梁小英，農(nóng) 波 綜述，農(nóng)少云 審校

廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西南寧 530001

由于抗菌藥物的大量暴露，致使具有多重耐藥性的鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率不斷提高，給臨床治療工作帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。鮑曼不動(dòng)桿菌具有強(qiáng)大的耐藥性和克隆傳播能力。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥問(wèn)題已引起臨床及傳染病學(xué)專家的廣泛關(guān)注[1-4]。中國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2021年上半年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)臨床分離菌中鮑曼不動(dòng)桿菌數(shù)量位于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌后，排第4位，該菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率從2004年的13.3%上升至2020年的72.9%，呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，鮑曼不動(dòng)桿菌已屬于醫(yī)院感染中最主要的病原菌，耐藥情況越來(lái)越復(fù)雜和嚴(yán)峻，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中,多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染率顯著高于普通病房[5]。該菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，類型多樣，固有耐藥和獲得性耐藥是該菌的主要耐藥機(jī)制。現(xiàn)就其耐藥機(jī)制進(jìn)行總結(jié)。

1 產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶

β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的大量使用，致使細(xì)菌的耐藥率日漸增加。細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶是目前耐藥菌中最常見(jiàn)、研究最深入的耐藥機(jī)制，β-內(nèi)酰胺酶耐藥基因分布廣泛，對(duì)該類酶耐藥基因的分析已引起廣泛關(guān)注[6]。產(chǎn)生該類酶是鮑曼不動(dòng)桿菌最關(guān)鍵的耐藥機(jī)制，比如：A類超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、B類金屬酶、C類頭孢菌素酶(AmpC)、D類OXA型酶。鮑曼不動(dòng)桿菌很少產(chǎn)C類酶，少見(jiàn)有產(chǎn)AmpC的報(bào)道。

1.1A類ESBLs酶 ESBLs一般由質(zhì)粒介導(dǎo)，可致細(xì)菌對(duì)青霉素、1～3代頭孢類以及單環(huán)β-內(nèi)酰胺酶類藥物產(chǎn)生耐藥，鮑曼不動(dòng)桿菌中較常見(jiàn)SHV、PER、CTX、TEM、VEB基因型ESBLs，我國(guó)常見(jiàn)的基因型為PER-1、TEM。產(chǎn)酶菌株除了對(duì)碳青霉烯類、頭霉素類及含酶抑制劑類藥物敏感外，對(duì)其余β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類藥物呈現(xiàn)耐藥性，相同菌株能夠同時(shí)攜帶多種耐藥基因。鮑曼不動(dòng)桿菌的各類耐藥基因共同存在與其對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥緊密相關(guān)[7]。

1.2B類金屬酶 該酶可使鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種β-內(nèi)酰胺類藥物出現(xiàn)耐藥，尤其是該酶具有較強(qiáng)的碳青霉烯水解活性，可破壞亞胺培南或美羅培南等內(nèi)部的β-內(nèi)酰胺環(huán)，導(dǎo)致環(huán)內(nèi)的酰胺鍵斷裂，致使抗菌藥物喪失活性[8]。鮑曼不動(dòng)桿菌B類金屬β-內(nèi)酰胺酶主要包括IMP、VIM、SIM、NDM 4型。IMP型金屬β-內(nèi)酰胺酶對(duì)頭孢類、青霉素類、碳青霉烯類藥物都有不同的水解活性，但不被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，幾乎不水解氨曲南，多達(dá)18個(gè)類型，具有地方流行性，主要出現(xiàn)在亞洲。VIM型主要存在于革蘭陰性菌中，在腸桿菌科、假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬多見(jiàn)，其攜帶率僅次于IMP型。NDM型大多出現(xiàn)在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等細(xì)菌中，能夠水解大多數(shù)的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，除對(duì)多黏菌素、替加環(huán)素高敏感外，對(duì)其余抗菌藥物高度耐藥，是現(xiàn)今水解范圍最大、作用最強(qiáng)的金屬酶。國(guó)內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌的NDM型攜帶率呈不斷升高趨勢(shì)，必須給予足夠的關(guān)注[9]。

