唐健鋼

全州縣婦幼保健院 廣西 桂林 541500

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅猛發(fā)展，對麻醉藥物的高效性、安全性也提出了較高的需求[1]。右美托咪定被譽為21世紀的鎮(zhèn)靜藥物，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感神經(jīng)活性等作用。20世紀90年代末該藥物被美國藥品與食品管理局（FDA）批準用于成人重癥監(jiān)護病房（ICU）中短時（＜24h）的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛[2]。右美托咪定是一種新型高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，其與α2腎上腺素受體的親和力是可樂定的8倍，可在哺乳動物中樞及外周α2腎上腺素受體中廣泛應(yīng)用，進而激動與α2腎上腺素受體偶聯(lián)的G蛋白，組織交感神經(jīng)，從而達到催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果[3-4]。而婦產(chǎn)科手術(shù)的麻醉具有特殊性，需綜合考慮多種因素，不但要緩解不良情緒，又需保證有深度肌松，還不可對子宮收縮造成影響，保障母嬰安全性和安全哺乳等問題。右美托咪定能維持全身麻醉時循環(huán)動力學穩(wěn)定，增強阻滯效果，延長作用時間，提升鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物使用劑量，其有效性、安全性得到婦產(chǎn)科的關(guān)注。本文就近年來臨床針對右美托咪定在婦產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用進行整合，綜述如下。

1 右美托咪定的生理學、藥效及藥代動力學

1.1 生理學

新一代α2腎上腺素能受體激動劑與可樂定相比是一種高選擇性、高特異性α2腎上腺素能受體激動劑，受體選擇性（α2：α1）右美托咪定為1620:1，可樂定為220:1，能有效避免可樂定α1腎上腺素能受體激動帶來的不良反應(yīng)，藥代動力學方面的可預測性較高，是臨床上純α2腎上腺素能受體激動劑[5]。右美托咪定作用于腦、脊髓的α2腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，并對交感活動造成抑制作用。

1.2 藥效學

右美托咪定是一種咪唑化合物，也是右美托咪啶右旋異構(gòu)體。右美托咪定（1ug/kg）在臨床應(yīng)用中使用初期，會出現(xiàn)短暫的血壓升高與反射性心率降低。這些最初的反應(yīng)主要是因刺激血管平滑肌導致直接外周血管收縮效應(yīng)，但該反應(yīng)可通過減慢輸注速率緩解[6-7]。低血壓與心動過緩是該藥物較多見的不良反應(yīng)，低血壓往往在并存低血容量時出現(xiàn)，可通過補液、減慢或暫停給藥糾正。右美托咪定治療劑量不會對促腎上腺素皮質(zhì)激素的分泌造成影響，但長時間或高劑量應(yīng)用，會導致促腎上腺皮質(zhì)激素分泌降低。但也有臨床學者研究顯示，該藥物的抑制腎上腺皮質(zhì)激素分泌生物學效應(yīng)可能無實際臨床意義。

1.3 藥代動力學

右美托咪定靜脈給藥后，快速分布相的半衰期約為6min，終末清除半衰期約為2h，其效價是可樂定的3倍；右美托咪定在肝臟中代謝，其在輕、中、重度肝臟疾病的患者中，其清除率分別為74%、64%、53%[8]。為此，對于肝功能受損的患者需適當降低藥物用量。右美托咪定在腎功能嚴重受損時清除不受影響，腎功能不全患者無需調(diào)節(jié)用藥劑量。同時，該藥物的藥代動力學特征不會隨著年齡、性別而出現(xiàn)改變。

2 右美托咪定在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用

2.1 婦科應(yīng)用

2.1.1 術(shù)前用藥

因該藥物具有良好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜效果，常用于術(shù)前用藥，能有效降低氣管插管引發(fā)的心動過速，能確保在插管過程中維持血流動力學穩(wěn)定，降低阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。費建平等人[9]研究顯示，右美托咪定應(yīng)用于氣管插管全身麻醉誘患者，可有效緩解氣管插管后全身血流再分布改變，維持圍術(shù)期中心靜脈血氧分壓、氧飽和度的穩(wěn)定性，從而起到腦神經(jīng)、心臟保護作用。

2.1.2 椎管內(nèi)麻醉輔助用藥

椎管內(nèi)麻醉操作簡單、鎮(zhèn)痛效果良好，能有效降低應(yīng)激反應(yīng)，是婦科手術(shù)中較多見的麻醉措施。但其不能避免術(shù)中患者緊張情緒、內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，會增加不良反應(yīng)風險，對手術(shù)的開展造成負面影響。楊劍榆等人[10]研究顯示，針對婦科椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定輔助麻醉，能有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)風險，減少不良反應(yīng)風險，安全性較高。陳偉等人[11]研究顯示，椎管內(nèi)阻滯下婦科手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪啶復合瑞芬太尼，可有效降低術(shù)中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，是一種良好的麻醉輔助措施。

2.1.3 氣管插管全麻婦科手術(shù)

