí)性法器。取一節(jié)長(zhǎng)約80cm 的竹竿，一端剖為5瓣或7瓣或9瓣，握住另一端搖動(dòng)則發(fā)出聲響。、線③線：指“斯色畢”儀式過程使用的線。通常用婦女自己捻的羊毛線，用時(shí)染成黑、白、花三色，如果找不到毛線也可用普通的紅、藍(lán)、黑線替代。、柳樹枝④柳樹枝：“斯色畢”儀式通常用柳樹枝做神枝。、柴火、接骨草、干辣椒、貫眾、野櫻桃、鵝屎、馬屎等。儀式正式開始時(shí)，畢摩念誦著《泥塑擦拭口頭經(jīng)》，并且拿起泥團(tuán)在病人身上順時(shí)針方向擦拭了3圈，又在病人頭上順時(shí)針方向轉(zhuǎn)3 圈后，用手指在泥團(tuán)上戳了一個(gè)深陷的洞，讓病人往里哈氣3次，最后迅速捏合洞口（疾病轉(zhuǎn)移），泥團(tuán)放好備用。助手（通常為患者近親）用鋤頭在空地上挖出一個(gè)泥坑，泥坑的四方各辟一條水溝，稱之為“斯色之路”。水溝上方兩側(cè)用黑色神簽⑤黑色神簽：指未削皮的神簽。斯色畢儀式通常都用柳樹枝做神枝。設(shè)兩道關(guān)隘“格疊”，其上設(shè)一個(gè)除穢架“伙古”⑥除穢神枝：彝語(yǔ)音譯為“伙古”。指兩根神叉插在地上，上面搭上一根神枝，形似一道門。，剩余三條水溝盡頭各挖一個(gè)泥坑與之相連接，且在每個(gè)泥坑的兩邊都用黑色神簽設(shè)一道關(guān)隘“格疊”。助手在神座下方燒一堆火，稱為放煙火⑦放煙火：彝語(yǔ)音譯為“母古此”。畢摩做儀式之前一項(xiàng)必須的儀禮，夾火碳放入草把（有時(shí)必須用莊稼桿）使燃放出煙火，以示通報(bào)神靈，并請(qǐng)?zhí)斓亻g的各路神靈前來幫助畢摩，增加畢摩神力。，并在火里放入幾個(gè)大石頭燒著。布插完神座后吉克畢摩一邊念經(jīng)一邊塑泥偶。

畢摩需為儀式塑9 個(gè)泥偶：獨(dú)腿雄性神怪祖“斯阿普希茲”、獨(dú)臂雌性神怪妣“斯阿媽洛茲”、斯色豬偶“斯維色維”、斯色馬偶“斯木色木”、禿頭土鬼偶“得俄勒”、土葬斯色子“地木斯惹”、土葬斯色女“地木斯阿木”、地下界斯色“得斯得色”，穿地斯色“斯布色布”。畢摩每捏好1個(gè)泥偶，病人就抓1把爆蕎花先擦拭全身，向爆蕎花哈3口氣，再把爆蕎花塞在泥偶的嘴里、手中、腳上等。神座的4 個(gè)泥坑里都先墊上一個(gè)圓形的餅狀泥塊，作為泥偶的底座。泥偶塑好后有些直接放在坑中泥塊上，有些則放在泥坑之間的水溝里或是放在坑的洞口。泥偶中有形形色色的殘肢斷臂的“人物”形象和豐富多樣的“動(dòng)物”形象，整個(gè)場(chǎng)景好像是對(duì)現(xiàn)實(shí)世界的模擬，儀式畫面頓時(shí)變得生動(dòng)起來。畢摩戴上神笠，莊嚴(yán)地念誦《斯色畢畢體》經(jīng)語(yǔ)，仿佛正與一個(gè)我們既熟悉又陌生的另一個(gè)世界在對(duì)話與交流。

完成上述工作后，病人在脖子上、手腕上和腳上分別戴上白色、藍(lán)色、紅色的線，畢摩念誦《斯色來源口頭經(jīng)》。在念經(jīng)過程中，畢摩偶爾用響竹敲打患者身體幾下，一會(huì)兒敲打背部、一會(huì)兒敲打手臂或腳。病人認(rèn)真地聆聽著他念誦的經(jīng)文，不時(shí)從面前的袋子里抓起一把爆蕎花擦拭身體各個(gè)部位后從頭上順時(shí)針方向轉(zhuǎn)過一圈再丟進(jìn)面前的泥坑里。約半小時(shí)后，助手從火堆里夾起幾塊燒得滾燙的大石頭，放在泥坑中，然后把接骨草、干辣椒、貫眾、野櫻桃、鵝屎、馬屎等幾種“藥物”混合搗碎后，放在燙石上面，泥坑里頓時(shí)煙霧四起，病人坐在邊上，埋著頭，把臉對(duì)著泥坑里冒出的高溫?zé)熿F熏蒸。助手用羊毛披氈把病人圍得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)，密不透風(fēng)。這時(shí)畢摩站起來一邊快速念經(jīng)，一邊用響竹敲打病人身上。煙霧逐漸減少時(shí)，助手舀一盆水從下面掀開披氈澆在燙石上面，煙霧量又增加，病人則繼續(xù)接受煙霧的熏蒸，這樣重復(fù)三四次，直到煙霧量不再增加為止。

“藥物”熏蒸的整個(gè)過程，雖然只有短短幾分鐘的時(shí)間，但是病人在披氈里一直不停地叫喚著，里面的高溫和復(fù)雜氣味似乎讓病人難受不已。熏蒸完后掀開披氈時(shí)，病人已全身冒汗，助手迅速填埋泥坑。此后，助手在剩下的3 個(gè)泥坑里都放上1 塊燙石，燙石上面都放上羊油，煙霧從泥坑中升起時(shí)香氣四溢，燒烤味頓時(shí)彌漫開來。病人站起來，從袋子里一把接一把的抓起爆蕎花，先擦拭身體，然后丟進(jìn)泥坑中，嘴里念念有詞。畢摩念著有關(guān)藥物的口碑經(jīng)，從袋子里抓起一把食粉“匝別”①食粉“匝別”：畢摩在儀式過程中祭祀神靈的時(shí)使用面粉或蕎子等物。撒進(jìn)泥坑里。病人在畢摩的指引下，先走到左邊的泥坑旁，并從袋子里抓一把爆蕎花擦拭身體后丟進(jìn)泥坑中，然后把洞口的泥偶放進(jìn)泥坑里，取下戴在腳上的線纏繞在泥坑中的泥偶上，最后含一口酒噴灑向泥坑，再?gòu)哪嗫由峡邕^，助手迅速填埋泥坑。病人用同樣的方法再跨過剩下的2個(gè)泥坑。總的來說，病人依下、左、右、中的次序跨過4 個(gè)泥坑后，助手從火里夾起一個(gè)燙石放在上方的水溝里，在燙石上面澆點(diǎn)水，冒出蒸汽時(shí)，病人從燙石上跨過，表示除掉了身上的污穢。病人從上方水溝中間走到除穢架時(shí)，把上面的神枝拿開，等病人通過除穢架后，畢摩口誦《除穢口頭經(jīng)》立即封鎖關(guān)隘，以示隔斷病人和“斯色”之間的關(guān)系，“斯色”不再作祟于病人。最后，畢摩搗毀神座用物于原地，“斯色畢”儀式到此結(jié)束。

