蔣 里， 龐 博， 趙進(jìn)喜， 簡(jiǎn) 婕， 張耀夫

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療部， 北京 100053；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院， 北京 100010)

四逆散見于《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之?！惫沤裰T家多將其看作疏肝解郁之方，或著眼于肝胃不和，肝脾失調(diào)，或強(qiáng)調(diào)肝郁化熱，忽視了少陰病自身的發(fā)展規(guī)律及前后條文的連貫性。茲立足傷寒原文重析四逆散之方證，包含其病機(jī)、主癥及治法權(quán)變，以期為《傷寒論》少陰病整體框架的認(rèn)識(shí)提供新視角，為張仲景學(xué)說研精闡微。

1 辨四逆散主病之病機(jī)

1.1 以肝氣詮釋四逆散之述要

四逆散主治少陰四逆，即四肢厥冷，此厥冷古今注家多強(qiáng)調(diào)陽郁而厥，與傷寒之寒厥、熱厥、水厥、蛔厥等相對(duì)應(yīng)。如《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·辨少陰病脈證并治全篇》論述：“凡少陰四逆，雖屬陰盛不能外溫，然亦有陽為陰郁，不得宣達(dá)而令四肢逆冷者。[1]”《傷寒論直解·辨少陰病脈證篇》也認(rèn)可此說:“凡少陰病四逆，俱屬陽氣虛寒，然亦有陽氣內(nèi)郁不得外達(dá)而四逆者，又宜四逆散主之”[2]，均強(qiáng)調(diào)陽氣不得宣達(dá)。陽郁于何臟何腑？近人以方測(cè)證，多將其病機(jī)看作少陽不舒，肝氣郁結(jié)，將四逆散看作少陽方，比類于小柴胡湯之和解樞機(jī)。如《李翰卿傷寒講義集要》云：“四逆散是陽氣被郁不能宣達(dá)之方，并能和解肝郁之證。[3]”李培生《傷寒附翼箋正》亦曰：“此是肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，致使陰陽氣不相順接而為厥。此種厥證，既與厥冷下利之寒厥不同，亦與‘厥應(yīng)下之’之熱厥有所區(qū)別。病因肝郁氣滯致厥。[4]”李宇航總結(jié)道：“四逆散制方大意，亦與小柴胡相似。以其輔正逐邪，和解表里而皆為運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之劑。[5]”在肝氣郁結(jié)之下，或著眼于肝胃不和，肝脾失調(diào)。如《血證論·四逆散》云：“此方與小柴胡轉(zhuǎn)輸外達(dá)相似，又疏平肝氣，和降胃氣之通劑，借用處尤多。[6]”《姜春華經(jīng)方發(fā)揮與應(yīng)用》亦云：“本方除用于肝郁熱厥之證，尚可用于肝脾失調(diào)或氣機(jī)阻滯的多種疾患。[7]”或著眼于肝郁化熱，如《胡希恕講傷寒雜病論》中云：“此病乃少陽證……但其下利必為熱利”[8]，姜春華所謂“肝郁熱厥”亦為此理。故方解亦從調(diào)肝出發(fā)，清肝、養(yǎng)肝、疏肝、柔肝以理氣解郁，郁氣除則陽氣調(diào)達(dá)，四末復(fù)溫。

1.2 四逆散疏肝解郁之商榷

四逆散從肝氣郁結(jié)而解尚存以下兩點(diǎn)矛盾。

1.2.1 與少陰病整體規(guī)律不符 四逆散冠首少陰病，據(jù)熊曼琪[9]主編教材《傷寒論》，少陰病是以心腎虛衰、水火不交為主要病理變化的疾病。第281條少陰病提綱曰：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！毙哪I陽衰，無力鼓動(dòng)血行則脈微；陰血不足，脈道不充則脈細(xì)。陰寒內(nèi)盛，精氣俱衰，神失所養(yǎng)則但欲寐。脈微細(xì)但欲寐，提示少陰病以心腎陽氣虛衰為主的本質(zhì)。另外第282條曰：“五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具?！弊岳?，小便色白，也反映出少陰腎陽虛衰、火不暖土、氣不化津、下焦虛寒不能制水的特點(diǎn)。若四逆散病機(jī)在于肝氣郁結(jié)，病位在肝、在少陽，則何必編入少陰病篇？