1.3D類OXA型酶 D類OXA型酶又稱為苯唑西林水解酶，OXA基因位于菌體的染色體或質(zhì)粒上，主要包括OXA-23、OXA-24、OXA-51、OXA-58等多種亞型，由整合子或轉(zhuǎn)座子基因介導(dǎo)，OXA基因亞型在不同菌株之間容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。耐藥菌株的不斷增多和此耐藥基因的傳播方式有關(guān)。與鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生耐藥性有關(guān)的碳青霉烯酶主要包括B類金屬β-內(nèi)酰胺酶和D類OXA型酶，其中OXA型酶更具有重要作用[10]，據(jù)報(bào)道，OXA-23和OXA-51基因是耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌中出現(xiàn)頻率最高的基因[11]。OXA-23基因攜帶率最高，存在質(zhì)?；蛉旧w上，易于轉(zhuǎn)移并與其他菌株整合，是引起鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥的重要原因。OXA-51基因是鮑曼不動(dòng)桿菌中的固有基因，其在極低水平時(shí)就有碳青霉烯水解活性。OXA-24、OXA-58基因在鮑曼不動(dòng)桿菌中的攜帶率低，相關(guān)報(bào)道較少。

2 細(xì)菌生物膜形成

生物膜主要由細(xì)菌及其自身生成的胞外多糖基質(zhì)、纖維蛋白質(zhì)、脂蛋白等物質(zhì)構(gòu)成，待其形成后，首先具有物理屏障作用，其次，其內(nèi)部特殊環(huán)境可使抗菌藥物作用細(xì)菌的難度加大，使細(xì)菌能夠產(chǎn)生較強(qiáng)的耐藥力和免疫逃逸能力，引起長(zhǎng)時(shí)間的感染。這些原因使患者難以治愈[12]。該膜的生成與鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥力和毒力機(jī)制有關(guān)。在黏附、傳染、耐藥基因的傳遞、耐藥性等方面起到了不可替代的作用[13]。鮑曼不動(dòng)桿菌有了生物膜可以延長(zhǎng)其在醫(yī)療器具上的停留時(shí)間，抵抗干燥、營(yíng)養(yǎng)缺乏等不利因素能力增強(qiáng)，從而增加感染能力，并且拮抗抗菌藥物進(jìn)入。實(shí)驗(yàn)表明，abal、CarO、ompA、bap等基因與鮑曼不動(dòng)桿菌生物膜形成緊密關(guān)聯(lián)[14]，這些基因能夠參與調(diào)控生物膜形成，使其更容易傳遞耐藥性質(zhì)粒，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌多耐、泛耐藥菌株日益增多。因此，在加強(qiáng)生物膜檢測(cè)能力同時(shí)，為減少生物膜對(duì)患者的影響，治療上也要選擇有清除生物膜作用的抗菌藥物[15]。

3 外排泵

外排泵的過(guò)度作用是鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥的另一機(jī)制，可造成對(duì)不同結(jié)構(gòu)的多種抗菌藥物同時(shí)耐藥。外排泵屬于活性蛋白質(zhì)，位于細(xì)胞膜上，能夠?qū)⒉糠诌M(jìn)入細(xì)胞中細(xì)胞質(zhì)或穿過(guò)細(xì)胞膜的抗菌藥物排出細(xì)胞外[16]。該作用是細(xì)菌主要耐藥機(jī)制，會(huì)使菌體內(nèi)的藥物含量減少，未起到抗菌效果而引起耐藥。因此，細(xì)菌多重耐藥的原因之一是外排泵的過(guò)度表達(dá)[17]。目前，鮑曼不動(dòng)桿菌的外排泵分為6個(gè)家族，分別為蛋白細(xì)菌抗菌化合物外排家族(AdePACE)、主要協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白超家族(AdeMFS)、耐藥結(jié)節(jié)分化家族(AdeRND)、多藥及毒性化合物外排家族(AdeMATE)、ATP結(jié)合盒家族(AdeABC)、小多重耐藥家族(AdeSMR)，其介導(dǎo)多種化合物的外排，使細(xì)菌產(chǎn)生多重耐藥性，還在細(xì)菌的運(yùn)動(dòng)及毒性方面起重要作用。目前，研發(fā)外排泵抑制劑，從而抑制抗菌藥物的外排[18]，可為臨床治療感染提供新策略，對(duì)于治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染至關(guān)重要。

3.1AdePACE AdePACE是后來(lái)發(fā)現(xiàn)的一類新型外排泵，是鮑曼不動(dòng)桿菌中氯己定轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白Acel及同源代表的一類多藥外排系統(tǒng)，可介導(dǎo)常用醫(yī)療消毒劑的外排[19]。氯己定是一種具有膜活性的殺菌劑，通常是醫(yī)院環(huán)境中的消毒劑，轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白Acel還可介導(dǎo)苯扎氯銨、原黃素等其他消毒劑外排，當(dāng)消毒劑進(jìn)入鮑曼不動(dòng)桿菌細(xì)胞內(nèi)時(shí)可產(chǎn)生一系列復(fù)雜反應(yīng)使其外排，使鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院環(huán)境，特別是ICU中引起難以治愈的感染。