畢摩作為“斯色畢”儀式的治療者，在為患者治病時(shí)，要將前人在治療實(shí)踐中創(chuàng)造和積累的醫(yī)療方法和經(jīng)驗(yàn)加以應(yīng)用。為提高治病療效，“斯色畢”儀式治療過程除了使用念祝詞、巫術(shù)儀式外，還涉及地方性的植物藥知識(shí)。畢摩熟悉和了解當(dāng)?shù)厝说募膊√卣鳌Ⅲw質(zhì)、飲食習(xí)慣、氣候特征、民風(fēng)民俗等，能更好地把握病人的心理，并在儀式過程中使用病人熟悉的病因解釋和治療方法，強(qiáng)化病人對(duì)自己醫(yī)術(shù)的信賴和對(duì)治療效果的認(rèn)同，從而達(dá)到幫助病人解除病痛的目的。畢摩一方面不斷繼承和總結(jié)前人的醫(yī)療實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，另一方面又不斷加以探索和實(shí)踐，他們親自采集和使用各種動(dòng)植物藥，了解它們的藥性和功能等。同時(shí)摸索、積累了多種行之有效的醫(yī)療術(shù)，并將其融入儀式治療過程中，如蒸療、熏療、敷療、針刺、沸油洗身、吹傷口、噴酒等。在“斯色畢”治療過程中，畢摩除了展示其儀式技巧外，還在治療實(shí)踐中通過“草木浴”“熏蒸”療法等方案來緩解患者的病癥。

二、儀式治療的短暫春天：出現(xiàn)專職化治療者

在傳統(tǒng)彝族社會(huì)中，畢摩通曉地方各類知識(shí)，長(zhǎng)期以來?yè)?dān)負(fù)著治病救人之責(zé)。無論是歷史上還是現(xiàn)實(shí)中，畢摩群體內(nèi)部都未出現(xiàn)明確的醫(yī)療分工，每一位學(xué)有所成的畢摩幾乎都可以在儀式治療的路徑下應(yīng)對(duì)諸多疾病，這也使得當(dāng)?shù)厝说尼t(yī)療實(shí)踐長(zhǎng)期處于“巫醫(yī)”結(jié)合的狀態(tài)，通常只能被歸入到文化實(shí)踐的范疇。同時(shí)，基于多年的“求畢”經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)?shù)厝似毡檎J(rèn)為不同家庭和患者都有其合適的畢摩，因此某位畢摩即便被認(rèn)為是治療“斯色那”的高手，有時(shí)候也不一定能治好所有患者的病癥。這些文化觀念限制了畢摩在某個(gè)儀式或治療領(lǐng)域的專業(yè)化發(fā)展。當(dāng)然，在具體的醫(yī)療實(shí)踐中，當(dāng)?shù)厝诉€是會(huì)根據(jù)畢摩在應(yīng)對(duì)疾病時(shí)的表現(xiàn)和治療效果，形成“某個(gè)畢摩擅長(zhǎng)應(yīng)對(duì)某類疾病”之類的話語(yǔ)共識(shí)。然而，布拖縣拉比畢摩在過去許多年曾是治療“斯色那”的專職畢摩，他在自家院子而非前往患者家中舉行儀式。他的院子就像一個(gè)儀式治療的“診所”，由患者自行前來接受治療，然后支付一定的報(bào)酬。

（一）鬧市中的“斯色畢”儀式

傳統(tǒng)的“斯色畢”儀式主要在河邊舉行，這符合當(dāng)?shù)厝藢?duì)“斯色”這一致病怪靈的認(rèn)知（認(rèn)為其多來自河流或沼澤）。畢摩、患者和家屬通常選擇人跡罕至的河邊空地，迅速搭建儀式空間，并心無旁騖地治療“斯色那”。而在布拖縣城，拉比畢摩的“斯色畢”儀式顯然與其他畢摩有所不同，多年來他深居城市，已很少外出，在車水馬龍與鋼筋混凝土的鬧市中等待慕名而來接受儀式治療的“斯色那”患者。在這里，儀式治療已被打上深深地“現(xiàn)代”烙印，無論是患者所患病癥，還是畢摩的治療方式，都明顯超出了傳統(tǒng)的“斯色那”疾病與治療范疇。原本被認(rèn)為是十分重要的儀式地點(diǎn)，在這里逐漸被忽視；那些看似不太符合傳統(tǒng)“斯色那”病癥的患者，也被送來接受儀式治療；接二連三的患者可以在同一天同一塊場(chǎng)地接受相同程序的儀式治療。從這些變化中可以看到，疾病或儀式治療在不同的社會(huì)背景下，已經(jīng)具有超越傳統(tǒng)的意義和內(nèi)涵。鬧市中的“斯色畢”并非只是簡(jiǎn)單的治療身體上的傷痛，也暗含著當(dāng)?shù)厝藢?duì)某種疾病的束手無策，同時(shí)也是他們應(yīng)對(duì)社會(huì)危機(jī)的生存或生活之道。

據(jù)拉比畢摩稱，每到臨近適應(yīng)舉行儀式的吉日（布拖地區(qū)認(rèn)為狗日、虎日、馬日最佳），都會(huì)有患者家屬提前打電話聯(lián)系他。儀式中常見的“斯色那”包含各類疾病，有風(fēng)濕病、腦梗、腦膜炎、精神疾病、艾滋病等，其他各類病癥倘若符合“斯色那”內(nèi)容，也順理成章需要舉行“斯色畢”儀式。拉比畢摩從不為患者占卜（“斯色那”疾病判斷大都由畢摩進(jìn)行占卜），在他看來自己占卜并自己舉行治療儀式顯得沒有說服力，因此找他主持“斯色畢”儀式的患者和家屬都是自行尋找其他途徑占卜確定為“斯色那”后才來找他治療。倘若患者接受儀式治療后病情無明顯變化，當(dāng)?shù)厝送ǔＲ矔?huì)將其歸咎為占卜有誤而非儀式無效。正因如此，拉比畢摩的名聲在那些被治愈的案例中不斷被傳播向各地，許多家屬開車載著無法站立行走的患者從涼山各地趕來，只為能夠找尋一種減輕病痛的途徑。鬧市中的“斯色畢”儀式，顯然多了一些治療“城市疾病”的意味，許多近幾十年來才頻發(fā)的病癥已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出涼山彝人的傳統(tǒng)疾病認(rèn)知范疇。因此，“斯色畢”專職畢摩的產(chǎn)生，既是城市彝人不斷增加后地方社會(huì)對(duì)儀式治療的渴求，也是當(dāng)?shù)厝嗽谠馐苤T如艾滋病等“城市疾病”傷害后的應(yīng)對(duì)策略。當(dāng)?shù)厝诵枰ㄟ^儀式治療來減輕社會(huì)對(duì)自己可能造成的進(jìn)一步傷害——避免疾病帶來的社會(huì)污名，獲得一定的心理慰藉。