腹腔鏡婦科手術(shù)創(chuàng)傷較小，無明顯刺激性，術(shù)后恢復迅速，近年來組間在臨床中開展。但全身麻醉特別是氣腹建立后，會其患者呼吸循環(huán)功能造成一定干擾。周霞等人[12]研究顯示，對于婦科腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定麻醉，能有效避免術(shù)后惡心、嘔吐風險。該藥物能結(jié)合外周與中樞α2受體而起到突觸前抑制效果，有效避免突觸前膜去甲腎上腺素的釋放，達到抗嘔吐的效果。同時其能降低術(shù)中揮發(fā)性麻醉藥物和阿片類藥物使用劑量，從而降低術(shù)后惡心、嘔吐的效果。劉葉等人[13]研究顯示，全身麻醉對老年婦科腹腔鏡手術(shù)患者采取右美托咪定輔助麻醉，其能有效保障術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，改善術(shù)后認知功能障礙狀況，其可能與炎性反應(yīng)減低有相關(guān)性。

2.2 產(chǎn)科應(yīng)用

理想的產(chǎn)科麻醉手術(shù)需保障母嬰安全，產(chǎn)婦無痛，肌肉松弛。臨床通常首選椎管內(nèi)麻醉?，F(xiàn)如今，有學者研究指出[14]，鞘內(nèi)應(yīng)用局麻藥復合10ug右美托咪定比復合阿片類藥物應(yīng)用效果更顯著，能迅速起到阻滯效果，延長鎮(zhèn)痛作用時間，肌肉松弛程度高，且對循環(huán)及意識影響較小。洪瑾等人[15]研究發(fā)現(xiàn)，對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用右美托咪定開展術(shù)后鎮(zhèn)痛，能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，降低藥物不良反應(yīng)風險，且血流動力學穩(wěn)定。在特殊狀況下產(chǎn)科手術(shù)也需接受全身麻醉，但針對該類患者不但要維持產(chǎn)婦血流動力學穩(wěn)定，還需綜合考慮藥物對胎兒的影響。李商庚等人[16]研究顯示，對于產(chǎn)科全身麻醉患者使用異丙酚聯(lián)合右美托咪定，可有效改善炎癥細胞因子水平，降低炎性反應(yīng)，有助于手術(shù)的順利開展。

2.3 無痛人流

門診無痛人工流產(chǎn)臨床中通常采取異丙酚開展靜脈麻醉，其起效迅速，作用時間短、蘇醒迅速且完全，持續(xù)輸注后無藥物蓄積。但由于該藥物自身無鎮(zhèn)痛作用，若單獨應(yīng)用劑量較大，且該藥物存在一定呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制作用，為此，單獨用藥時會引發(fā)呼吸抑制、血壓降低的風險。而右美托咪定與異丙酚的作用機制不同，兩種藥物合用，能有效減少異丙酚用量，減少低血壓風險，且能達到良好的鎮(zhèn)痛效果。居斌華[17]研究顯示，在門診無痛人流術(shù)中應(yīng)用右美托咪定與丙泊酚，有助于促使麻醉恢復，減少不良反應(yīng)，在人流術(shù)中具有較高的應(yīng)用價值?？軓V海[18]研究顯示，無痛人流術(shù)中右美托咪定與芬太尼聯(lián)合丙泊酚在無痛人流術(shù)中的麻醉效果好于芬太尼聯(lián)合丙泊酚，可以有效減少丙泊酚使用劑量，改善患者體內(nèi)的血流動力指標及鎮(zhèn)靜程度，具有較高的安全性。

2.4 分娩鎮(zhèn)痛

椎管內(nèi)阻滯是臨床公認分娩鎮(zhèn)痛的“金標準”，藥物選擇主要為局麻藥物+阿片類藥物。右美托咪定鞘內(nèi)注射有助于提升椎管內(nèi)阻滯的麻醉效果，安全性較高。郭文斌等人[19]研究顯示，針對分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合利多卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，右美托咪定聯(lián)合利多卡因硬膜外鎮(zhèn)痛可有效降低產(chǎn)婦血清醛固酮、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇指標，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，縮短產(chǎn)程，有助于改善，母嬰結(jié)局及分娩結(jié)局。潘雪琳等人[20]研究顯示，分娩鎮(zhèn)痛中使用右美托咪定復合羅哌卡因程控硬膜外間歇脈沖注入模式聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛，能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，效果顯著。右美托咪定是一種α2受體激動劑，該藥物主要通過作用于腦組織內(nèi)藍斑受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，且可減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，不影響呼吸系統(tǒng)；同時，右美托咪定還可通過刺激神經(jīng)細胞釋放膽堿樣物質(zhì)而擴大機體疼痛閾，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

3 小結(jié)

總而言之，右美托咪定在婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉治療中，其能作為術(shù)前用藥，有效抑制插管時的應(yīng)激反應(yīng)；全身麻醉時輔助用藥能保障圍手術(shù)期血流動力學穩(wěn)定性；輔助椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著；椎管內(nèi)與局麻藥物符合使用有助于縮短局麻藥起效時間、延長維持時間，并能起到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；在門診胃痛人流手術(shù)中能起到顯著的鎮(zhèn)痛作用；在分娩鎮(zhèn)痛中配伍局麻藥物鞘內(nèi)使用，效果確切，安全性較高，不會對子宮收縮造成影響，對胎兒無明顯影響，但在實際臨床應(yīng)用過程中，還需要注意負荷劑量右美托咪定對心率的負面影響，保障婦產(chǎn)科治療的安全性。