3.2AdeMFS AdeMFS家族是存在于細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白質(zhì)，參與各種底物運(yùn)輸，其外排泵可降低多種毒性化合物在細(xì)胞內(nèi)的濃度，而使鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥。其轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白AbaF除了促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)磷霉素向細(xì)胞外釋放外，還參與生物膜基質(zhì)內(nèi)有毒化合物的分泌，并對(duì)宿主免疫因子起到抵抗作用，因而對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的感染起關(guān)鍵作用[20]。AmvA外排蛋白表現(xiàn)出對(duì)碳青霉烯類、氨基糖苷類、頭孢類、喹諾酮類藥物具有耐受力；AbaQ轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白除在喹諾酮類藥物排出中發(fā)揮重要作用外，還與鮑曼不動(dòng)桿菌的毒性和表面運(yùn)動(dòng)有關(guān)。另外，該類蛋白還參與細(xì)胞外DNA的釋放。

3.3AdeRND AdeRND在多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌中出現(xiàn)頻率最高，是作用效果最強(qiáng)的外排泵，目前還未研制出針對(duì)AdeRND外排泵的有效藥物。大多數(shù)多重耐藥菌株至少表達(dá)一種AdeRND外排泵，鮑曼不動(dòng)桿菌中的該家族成員主要為3種，包括AdeABC、AdeIJK、AdeFGH，上述外排泵的作用都和細(xì)菌的多重耐藥有關(guān)。AdeABC是最早發(fā)現(xiàn)的主動(dòng)外排泵，當(dāng)其過(guò)表達(dá)時(shí)，鮑曼不動(dòng)桿菌表現(xiàn)為多重耐藥；AdeIJK是第2個(gè)發(fā)現(xiàn)的主動(dòng)外排泵，存在于大多數(shù)鮑曼不動(dòng)桿菌中，其過(guò)表達(dá)與替加環(huán)素和米諾環(huán)素的耐藥性有關(guān)，還介導(dǎo)對(duì)喹諾酮類藥物耐藥；對(duì)AdeFGH的耐藥性分析很少，其主要參與β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類等藥物的主動(dòng)外排[21]。

3.4AdeMATE 該外排泵與鮑曼不動(dòng)桿的耐藥、活動(dòng)和毒性有關(guān)[22]。外排泵家族中的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白AbeM通過(guò)質(zhì)子動(dòng)力介導(dǎo)較廣范圍的底物外排，可使環(huán)丙沙星、慶大霉素、紅霉素等多種藥物的最低抑菌濃度(MIC)增加2～4倍，AbeM賦予鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類等抗菌藥物及細(xì)胞染料等有毒化合物的抵抗性。MATE蛋白家族在鮑曼不動(dòng)桿菌的主要致病性、生物膜生成以及多重耐藥中起到了至關(guān)重要的作用。

3.5AdeABC及其他家族外排泵 AdeABC是鮑曼不動(dòng)桿菌中最早被認(rèn)識(shí)的外排泵，是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的主要影響因素，表現(xiàn)為對(duì)β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、替加環(huán)素、慶大霉素和米諾環(huán)素等藥物具有耐藥性。其轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制發(fā)生在細(xì)胞膜上，ABC外排泵結(jié)合或水解三磷酸腺苷，驅(qū)動(dòng)輸送蛋白質(zhì)的核苷酸結(jié)合結(jié)構(gòu)域二聚化或解離，致使其結(jié)構(gòu)產(chǎn)生改變，進(jìn)而將底物經(jīng)過(guò)雙層細(xì)胞膜傳輸[23]。在鮑曼不動(dòng)桿菌的多重耐藥性和其他生理活性中，ABC家族外排泵發(fā)揮重要功能，我國(guó)的ABC外排泵基因檢出率越來(lái)越多，攜帶基因也呈多樣性。另一家族成員AdeSMR是位于內(nèi)膜上一類由較短氨基酸序列組成的較小蛋白質(zhì)，介導(dǎo)鮑曼不動(dòng)桿菌的多種底物外排，其顯示出廣泛的底物特異性，與菌株多重耐藥性有關(guān)。

4 作用靶位的改變

抗菌藥物作用靶位的修飾和改變，使鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生多重耐藥性。不同抗菌藥物通過(guò)不同作用靶位，以及鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物作用靶位的改變，影響細(xì)胞壁、蛋白質(zhì)及脫氧核糖核酸生成等，致使抗菌藥物丟失作用靶位，讓藥物難以發(fā)揮效果進(jìn)而產(chǎn)生耐藥性。喹諾酮類藥物是對(duì)不動(dòng)桿菌具有抗菌活性的藥物之一，其主要作用于細(xì)菌脫氧核糖核酸螺旋酶(gryA)和拓?fù)洚悩?gòu)酶(parC)，一旦喹諾酮類藥物耐藥區(qū)域基因突變，對(duì)gryA或parC進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾，將減弱該藥物與gryA的親和程度，致鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥性。青霉素結(jié)合蛋白(PBP)的變化也會(huì)導(dǎo)致耐藥性。原因在于PBP屬于β-內(nèi)酰胺類藥物發(fā)揮作用的重要位點(diǎn)，一旦PBP結(jié)構(gòu)發(fā)生改變或表達(dá)缺失都可能使抗菌藥物無(wú)法與該蛋白結(jié)合或親和效果減弱，最終使細(xì)菌的耐藥力提高[24-25]。