（二）“生意”漸少的儀式治療“診所”

隨著縣城內(nèi)艾滋病防治措施和醫(yī)療水平的不斷加強(qiáng)，拉比畢摩的病人數(shù)量逐年下降，特別是艾滋病患者已很少接受儀式治療。2019年，第一次進(jìn)入布拖縣城參與拉比畢摩主持的“斯色畢”儀式時(shí)，還能接觸到一些前來接受儀式治療的艾滋病患者。等到2021 年再去時(shí)，這類患者已經(jīng)沒能再遇到。拉比畢摩的“生意”也不再如往年那般興旺，到適合舉行儀式的吉日時(shí)，原本門庭若市的場(chǎng)景如今有些蕭條，通常只有一兩位患者前來，全然沒有了當(dāng)年少則三四個(gè)、多則近十位的盛況。

拉比畢摩將“斯色那”患者數(shù)量的減少歸咎為當(dāng)?shù)匾腿藢?duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的依賴，以及對(duì)快速生活的追求。這一解釋似乎也有一定的道理，至少說明當(dāng)?shù)厝藢?duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)知和信任越來越深。此外，近些年來地方政府通過強(qiáng)有力的艾滋病防治措施，不僅使現(xiàn)有患者得到了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，也有效遏制了艾滋病的傳播，更讓當(dāng)?shù)厝藢?duì)艾滋病有了較為深入的了解。

據(jù)布拖縣政府醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告顯示：

截至2021 年，全縣感染者/病人治療覆蓋率、病載檢測(cè)率、治療成功率從2017 年前的52.11%、86.8%、62.6%分別提升至97.01%、97.03%和95.96%，母嬰傳播率由最高的7.9降至3.6%，單陽(yáng)家庭配偶陽(yáng)轉(zhuǎn)從9.99/百人年降至0.9/百人年，感染者/病人新報(bào)告人數(shù)顯著下降（2017年度新報(bào)告958人，2021年1-9月新報(bào)告267人）。

這些數(shù)據(jù)表明：首先艾滋病疫情增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)在布拖縣境內(nèi)已經(jīng)得到了有效遏制；其次，政府對(duì)艾滋病患者的管理和服務(wù)措施愈加完善；最后，無論是政府工作人員還是普通民眾，當(dāng)?shù)厝藢?duì)艾滋病的認(rèn)識(shí)越來越成熟。

針對(duì)“群眾看病難、看病貴”問題，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門制定了多項(xiàng)措施。這些措施包括：建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，定期到所負(fù)責(zé)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、診療和巡診，帶動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力提升；提高家庭醫(yī)生服務(wù)率和貧困人口免費(fèi)健康體檢覆蓋率；規(guī)范慢性病的防控工作，擴(kuò)大慢性病篩查和宣傳覆蓋面，促進(jìn)慢性病患者規(guī)范化管理，降低慢性病患者費(fèi)用報(bào)銷程序和費(fèi)用負(fù)擔(dān)。筆者遇到的患者們?cè)谡劶爸尾‰y問題時(shí)，均表示近些年已經(jīng)“住得起院、看得起病”，“對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生越來越了解了”。這些措施表明地方政府正在直接介入到鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展和民眾的身體健康問題，從而讓國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展成果惠及底層民眾。同時(shí)，醫(yī)療資源和醫(yī)學(xué)知識(shí)也逐漸滲透到了廣大農(nóng)村地區(qū)，將極大改善當(dāng)?shù)厝说木歪t(yī)環(huán)境，完善當(dāng)?shù)厝说尼t(yī)療認(rèn)知。

綜上來看，“斯色畢”專職化畢摩在布拖縣城內(nèi)產(chǎn)生，與當(dāng)?shù)匕滩栴}、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、個(gè)體或家庭疾病經(jīng)歷等諸多因素有關(guān)。當(dāng)?shù)匾腿藢?duì)“斯色畢”儀式的需求，既是對(duì)文化信仰和傳統(tǒng)醫(yī)療認(rèn)知的實(shí)踐，也是因?yàn)樗麄冊(cè)谠馐墁F(xiàn)代頻發(fā)的各類疾病時(shí)，限于多方面的條件約束而不得不選擇的治療路徑。隨著國(guó)家、政府力量在鄉(xiāng)村醫(yī)療領(lǐng)域的直接介入，以及醫(yī)學(xué)常識(shí)的廣泛普及，民眾的現(xiàn)代醫(yī)療認(rèn)知將不斷得到完善，儀式治療的“萬(wàn)能性”和曾經(jīng)的治療權(quán)威會(huì)不斷被減弱。同時(shí)可以預(yù)見的是，隨著當(dāng)?shù)厝藢?duì)疾病分類的認(rèn)識(shí)不斷提升，“斯色那”的疾病范疇也將進(jìn)一步被縮小——至少艾滋病這類疾病將逐漸被移除。

三、儀式治療的現(xiàn)實(shí)困境：儀式簡(jiǎn)化、重程序輕藥物

涼山彝人的一生都與儀式有著密切聯(lián)系，生時(shí)有各類治療疾病的儀式，面對(duì)死亡時(shí)需要通過“尼木措畢”儀式來應(yīng)對(duì)生命危機(jī)、整合集體力量［13］。由于特定的歷史條件約束，儀式治療曾在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)是涼山彝人解決疾病問題的首要選擇，而在彝區(qū)社會(huì)的快速轉(zhuǎn)型中儀式治療也凸顯困境。一些畢摩在儀式治療過程中只注重儀式本身，而忽視了植物藥、儀式與身體之間存在的聯(lián)系，也無法理解儀式過程對(duì)患者的社會(huì)文化意義。這些問題反映出的是，畢摩文化在現(xiàn)代社會(huì)的傳承和發(fā)展中遭遇了諸多困境，其中尤為明顯的是畢摩的知識(shí)傳承問題。原本世襲相傳的畢摩，即便今天打破這一血緣枷鎖也已很難找到合適的畢摩衣缽繼承者。新興的畢摩群體對(duì)傳統(tǒng)知識(shí)越來越缺乏系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)過程，造成許多畢摩已無法全面掌握地方性知識(shí)，包括醫(yī)藥地理知識(shí)、儀式儀規(guī)知識(shí)、歷史經(jīng)文等。例如，“斯色畢”儀式治療過程中，畢摩的植物藥使用本是十分關(guān)鍵的儀式環(huán)節(jié)，然而，對(duì)于年輕一代的畢摩來說，他們只關(guān)注儀式和經(jīng)文，而忽略了祖先傳下來的植物藥知識(shí)。這也造成今天的畢摩儀式治療只能起到慰藉患者心理或改善患者社會(huì)關(guān)系的文化價(jià)值（這一價(jià)值甚至也沒有被一些畢摩意識(shí)到），逐漸失去了其本身具備的生物或藥學(xué)價(jià)值。