1.2.2 與前后具體文意難通 《傷寒論》第316條曰：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”，論述少陰病中陽虛水泛的真武湯證。少陰病腎陽虛衰，陽虛寒盛，水氣不化，與陰寒之氣互相搏結(jié)、泛溢為患，故可見眾多或然證。若陽虛寒盛，陰盛格陽，則轉(zhuǎn)為第317條通脈四逆湯證：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤；或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之?！贝藭r(shí)第318條如何從陽虛-寒盛-格陽轉(zhuǎn)至肝郁？第319條也未接續(xù)肝氣而論述，而論少陰水熱互結(jié)的治法。

為規(guī)避兩大源自原文的矛盾，諸注家遂持“錯(cuò)簡(jiǎn)重訂”說，將第318條重訂入少陽、厥陰篇目，以求篇-方-證相對(duì)應(yīng)。如所謂“桂林古本”《傷寒論·辨少陽病脈證并治》載：“少陽病，氣上逆，令脅下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯主之。[10]”陸淵雷《傷寒論今釋·辨少陰病脈證并治》中亦云：“其病蓋少陽之類證，絕非少陰?！薄秳⒍芍蹅撝v稿》指出：“一些教材把四逆散放在厥陰篇，因厥陰篇也有四肢厥逆，而四逆散又有疏肝的作用，厥陰主肝，少陰屬腎，肝腎同體，乙癸同源，一藏精、一藏血，都屬相火，所以疏通厥陰的肝氣，也能疏通少陰的陽氣。[11]”盡管自洽但實(shí)已另起爐灶。若四逆散真應(yīng)并入少陽，與小柴胡為同理之方，為何面對(duì)相同的變證，彼則用芍藥止痛，此則用附子溫中？須知正是由于少陰陽虛的疾病背景，故四逆散加減所用藥物悉用溫藥，如五味子、干姜溫痰止咳，溫腸止利，桂枝溫通心陽止悸，附子溫通太陰除腹中痛，薤白溫中散結(jié)除下重，而非理中丸加茯苓安神益氣以止悸，更非小柴胡湯加芍藥柔肝緩急以止痛。

1.3 四逆散證之病機(jī)當(dāng)為少陰陽虛基礎(chǔ)的水濕陽郁

若從少陰病整體規(guī)律出發(fā)，從前后語境探求則四逆散之方證當(dāng)為少陰陽虛基礎(chǔ)的水濕陽郁證。此陽虛可以看作患者本身的體質(zhì)。如趙進(jìn)喜所論，少陰病乃少陰陽虛體質(zhì)之人為病，患者平素畏寒，腰膝酸冷，性功能減退，脈細(xì)。卒感外邪，則乏力、倦怠、下利清谷，有心腎陽衰的發(fā)展傾向[12]。若外邪過甚，陽虛體質(zhì)由于外界誘因轉(zhuǎn)化為陽虛的病理狀態(tài)，勢(shì)必不能溫化水濕，水邪變動(dòng)不居，橫竄三焦，而成“或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重”，與真武湯殊途同歸。如左季云《傷寒論類方匯參·四逆湯類》云：“咳悸腹中痛，小便不利，皆水氣為患，故以此散舉下陷之陽邪，而水氣自散，諸證自平矣。[13]”但與真武湯不同，彼則濕漬肢體，四肢沉重疼痛，此則濕郁于里、陽氣不能外達(dá)，四末失溫，彼則尚存陽虛之質(zhì)，此則轉(zhuǎn)入水濕陽郁，如崔博所言：“四逆散證可歸為少陰病的‘從化未全’證，即里虛患者的疾病‘從化’方向被以氣郁為表象的‘四逆證’所掩蓋，不能直接體現(xiàn)。張仲景則先以四逆散治之，使其他癥狀表現(xiàn)暴露‘從化’方向，再據(jù)此決定后續(xù)治療方案。[14]”濕郁陽氣，水濕為主，陽郁為客，因此水濕侵襲之腹中痛和泄利下重當(dāng)是本條主癥，陽郁之四逆亦可不見。誠如《李克紹醫(yī)學(xué)全集》所論：“本條為陽被濕郁的證治，濕邪郁滯，則腹中痛，其痛是綿綿下墜；濕趨大腸，外出不爽，則泄利下重。當(dāng)升陽導(dǎo)滯，故以四逆散主之……腹中痛和泄利下重，是本條的主癥，二者至少亦必見其中之一。