5 外膜蛋白的缺失或改變

外膜蛋白的缺失或改變是引起多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的重要耐藥機(jī)制之一。細(xì)菌的外膜蛋白是細(xì)菌進(jìn)行各種物質(zhì)交換的通道，同時(shí)外膜蛋白參與各種抗菌藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)，由于外膜蛋白基因發(fā)生改變，外膜蛋白表達(dá)水平下降，藥物通過(guò)的孔道便會(huì)發(fā)生阻塞甚至消失，使細(xì)菌外膜通透性下降，抗菌藥物不能通過(guò)外膜蛋白這一重要通道與PBP結(jié)合或結(jié)合能力下降，不能破壞細(xì)菌細(xì)胞壁，導(dǎo)致進(jìn)入菌體的抗菌藥達(dá)不到有效作用濃度，從而使細(xì)菌耐藥。這是鮑曼不動(dòng)桿菌耐碳青霉烯類藥物的主要機(jī)制之一。外膜蛋白A是鮑曼不動(dòng)桿菌外膜蛋白的核心成分，其除了能夠使外膜的通透性改變外，還與細(xì)菌黏附、免疫反應(yīng)及生物膜生成緊密相關(guān)。外膜蛋白A還可以結(jié)合宿主細(xì)胞表面的特定成分，導(dǎo)致靶細(xì)胞凋亡[26]。

6 產(chǎn)生氨基糖苷類鈍化酶

細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類藥物耐藥的主要原因是產(chǎn)生氨基糖苷類鈍化酶，這也是鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨基糖苷類藥物耐藥的主要原因。氨基糖苷類藥物經(jīng)過(guò)游離氨基乙?；?、游離羥基磷酸化后，進(jìn)入細(xì)菌的難度會(huì)大大提高，最終引起細(xì)菌耐藥。氨基糖苷類鈍化酶分布廣泛，具有的亞型多種多樣。王江元等[27]的研究結(jié)果顯示，兩種耐藥基因同時(shí)存在時(shí)可明顯提高鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨基糖苷類藥物的耐藥率。由單一介導(dǎo)耐藥轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N共同耐藥是鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨基糖苷類藥物耐藥性逐漸增強(qiáng)的原因。近年報(bào)道較多的一種耐藥基因是16S rRNA甲基化酶基因，16S rRNA被甲基化后破壞氨基糖苷類藥物與16S rRNA作用靶位，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類藥物高水平耐藥[28]。16S rRNA甲基化酶基因與β-內(nèi)酰胺酶基因之間可能存在連鎖傳播，造成多重耐藥。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨基糖苷類藥物的耐藥性也受到AdeRND、AdeMATE家族的影響。

7 結(jié) 語(yǔ)

總而言之，鮑曼不動(dòng)桿菌具有多種耐藥機(jī)制，呈現(xiàn)在產(chǎn)生不同類型的β-內(nèi)酰胺酶、細(xì)菌生物膜、外排泵、作用靶位的變化、外膜蛋白的缺失或變化、產(chǎn)生氨基糖苷類鈍化酶等，其耐藥譜廣，已成為醫(yī)院感染最常見(jiàn)的病原菌，給臨床治療帶來(lái)困難，研究其耐藥機(jī)制可為臨床合理用藥提供理論基礎(chǔ)。尋找快速而準(zhǔn)確的檢測(cè)方法能有效提升該菌的確診率，這也是治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的關(guān)鍵[29]。目前對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌這一“超級(jí)細(xì)菌”，相對(duì)綜合地掌握其耐藥機(jī)制，避免耐藥基因的傳播非常關(guān)鍵。高建平等[30]報(bào)道，鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院內(nèi)傳播的主要路徑為接觸傳播。因此，做好傳播的阻斷與病原體檢測(cè)工作尤為關(guān)鍵，包括對(duì)患者周圍環(huán)境、器械、醫(yī)護(hù)人員的手及衣物等進(jìn)行常規(guī)消毒，開展耐藥菌檢測(cè)，獲得感染源頭，采取有效的防控措施，對(duì)減少多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染非常重要。