（一）不斷簡(jiǎn)化的儀式過程

從布拖和美姑地區(qū)幾十場(chǎng)“斯色那”治療儀式中不難發(fā)現(xiàn)，儀式過程正不斷被簡(jiǎn)化，其簡(jiǎn)化方式包括減少儀式時(shí)間、儀式材料、經(jīng)文內(nèi)容等。美姑縣被認(rèn)為是目前涼山傳統(tǒng)畢摩文化保存最為完整的地區(qū)，境內(nèi)有上千名彝族畢摩，成立了“中國(guó)彝族畢摩文化研究中心”，是研究畢摩文化的前沿陣地，每年都會(huì)有諸多學(xué)者慕名而來。就當(dāng)前的實(shí)際狀況來看，這里的畢摩文化氣氛雖十分濃烈，但當(dāng)?shù)氐漠吥σ渤姓J(rèn)儀式過程已經(jīng)不斷被改變或簡(jiǎn)化。例如洛覺村的類類畢摩在儀式過程中遭遇大雨后，直接跳過多段經(jīng)文，把儀式結(jié)尾草草做完，他的解釋在于只要有這一心意和行為，經(jīng)文念誦多少并不重要。在布拖縣城，拉比畢摩自豪地說他曾在一天時(shí)間內(nèi)完成12 場(chǎng)“斯色畢”儀式，從早到晚不停歇。這一數(shù)據(jù)是驚人的，因?yàn)槊繄?chǎng)“斯色畢”儀式從準(zhǔn)備各類材料、布置儀式空間到儀式結(jié)束，最少需要兩個(gè)小時(shí)，倘若不是儀式環(huán)節(jié)和內(nèi)容的簡(jiǎn)化，即便不吃不喝，一天時(shí)間也無法舉行12 場(chǎng)儀式。儀式過程簡(jiǎn)化，既是當(dāng)代畢摩做出的改變，也符合彝人在快速社會(huì)變遷和生活節(jié)奏中的文化實(shí)踐需要。一方面，畢摩在快節(jié)奏的日常生活中也有自己的其他工作需要完成，他們無法專注于只做畢摩事業(yè)。例如達(dá)果畢摩雖是美姑縣畢摩文化協(xié)會(huì)主要負(fù)責(zé)人，被稱為是當(dāng)?shù)刈钣袡?quán)威的畢摩之一，但是他還經(jīng)營(yíng)著其他諸多產(chǎn)業(yè)，包括畜牧養(yǎng)殖、農(nóng)業(yè)種植等，在當(dāng)?shù)厮彩侵赂淮?。另一方面，許多彝族家庭也希望畢摩儀式能夠快速結(jié)束，不要過于復(fù)雜。他們?cè)诨貞浽?jīng)的儀式時(shí)，總是抱怨時(shí)間過長(zhǎng)，“一到后半夜孩子大人都困得不行，不知道那時(shí)候?yàn)槭裁磧x式時(shí)間那么長(zhǎng)”。原本神圣的儀式，現(xiàn)在只被作為一項(xiàng)不得不遵從的“傳統(tǒng)”，并且如今也需要考慮儀式的經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本。

當(dāng)?shù)厝嗽谥饾u失去理解畢摩文化的能力、并無法形成新的文化共識(shí)后，儀式的力量在應(yīng)對(duì)疾病危機(jī)時(shí)或許將大打折扣，而畢摩文化活動(dòng)最終也只能被認(rèn)為是一種“迷信”行為。當(dāng)然，即便是不斷簡(jiǎn)化的畢摩儀式，如今也是在彝族社會(huì)文化不斷受到現(xiàn)代性沖擊后，當(dāng)?shù)厝怂鼙Ａ艉蛥⑴c的為數(shù)不多的文化實(shí)踐方式。

（二）本土藥物知識(shí)“失傳”

涼山彝區(qū)有著良好的自然生態(tài)環(huán)境，特別是美姑縣，境內(nèi)屬低緯度高原性氣候，立體氣候明顯，四季分明，年均氣溫11.4℃，常年日照充足，雨量充沛，十分有利于各類動(dòng)植物的生長(zhǎng)。據(jù)官方資料顯示，美姑縣野生動(dòng)物和野生藥材種類繁多，野生動(dòng)物有187 種，分屬62 個(gè)科；受國(guó)家一類保護(hù)的動(dòng)物大熊貓等5 種，二類保護(hù)的有獼猴、小熊貓、白腹錦雞等27 種。野生藥材主要品種有103種，其中名貴藥材有天麻、貝母、蟲草等。僅在洛覺村內(nèi)，我們便發(fā)現(xiàn)了30 多種具有藥用價(jià)值的植物。例如當(dāng)?shù)氐闹檠哭ぃ褪且环N傳統(tǒng)的中藥藥材，藥用部位為根狀莖，具有抑菌、抗菌、消炎、抗病毒的作用，臨床上主要用于止瀉，尤其對(duì)腸炎、細(xì)菌性痢疾、嬰幼兒腹瀉屬大腸濕熱者，具有較好療效。當(dāng)?shù)氐囊恍┮妥謇先诉€能夠掌握多種植物藥功效，特別是祛風(fēng)利濕、止痛消炎類植物他們更是如數(shù)家珍，這也是他們對(duì)所處自然環(huán)境的生存反應(yīng)。在田野調(diào)查過程中，這些老人經(jīng)常隨手摘下幾片葉子，然后告知我們這類植物的藥用價(jià)值。然而，具備這類地方知識(shí)的當(dāng)?shù)厝艘呀?jīng)屈指可數(shù)，如今這些老人大都已經(jīng)70 歲以上，等到他們離開人世，這些知識(shí)將有面臨“失傳”的可能。老人們也經(jīng)常感慨祖輩留下的植物藥知識(shí)現(xiàn)在已經(jīng)無人問津。

“巫醫(yī)”結(jié)合一直以來是畢摩儀式治療的主要特點(diǎn)，二者被視為同等重要，因此畢摩也是彝族藥物知識(shí)的重要傳承人和實(shí)踐者。然而，近些年來，許多畢摩對(duì)儀式所需藥物已無法完全掌握，儀式過程重“巫”輕“藥”，大多數(shù)時(shí)候都抱著“只要有一些就可以”的態(tài)度?！八股叀眱x式中運(yùn)用了大量本土植物藥，盡管當(dāng)?shù)厝烁鼜?qiáng)調(diào)儀式治療的文化和社會(huì)意義，但是這些藥物曾以文化實(shí)踐的方式直接作用于人的生理健康。而在當(dāng)下的儀式治療中，植物藥大多數(shù)時(shí)候只被作為一種儀式道具，畢摩、患者和家屬更在意其象征意義，而很少去關(guān)注它們的藥用價(jià)值。在拉比畢摩主持的“斯色畢”儀式中，“熏蒸”所用藥物少則只有五六種，多則八九種，找不到某類藥物時(shí)，也可以用其他外形相似的物品替代。例如，蛇皮是某些“斯色畢”儀式中常用的藥材，但是一到秋冬季節(jié)蛇皮難覓，無奈之下，有些畢摩便讓主人家準(zhǔn)備一根相似的繩子替代，他們很少認(rèn)為這一替代會(huì)影響治療效果。洛覺村的達(dá)果畢摩則十分清楚這些藥物的價(jià)值，認(rèn)為畢摩的儀式治療倘若沒有任何藥物知識(shí)做支撐，不可能堅(jiān)持到今天，“以前優(yōu)秀的畢摩都很清楚山上的這些藥物，有時(shí)候都有自己獨(dú)特的秘方”。目前年紀(jì)較長(zhǎng)的畢摩（特別是美姑縣的畢摩）即便無法完全掌握，也還能運(yùn)用一定的藥物治療方法，而下一代畢摩還能否具備這類知識(shí)已是無法預(yù)料之事。當(dāng)然，誰(shuí)愿意和誰(shuí)能成為下一代畢摩已經(jīng)是文化傳承面臨的首要困境。