水濕為患，故治療當(dāng)以祛濕化飲為主，方中首寫甘草，取甘草干姜湯、千金甘草湯之意，入中焦溫化脾濕。枳實(shí)擅逐停水，因逐飲而消脹，如《名醫(yī)別錄》云：“枳實(shí)除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿。[15]”芍藥除活血破積外擅利小便，如《本經(jīng)》云：“芍藥味苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便。[16]”柴胡如《神農(nóng)本草經(jīng)》言，可“推陳致新”[16]19-20，如《名醫(yī)別錄》言更可療“大腸停積，水脹，及濕痹拘攣”[15]25-26，四藥相配共成逐飲去濕之四逆散。將四逆散視作疏肝理氣，是基于臟腑歸經(jīng)藥物功效的逆推，并非傷寒本意。但水濕與肝氣郁結(jié)有一定關(guān)聯(lián)性。有學(xué)者曾就泌尿系感染肝氣郁結(jié)證的舌象進(jìn)行研究，調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，肝氣郁結(jié)證的特異舌象為舌邊濁沫[17]。舌邊為肝膽分野，濁沫實(shí)際就是津液代謝異常、水濕偏聚的體現(xiàn)。

2 辨四逆散主癥之下利、腹中痛

四逆散方證以陽虛為體質(zhì)基礎(chǔ)，以水濕為主要病機(jī)，以下利、腹中痛為水濕的主要表現(xiàn)。然兩癥又需細(xì)辨，如下利不僅特指水濕，就少陰病而言，張仲景自第314條至第319條皆在辨少陰下利，其中第314條曰少陰病下利，第315條曰利不止、厥逆無脈，第316條曰自下利者此為有水氣，第317條曰下利清谷，第318條曰泄利下重，第319條曰下利六七日，其中第314條用白通湯乃陽虛里寒正治，第315條用白通加豬膽汁是虛寒反治。陽虛而水泛則成第316條真武湯之治，寒實(shí)而格陽則成第317條通脈四逆之治。水濕閉郁陽氣用第318條之四逆散，水濕化熱傷陰用第319條之豬苓湯。從虛寒到格陽、從濕郁到濕熱似乎已跳出少陰內(nèi)涵，然借末尾第319條豬苓湯之嘔煩，呼應(yīng)第315條白通加豬膽汁之嘔煩，明證仍在少陰。故從第314條到第319條，張仲景對(duì)下利辨證思路為陽虛內(nèi)寒用白通湯溫陽散寒；虛寒格拒則加豬膽汁清熱反佐；虛寒合并水濕加苓術(shù)等補(bǔ)脾利水；真寒假熱、身反不惡寒，其人面色赤則加大溫中藥量(附子用大者，干姜從一兩增至三兩)；若濕郁為主則改溫中為利水行氣；若水熱為主則改為利水清熱。

正如太陽病外寒入里有化熱、化水兩途，化熱有梔子豉湯證、白虎湯證，化水有五苓散證、豬苓湯證。少陰病陽虛里寒亦有化熱化水兩途。第316條陽虛化水，第315條陽盛化熱，第319條津虧化熱，第318條津?；５^之太陽不同，少陰以心腎虛衰、水火不交為主要病理變化。腎為元陰元陽之宅，陰陽互根，因此少陰之化熱尚有真假之分。真熱如第319條，咳而嘔渴，心煩不得眠，用滑石清熱除煩(《本經(jīng)》：“滑石，主身熱泄?jié)荨盵16]14-15)。假熱如第317條，不惡寒而面色赤，用姜附破陰回陽。腎者主水，因此少陰之化水較太陽亦不同，可內(nèi)郁、可泛溢。水郁如第318條，四逆、腹痛、泄利下重，用柴芍逐水氣。水泛如第316條，小便不利，四肢沉重疼痛，用苓芍化水飲。寒有虛實(shí)，熱有真假，水濕有泛有郁、有寒有熱，少陰之辨可謂精詳。