（三）成為下一代畢摩：誰(shuí)愿意，以及誰(shuí)能？

彝族畢摩文化在官方話語(yǔ)體系中早已得到承認(rèn)，如今擁有“尼木措畢”祭祀、畢摩繪畫、畢摩音樂等三項(xiàng)國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄和涼山畢摩文獻(xiàn)一項(xiàng)國(guó)家級(jí)檔案遺產(chǎn)名錄，以及畢摩剪紙、畢摩泥塑、“吉覺”彝族譜等若干項(xiàng)省、州級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄，也有了一定數(shù)量的實(shí)錄音像、搜集整理、翻譯注釋、田野調(diào)查、調(diào)查研究等各方面的成果。然而，這一包含著彝族諸多優(yōu)秀內(nèi)容的文化綜合體，如今也面臨著誰(shuí)愿意、以及誰(shuí)能成為下一代畢摩的現(xiàn)實(shí)困境。這些困境直接影響了畢摩文化的傳承和發(fā)展。

在畢摩傳承這一問題中，誰(shuí)愿意成為下代一畢摩是擺在彝族社會(huì)的首要問題。傳統(tǒng)彝族社會(huì)，畢摩作為一種重要的職業(yè)，很少面臨誰(shuí)愿意成為畢摩的問題，那些具有畢摩血緣的男性，都被認(rèn)為擔(dān)負(fù)著傳承畢摩文化、守護(hù)一方安寧的職責(zé)。而在當(dāng)下，社會(huì)分工不斷細(xì)化，畢摩已經(jīng)不再是村落中必須有人從事的職業(yè)，新一代年輕人甚至不承認(rèn)這是一種可以謀生的職業(yè)。以洛覺村為例，目前全村近30名畢摩，年齡結(jié)構(gòu)偏大，90后年輕人不愿意繼承父輩的畢摩事業(yè)，紛紛投身其他行業(yè)。畢摩原本需要將自己的畢生所學(xué)傳授給下一代，但如今他們也不愿意自己的兒子首選畢摩作為職業(yè)，他們?cè)谂囵B(yǎng)自己的孩子時(shí)，更愿意將其培養(yǎng)成國(guó)家“干部”，而非畢摩。只有那些學(xué)習(xí)成績(jī)較差，又無其他生存技能的孩子，老人們才會(huì)建議他們成為畢摩。與其他生活和發(fā)展路徑相比，成為畢摩在當(dāng)下已經(jīng)顯得毫無誘惑力。

年輕一代彝人不愿意成為畢摩反映出他們深受現(xiàn)代生活和職業(yè)觀的影響，已經(jīng)很難將畢摩視為出人頭地的成長(zhǎng)途徑。同時(shí)，彝族社會(huì)之間的流動(dòng)性也越來越強(qiáng)，美姑的畢摩到西昌或西昌的畢摩到美姑主持儀式已經(jīng)不是很難實(shí)現(xiàn)的事情。然而，深入了解畢摩文化的內(nèi)容和傳承機(jī)制就能發(fā)現(xiàn)，成為畢摩并非易事，在“不愿意成為畢摩”的背后同樣有“誰(shuí)有能力成為畢摩”這樣深刻的問題。一名合格的畢摩，應(yīng)該掌握經(jīng)卷文獻(xiàn)、法器法具、泥塑草偶、犧牲用物等基本儀式技能，而優(yōu)秀的畢摩還要理解畢摩文化中包含的彝族哲學(xué)思想、社會(huì)歷史、語(yǔ)言文字、天文歷算、歷史地理、人倫規(guī)范、法規(guī)約定、文學(xué)藝術(shù)、風(fēng)俗禮制、征伐戰(zhàn)事、農(nóng)業(yè)畜牧、醫(yī)藥衛(wèi)生、彝族譜牒等綜合性知識(shí)。這些知識(shí)的學(xué)習(xí)過程需要花費(fèi)諸多時(shí)間和精力，甚至要為此付出一生，當(dāng)?shù)厝苏J(rèn)為這比在當(dāng)下的教育體系中培養(yǎng)一名大學(xué)生更有難度，倘若現(xiàn)在的年輕人有他們當(dāng)年學(xué)習(xí)畢摩文化的恒心，并將其付諸當(dāng)下的學(xué)校教育中，那么也能成為一名優(yōu)秀的大學(xué)生或是受人尊重的“干部”。因此，村子里有能力的年輕人通常認(rèn)為在大致相同的時(shí)間、精力和經(jīng)濟(jì)付出下，成為榮耀家族的大學(xué)生和國(guó)家“干部”，遠(yuǎn)比成為一名畢摩更具有意義，更能在當(dāng)下社會(huì)獲得承認(rèn)。而對(duì)那些不思進(jìn)取者，即便他們?cè)敢獬蔀楫吥Γ罱K無法成為或只能成為一名主持簡(jiǎn)單儀式的畢摩。隨著當(dāng)前彝族社會(huì)對(duì)個(gè)體成才的評(píng)價(jià)體系和職業(yè)觀的變化，那些具備天賦的年輕人也最終只能被埋沒于學(xué)校教育中，錯(cuò)過了學(xué)習(xí)畢摩的最佳年齡。

四、地方醫(yī)療發(fā)展中的多元求醫(yī)路徑

“斯色那”的儀式治療過程十分復(fù)雜，個(gè)體在其中有著一定的參與感與主體性，并且能夠在當(dāng)?shù)夭煌鐣?huì)成員之間產(chǎn)生互動(dòng)效應(yīng)，進(jìn)而使患者成為整個(gè)村落的同情與幫助對(duì)象。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖已經(jīng)成為涼山彝區(qū)最為重要的醫(yī)療路徑，但這并不意味著傳統(tǒng)的儀式治療方式在今天受到了當(dāng)?shù)厝说摹袄渎洹?。作為一種對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的補(bǔ)充，儀式治療在人們無法完全被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治愈的情況下，仍發(fā)揮著一定的積極作用，也使其成為傳統(tǒng)文化與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之間有效互動(dòng)的重要橋梁。然而，儀式治療在彝區(qū)盛行的原因不僅在于文化和信仰實(shí)踐，還是因?yàn)楫?dāng)?shù)卮嬖诂F(xiàn)代醫(yī)療資源缺乏、醫(yī)學(xué)常識(shí)不夠普及等問題。同時(shí)，隨著現(xiàn)代各類新型“城市疾病”逐漸超出當(dāng)?shù)厝说恼J(rèn)知范疇，畢摩的傳統(tǒng)儀式治療已難以獨(dú)立為當(dāng)?shù)厝颂峁┣筢t(yī)需求。在此現(xiàn)狀下，如何讓當(dāng)代彝人在遭受各類疾病問題時(shí)獲得多元醫(yī)療路徑，顯得尤為重要。

（一）儀式治療作為一種補(bǔ)充

涼山彝人在日常生活中遇見疾病時(shí)，去醫(yī)院還是請(qǐng)畢摩從來都不是個(gè)難題。他們往往根據(jù)生活經(jīng)驗(yàn)選擇“最佳”的治療方式，通常有以下幾種情況：第一，發(fā)病第一時(shí)間立即去醫(yī)院就診即可痊愈，例如一些急性疾病，腸胃炎、呼吸道感染等。第二，發(fā)病第一時(shí)間先去醫(yī)院接受治療，待病情穩(wěn)定后請(qǐng)畢摩在家中做儀式，兩者結(jié)合效果最佳，例如車禍、刀傷等意外傷害。彝人認(rèn)為，外傷第一時(shí)間在醫(yī)院處理病情會(huì)馬上得到控制，不會(huì)加重傷口感染，但手術(shù)之后往往疼痛難忍時(shí)需要做儀式治療，可使疼痛得到減緩，也能祛除身上的“晦氣”。第三，發(fā)病第一時(shí)間請(qǐng)畢摩做儀式治療，如果先去醫(yī)院，將導(dǎo)致疾病終身不愈；例如“斯色那”，當(dāng)?shù)厝苏J(rèn)為只能由畢摩“斯色畢”治愈，如果去醫(yī)院打針或是輸液就終身不愈，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致癱瘓。對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的懷疑態(tài)度在當(dāng)下的涼山社會(huì)依舊存在，有些患者選擇去醫(yī)院反而是一種“無奈之舉”，是他們?cè)诮邮軆x式治療無效后的擇醫(yī)行為。因此，彝人對(duì)儀式治療有效性的認(rèn)可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性以及彝人在尋求現(xiàn)代醫(yī)學(xué)時(shí)的失敗經(jīng)歷交織在一起，他們有時(shí)候會(huì)認(rèn)為可以求助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，但并不意味著他們已經(jīng)失去對(duì)本土儀式治療手段的信任。這種復(fù)雜情緒的根源從當(dāng)?shù)赜邢薜尼t(yī)療資源中能夠看到一些端倪。

美姑縣的醫(yī)療資源在長(zhǎng)期一段歷史時(shí)期內(nèi)都處于相對(duì)匱乏的境地，能夠治療的病癥十分有限。在醫(yī)院提供的近幾年住院統(tǒng)計(jì)單子中，列出了51種病例，其中患有支氣管肺炎、肺部感染、急性支氣管炎、慢性胃炎、肺炎等5類疾病的患者數(shù)量最多。具體統(tǒng)計(jì)如下。

2017 年全年，住院病人總數(shù)1 7471 人，其中支氣管肺炎2 124 人，肺部感染833 人，急性支氣管炎558人，慢性胃炎482人，肺炎444人；這5類約占25.4%。2018年全年，病人總數(shù)量14 949人，其中支氣管肺炎1 959人，肺炎485人，肺部感染473人，急性支氣管炎348人，慢性胃炎307人；這5類約占23.9%。2019年1月到2019年8月，病人總數(shù)量11 096人，其中，支氣管肺炎 1 264 人，肺部感染 480 人，肺炎 299 人，急性支氣管炎 232 人，慢性胃炎 174 人；這 5 類約占22%（此數(shù)據(jù)由美姑縣醫(yī)院提供）。

這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，無論是在鄉(xiāng)衛(wèi)生院還是在縣城醫(yī)院，住院就診的病例中并無包含在“斯色那”范疇內(nèi)的病癥。這種現(xiàn)象既與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源短缺相關(guān)，同時(shí)也表明當(dāng)?shù)厝苏J(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“斯色那”的諸多病癥無從下手，因此很少求助于它。更為重要的是，“斯色那”的相關(guān)病癥實(shí)際上都是慢性疾病，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前的發(fā)展還無法完全根治，這也進(jìn)一步將患者推向了儀式治療。據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生介紹，近些年來在國(guó)家“精準(zhǔn)扶貧”的政策支持下，外來專家對(duì)口幫扶縣醫(yī)院，極大提高了他們的治療水平，但設(shè)備條件落后、缺少藥物，使得他們?cè)诿鎸?duì)許多疾病時(shí)仍束手無策。例如風(fēng)濕類疾病，縣醫(yī)院除了必要的止痛藥外，無其他藥物可以提供給患者，并且這類藥物往往價(jià)格較高，當(dāng)?shù)厝讼抻谪?cái)力很少能求助于醫(yī)院。即便人們能夠獲得藥物，但這類病癥無法完全被生物醫(yī)學(xué)治愈，時(shí)常會(huì)復(fù)發(fā)，使得當(dāng)?shù)厝嗽诿鎸?duì)“斯色那”時(shí)越發(fā)傾向于成本較低、但具有一定療效的“斯色畢”儀式。

目前，國(guó)家的醫(yī)療體制呈現(xiàn)出多個(gè)不同的醫(yī)療體系并存的局面，而并非純粹地混合在一起［14］。同樣，在地方醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的美姑縣，多元化的病因解釋和治療方式正逐漸得到當(dāng)?shù)孛癖娔酥玲t(yī)生的認(rèn)可。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的漢族醫(yī)生見到彝族患者時(shí)，首先會(huì)用彝語(yǔ)問，“怎么樣，哪里不好，發(fā)燒嗎，病了幾天，頭痛嗎？”，進(jìn)而問患者，“你是不是得了‘冉’？”（“冉”是彝族人對(duì)某類疾病的認(rèn)識(shí)和理解，很多當(dāng)?shù)匾妥迦似鋵?shí)也不一定知道這是什么?。?。遇到風(fēng)濕類疾病，周醫(yī)生會(huì)問，“來醫(yī)院之前有沒有做‘斯色畢’儀式，沒有的話回去了還是做一場(chǎng)”。他認(rèn)為，“疾病的治療三分靠藥物，七分靠心理因素和個(gè)人體質(zhì)”?？梢姡耖g的儀式療法在某種程度上也被當(dāng)?shù)蒯t(yī)生所認(rèn)可。當(dāng)?shù)胤结t(yī)療活動(dòng)能夠被納入解釋病因或治療疾病的多元醫(yī)療體系中時(shí)，本身就證明了其具有一定的“有效性”。