腹中痛亦不僅特指水濕。少陽表里不和，可見第96條之往來寒熱、腹中痛；胸胃不和，可見第173條之腹中痛，欲嘔吐；營(yíng)衛(wèi)不和，可見第100條之陽脈澀，陰脈弦，腹中急痛。應(yīng)和未和皆可致腹中痛。須知《傷寒論》中“腹中痛”與“腹痛”有別，“腹痛”皆屬少陰病，病位在里，強(qiáng)調(diào)寒邪致病，主張溫中止痛，如第307條桃花湯之溫澀，第316條真武湯之溫散水飲及第317條通脈四逆湯之溫通經(jīng)脈。雖有干姜生姜、化瘀化水之別，但皆從姜附溫陽處著眼。“腹中痛”病位更加靠上靠表，治法以和解為核心，第96條小柴胡湯主“半在里，半在外”，功可和解表里，第173條黃連湯主“胸中有熱，胃中有邪氣”，功可和解胸胃，第318條四逆散主“四逆、泄利下重”，功可和解水氣，第100條小建中湯主“陽脈澀，陰脈弦”，功可和解營(yíng)衛(wèi)，故“腹中痛”皆用和法。

3 辨四逆散主治之加減廣義

水濕邪氣停聚，或成飲，或化熱，或聚上，或趨下，病象萬端。原方加減，若水濕上逆干肺而咳，加干姜五味助肺氣之開合，二藥又能溫中固腎，故并主下利。小便不利加茯苓以利水，寒水凌心加桂枝宣心陽。腹中痛與通脈四逆湯加減不同，非脾絡(luò)不通乃寒濕凝結(jié)，故用附子助陽氣以化濕。泄利與真武湯加減不同，非里寒太甚，乃濕郁陽氣下陷，故用薤白疏滯氣以通陽，其加減均從濕郁著眼。從濕郁角度理解四逆散證治，可在疏肝之外開闊四逆散主治視野。如濕熱搏結(jié)腸道，血敗肉腐成膿變作腸癰，臨床可用四逆散加減治療。重慶市名老中醫(yī)龔志賢以此方加紅藤、敗醬草、薏苡仁，療效確切[18]。濕邪停聚下焦胞宮，水血互結(jié)，留作盆腔積液，國(guó)醫(yī)大師郭子光常用四逆散加丹皮、黃柏、金銀花等涼血清熱、利濕解毒之品[19]。若過食肥甘，內(nèi)生濕熱，蘊(yùn)結(jié)關(guān)節(jié)，變作歷節(jié)痛風(fēng)、趙進(jìn)喜常用四逆散加虎杖、金錢草、威靈仙等舒筋活絡(luò)、清熱利濕[20]。濕邪侵犯膀胱，小便淋漓變作氣淋，國(guó)醫(yī)大師呂仁和常用四逆散合狗脊、川續(xù)斷、牛膝、杜仲等藥物利濕通淋，疏通沖任[21]。

綜上所述，從肝氣詮釋四逆散非《傷寒論》病脈證并治之本意。辨四逆散之病機(jī)，當(dāng)屬少陰陽虛基礎(chǔ)的水濕陽郁證，水濕為主，陽郁為客。辨四逆散之主癥，當(dāng)屬水濕為患的腹中痛和泄利下重。張仲景借少陰之下利，示少陰病虛實(shí)寒熱真假之辨，借“腹中痛”示四逆散和解之功。辨四逆散之治法，當(dāng)以祛濕化飲為主，其加減亦從濕郁著眼，從濕郁角度理解四逆散證治，可在疏肝之外開闊四逆散主治視野，為經(jīng)典名方的臨床應(yīng)用提供新的思路。