從涼山彝人不斷在儀式治療和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之間“周旋”的案例可以看到，多元醫(yī)療體系之間的互動(dòng)不僅意味著人們?cè)谇筢t(yī)過程中有了更多的選擇，還表明不同醫(yī)療體系下的治療者也希望患者獲得多元治療方式。這樣的醫(yī)療格局能夠給我們的啟發(fā)是：彝區(qū)醫(yī)療體系的建立不應(yīng)僅僅只是依賴于西醫(yī)，還要借助傳統(tǒng)儀式治療的社會(huì)文化力量和本土彝族醫(yī)藥的發(fā)展才能較為全面地服務(wù)于當(dāng)?shù)厝说尼t(yī)療實(shí)踐過程。畢摩可以成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的參與者，而醫(yī)生也可以借助畢摩的許多話語(yǔ)和文化手段來傳播醫(yī)學(xué)知識(shí)、反思醫(yī)患關(guān)系、關(guān)注患者疾痛問題。近些年來，彝族本土醫(yī)藥和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的同步發(fā)展，讓我們看到了多元醫(yī)療體系在涼山不斷得到完善的可能。

（二）彝族醫(yī)藥初步發(fā)展

不同于藏藥、苗醫(yī)等民族醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)程，彝族醫(yī)藥起步較晚且發(fā)展較為滯后，目前云南楚雄彝族自治州的彝族醫(yī)藥較有代表性，而涼山彝族醫(yī)藥仍處于起步階段。關(guān)于云南楚雄彝族醫(yī)藥的發(fā)展進(jìn)程，高金榮和楊本雷的研究進(jìn)行了較為全面的梳理和總結(jié)［15］。在楚雄彝族醫(yī)藥不斷發(fā)展的同時(shí)，2014 年9 月，西南民族大學(xué)首屆中藥學(xué)（彝藥）專業(yè)招生，標(biāo)志著彝族醫(yī)藥開始被納入高等教育體系中，為培養(yǎng)專業(yè)性彝醫(yī)人才奠定了基礎(chǔ)。截至2021 年，西南民族大學(xué)彝族醫(yī)藥專業(yè)共招收253 名學(xué)生，其中四川223 名，貴州29 名，云南省2 名（本數(shù)據(jù)由西南民族大學(xué)藥學(xué)院提供）。這些彝族醫(yī)藥專業(yè)學(xué)生，一部分在畢業(yè)后得到了繼續(xù)讀研深造的機(jī)會(huì)，將成為這一領(lǐng)域的重要后備力量。相比于楚雄地區(qū)，涼山彝族醫(yī)藥仍有一定發(fā)展差距，但近些年在國(guó)家政策的扶持下也獲得了一些發(fā)展機(jī)遇。在社會(huì)各界和地方政府的努力下，2021年3月，涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院正式掛牌為四川省彝醫(yī)醫(yī)院，與此同時(shí)，涼山州9 個(gè)彝族縣建成的“中彝醫(yī)醫(yī)院”以及西昌彝醫(yī)藥研究所、涼山州彝醫(yī)藥研究所等醫(yī)療和科研機(jī)構(gòu)不斷受到地方政府的重視，獲得了一定的政策和資金支持。此外，據(jù)涼山政府統(tǒng)計(jì)顯示，截至2021年，當(dāng)?shù)負(fù)碛兴幱弥参?448種，藥用動(dòng)物有91種，中藥材資源蘊(yùn)藏量占四川省總量的20%，其中優(yōu)勢(shì)中藥材品種有川續(xù)斷、重樓、附子、艾草等，且中藥材標(biāo)準(zhǔn)化種植基地近14萬(wàn)畝。近些年來，在“精準(zhǔn)扶貧”和“鄉(xiāng)村振興”中，一些地方政府抓住機(jī)遇，開始利用涼山獨(dú)特的自然環(huán)境種植植物藥，發(fā)展醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，在不斷完善地方醫(yī)療體系的同時(shí)，也帶動(dòng)了新興產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)的崛起。

隨著各類科研成果不斷出現(xiàn)，彝族醫(yī)藥也在實(shí)踐中得到了檢驗(yàn)。劉圓、阿子阿越等彝族醫(yī)藥研究者深入到?jīng)錾揭妥寰劬訁^(qū)進(jìn)行田野調(diào)查，訪談村子里的老彝醫(yī)家，收集彝族民間傳統(tǒng)醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)與常用動(dòng)、植、礦物標(biāo)本1 000 多份（“斯色畢”儀式所用植物藥幾乎都包括在其中），秘方1 000 多個(gè)。他們將這些收集到的秘方及動(dòng)植礦物藥反復(fù)進(jìn)行科學(xué)分析、整理、藥物制劑工藝改進(jìn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床驗(yàn)證，從而探索與積累了一些對(duì)痛風(fēng)、風(fēng)濕類風(fēng)濕、面癱、脫發(fā)、乳腺小葉增生、急慢性咽喉炎、淋病、皮膚病、骨病等各種疑難病癥的治療經(jīng)驗(yàn)與特效處方。在具體的醫(yī)療實(shí)踐中，他們治愈了個(gè)別權(quán)威醫(yī)院未治好的某些疾病，如不孕不育癥、生殖器疾病、性病、骨傷、痛風(fēng)、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、乳房包塊、急慢性咽喉炎等，其中最多的是痛風(fēng)、風(fēng)濕、類風(fēng)濕病患者最多［16］。而這些他們提及的被彝族醫(yī)藥治愈最多的病癥（痛風(fēng)、風(fēng)濕、類風(fēng)濕?。?，都屬于本文所關(guān)注的“斯色那”范疇，這表明“斯色畢”儀式所用植物的“有效性”在彝族醫(yī)藥的治療實(shí)踐中得到了初步檢驗(yàn)。

從涼山彝區(qū)“斯色畢”案例中不難發(fā)現(xiàn)，在民俗醫(yī)療儀式過程中，“求藥”和“求巫”通常被認(rèn)為同等重要，缺一不可，巫、藥并用是民俗醫(yī)療療效得以實(shí)現(xiàn)的重要方法。隨著彝族醫(yī)藥理論在生物科學(xué)視野下獲得發(fā)展，并嘗試在醫(yī)院中治病救人，表明曾經(jīng)“巫醫(yī)”結(jié)合的傳統(tǒng)治療方式如今也開始被納入現(xiàn)代醫(yī)療體系中。與傳統(tǒng)醫(yī)療不同的是，弱化儀式過程而注重對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)藥知識(shí)的動(dòng)態(tài)傳承和科學(xué)運(yùn)用，如今已成為彝族醫(yī)藥研究者和實(shí)踐者的共識(shí)，并被認(rèn)為是彝族醫(yī)藥能夠在現(xiàn)代多元醫(yī)療體系中獲得長(zhǎng)足發(fā)展的主要路徑。當(dāng)然，彝族醫(yī)藥的發(fā)展任重道遠(yuǎn)，還存在諸多問題，例如理論構(gòu)建、理論與現(xiàn)實(shí)結(jié)合以及人才培養(yǎng)等問題。

（三）鄉(xiāng)村醫(yī)療快速發(fā)展

從美姑縣的醫(yī)療發(fā)展資料中，可以發(fā)現(xiàn)地方政府針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療問題，投入了巨大的人力和物力，特別是在貧困人口救助、健康體檢以及疾病管理等方面的投入，有利于現(xiàn)代醫(yī)療資源向鄉(xiāng)村傾斜，并幫助當(dāng)?shù)厝双@得新的醫(yī)療認(rèn)知和醫(yī)學(xué)常識(shí)。

首先，實(shí)施貧困人口醫(yī)療救助扶持行動(dòng)，確保所有人獲得就醫(yī)機(jī)會(huì)。具體救助人數(shù)與資金投入如下：

2016 年- 2019 年衛(wèi)生扶貧基金救助貧困人口6 541 人次，救助金額281.48 萬(wàn)元，2020年1 - 10 月衛(wèi)生扶貧基金救助貧困人口19 358 人次，救助金額969.10 萬(wàn)元；2016 年- 2019年四川省醫(yī)藥愛心基金救助貧困人口47人次，救助金額16.84萬(wàn)元，2020年1月至今四川省醫(yī)藥愛心基金救助貧困人口631 人次，救助金額54.54 萬(wàn)元；2020 年政府資金兜底救助貧困人口5 521人次，兜底救助金額415.082萬(wàn)元。2021年1月-2021年8月，衛(wèi)生救助11 373人次，累計(jì)949.1 萬(wàn)元。始終確保貧困人口縣域內(nèi)住院維持治療醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付占比均控制在5%以內(nèi)（這些數(shù)據(jù)由美姑縣政府提供）。

涼山彝人依賴儀式治療并不意味著他們不愿意接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，而是因?yàn)樗麄冎械脑S多患者無法支付高額的醫(yī)療費(fèi)用，特別是面對(duì)一些重大疾病時(shí)，他們更加束手無策。因此，面對(duì)那些無能為力的疾病，他們只得求助于儀式治療，并寄希望于此。當(dāng)他們與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之間的鴻溝逐漸被拉近后，到醫(yī)院就診治療將成為一種常態(tài)。

其次，推進(jìn)貧困人口免費(fèi)健康體檢，引導(dǎo)當(dāng)?shù)孛癖婈P(guān)注自己的身體健康問題。在涼山彝人的傳統(tǒng)疾病認(rèn)知中，預(yù)防疾病通常是一種文化觀念和行為，而非關(guān)注人體的生物變化。這也導(dǎo)致長(zhǎng)期以來彝人在生活中樂于“占卜”預(yù)知自己的身體問題，而很少有意識(shí)去醫(yī)院接受健康體檢。因此，當(dāng)?shù)卣畬?shí)施免費(fèi)健康體檢的意義，不僅在于提供公共福利，還有利于引導(dǎo)當(dāng)?shù)厝岁P(guān)注身體的生物變化，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能面臨的疾病問題。

最后，培訓(xùn)貧困地區(qū)健康管理員，對(duì)慢性疾病或重大疾病患者進(jìn)行管理服務(wù)。健康管理這一理念在彝族鄉(xiāng)村社會(huì)長(zhǎng)期以來存在，在進(jìn)行儀式治療時(shí)，畢摩通常會(huì)在約束患者的日常飲食習(xí)慣方面發(fā)揮著作用；同時(shí)，患者家屬或其他社會(huì)關(guān)系，也會(huì)就患者的疾病形成一定的共識(shí)，時(shí)刻提醒患者注意自己的行為。當(dāng)患者的疾病通過儀式治療得到社會(huì)關(guān)注后，社會(huì)的集體約束將在一定程度上扮演健康管理角色。如今，健康管理被納入行政體系中，其約束力和服務(wù)能力將呈現(xiàn)出專業(yè)化、規(guī)范化特征。當(dāng)?shù)卣磕昱嘤?xùn)20 名健康管理員，采取各類干預(yù)策略，對(duì)重點(diǎn)人群和性病患者進(jìn)行分類干預(yù)和管理。例如開展風(fēng)濕病、慢性阻塞性肺病、高血壓、糖尿病患者、高原性心臟病患者管理，制定相應(yīng)管理服務(wù)規(guī)范，開展針對(duì)性防治知識(shí)宣傳。

在“精準(zhǔn)扶貧”的各項(xiàng)政策支持下，鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施、人才培養(yǎng)、健康管理、醫(yī)學(xué)常識(shí)普及等方面均有了明顯改善。當(dāng)求醫(yī)之路變坦途后，當(dāng)?shù)匾腿嗽诙嘣t(yī)療路徑中，從注重儀式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榍筢t(yī)為先。與此同時(shí)，自2019 年底開啟的疫情防控工作，促使行政力量和現(xiàn)代醫(yī)療資源進(jìn)一步深入涼山鄉(xiāng)村，雖暫時(shí)影響了鄉(xiāng)村醫(yī)院對(duì)民眾的疾病治療工作，但也讓鄉(xiāng)村醫(yī)療條件在這兩年獲得了快速發(fā)展的機(jī)會(huì)。

五、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)學(xué)人類學(xué)在分析同一社會(huì)中的不同求醫(yī)選擇時(shí)，提出了“多元醫(yī)療模式”（medical pluralism）的概念，認(rèn)為這一模式能更好地說明人類對(duì)待疾病的態(tài)度與策略。這一模式在解釋當(dāng)代彝族社會(huì)的醫(yī)療實(shí)踐時(shí)也具有一定的說服力，多種醫(yī)療體系和醫(yī)療資源在涼山實(shí)現(xiàn)了共生、共存。所不同的是，在探索多元醫(yī)療路徑時(shí)，涼山彝人最初持有注重儀式治療、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為輔的態(tài)度。在圍繞“斯色那”疾病形成的醫(yī)療認(rèn)知和治療實(shí)踐中，彝人認(rèn)為疾病被治愈是因?yàn)閮x式，而藥物很少被認(rèn)識(shí)和強(qiáng)調(diào)。與此同時(shí)，由于儀式治療在面對(duì)一些疾病時(shí)展示出一定的社會(huì)意義，使得專職化儀式治療者在涼山嶄露頭角。在行政力量的干預(yù)下，隨著地方醫(yī)療資源的快速發(fā)展、醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，涼山彝人的醫(yī)療認(rèn)知不斷得到完善，在多元醫(yī)療路徑中注重“求醫(yī)為先”成為新模式。

可以預(yù)見的是，涼山彝族社會(huì)中諸如“斯色畢”之類的儀式治療并不會(huì)因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展而迅速消失，而是作為一種輔助性治療方法，發(fā)揮其社會(huì)與文化意義的作用；同時(shí)，在具體的疾病治療中，科學(xué)的藥物治療將更受到彝人的青睞。這些藥物，不僅來自西方醫(yī)學(xué)，而且來自各類中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，例如彝族醫(yī)藥也將在醫(yī)療實(shí)踐中受到重視。