揭珊珊， 劉建鑫， 于 崢， 曾 輝， 馬雅鑾△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院， 北京 100038)

四妙勇安湯是治療熱毒熾盛之瘡瘍、脫疽的古代經(jīng)典名方，最早源于清代陳士鐸所撰《石室秘錄》，用于治療大頭瘡。該方后續(xù)還在《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》《瘍醫(yī)大全》和《驗方新編》等醫(yī)籍中引用[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大頭瘡、脫疽等古籍中記載的熱毒癥均屬于炎癥性疾病，臨床多采用西藥抗炎治療，但具有一些不良反應(yīng)和毒副作用，如使用廣泛的非甾體類抗炎藥很大程度上增加了心衰風(fēng)險，對于有心血管病史的患者更甚[2]。采用中藥抗炎治療，既增加治療的選擇，提高治療的效果，又規(guī)避了患者西藥不耐受性和相應(yīng)的不良反應(yīng)。

四妙勇安湯由金銀花、玄參、當(dāng)歸和甘草4味中藥組成。藥理研究發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯具有抗炎、抗凝、降脂、穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊、保護血管等作用，其中抗炎作用尤為突出，在臨床治療炎癥性疾病中療效顯著[1]。隨著藥理研究的逐步深入，四妙勇安湯的抗炎作用得到充分挖掘。本文對四妙勇安湯4味中藥成分及其復(fù)方抗炎機制進行系統(tǒng)總結(jié)，為其進一步開展臨床應(yīng)用、靶向抗炎提供依據(jù)。

1 四妙勇安湯組分的抗炎作用

研究發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯的4個組成藥物金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草均有顯著的抗炎活性。

1.1 金銀花

金銀花具有清熱解毒功效，為四妙勇安湯中的君藥，古籍中記載金銀花為“瘡科要藥”。研究發(fā)現(xiàn)，金銀花水提液能有效抑制小鼠急性耳、足腫脹和慢性肉芽腫，可用于急、慢性炎癥的治療[3]。金銀花的抗炎活性成分包括有機酸和揮發(fā)油，其有機酸中的綠原酸研究尤為廣泛，綠原酸可通過調(diào)節(jié)Toll樣受體(toll-like receptors, TLR)和高遷移率族蛋白B1 (high mobility group protein, HMGB1) 抑制膿毒癥小鼠肝臟中性粒細胞浸潤，進而抑制肝臟炎癥損傷[4]。綠原酸還能抑制中性粒細胞的遷移，恢復(fù)抗氧化酶水平，降低腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)、白三烯(leukotriene; LT)等炎癥介質(zhì)水平，抑制炎癥治療小鼠胃潰瘍[5]。多項研究均發(fā)現(xiàn)，綠原酸的抗炎機制與核因子NF-κB信號通路密切相關(guān)[6-8]。在動物體內(nèi)實驗中發(fā)現(xiàn)，金銀花揮發(fā)油芳樟醇能有效抑制脂多糖(lipopolysaccharides, LPS)誘導(dǎo)急性肺損傷模型中炎癥因子TNF-α和IL-6的表達。體外細胞實驗也發(fā)現(xiàn)，芳樟醇顯著抑制LPS誘導(dǎo)的巨噬細胞系TNF-α和IL-6的表達，并且阻斷LPS刺激的巨噬細胞中NF-κB抑制蛋白(inhibitor a of NF-κB, IκBα)、p38和c-Jun等蛋白激酶的磷酸化，起到抑炎作用[9]。

1.2 玄參

玄參具有清熱涼血、滋陰瀉火的功效，主治溫?zé)岵崛霠I血。玄參水提物可通過NF-κB和絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase, MAPK)通路抑制人類永生化表皮(human immortalized keratinocytes, HaCaT)細胞炎癥[10]。玄參中環(huán)烯醚萜類和苯丙素類成分具有較強的抗炎藥理活性。玄參環(huán)烯醚萜類可作用于NF-κB信號通路，降低IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α的表達和釋放，抑制LPS刺激的人單核細胞系THP-1細胞炎癥反應(yīng)[11]。研究發(fā)現(xiàn)，玄參中5個苯丙素成分安格洛苷A、C、D，洋紫蘇甙和異乳糖苷可作用于環(huán)氧合酶1(cytochrome c oxidase subunit 1, COX-1)和環(huán)氧合酶2(cytochrome c oxidase subunit 2, COX-2)通路，除安格洛苷C外，另外4個苯丙素成分均能有效降低LPS誘導(dǎo)的巨噬細胞系前列腺素E2(prostaglandin E2, PGE2)、一氧化氮(NO)和TNF-α的含量，減輕巨噬細胞的炎癥損傷，且這4個苯丙素成分抗炎作用呈濃度依賴關(guān)系[12]。

1.3 當(dāng)歸

當(dāng)歸具有養(yǎng)血活血、散瘀止痛功效?！侗静萁?jīng)集注》中記載其可療“諸惡瘡瘍”。當(dāng)歸水提液具有抗氧化和抗炎作用，能通過抑制活性氧自由基，拮抗過氧化氫(H202)誘導(dǎo)下大鼠血管平滑肌細胞(vascularsmoothmusclecell, VSMC)的氧化應(yīng)激和炎癥損傷[13]。當(dāng)歸的抗炎成分包括揮發(fā)油和有機酸類，有機酸類以阿魏酸尤為顯著。當(dāng)歸揮發(fā)油可調(diào)節(jié)甘氨酸和花生四烯酸等代謝，降低血漿組胺(plasma histamine，HI)和5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)水平，緩解角叉菜膠誘導(dǎo)的大鼠足爪腫脹，有效抑制急性炎癥反應(yīng)[14]。當(dāng)歸揮發(fā)油可減少LPS誘導(dǎo)的急性炎癥大鼠外周血白細胞和中性粒細胞數(shù)量，降低血清炎癥介質(zhì)及炎性因子水平，抑制肺臟及肝臟中炎性細胞的浸潤，減輕組織損傷[15]。當(dāng)歸有機酸類可通過清除氧自由基和提高抗氧化酶活性表達，發(fā)揮抗氧化效應(yīng)，對血管等組織氧化應(yīng)激造成的炎癥損傷具有保護作用[16]。阿魏酸能降低單鈉尿酸鹽(monosodium urate, MSU)晶體誘導(dǎo)的大鼠急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎模型的關(guān)節(jié)中彈性蛋白酶、一氧化氮、促炎因子水平，抑制炎性小體、半胱氨酸蛋白酶、NF-κB等活性，提高抗氧化酶活性，有效抑制關(guān)節(jié)炎進展[17]。阿魏酸還可通過抑制細胞內(nèi)過量活性氧(reactive oxygen species, ROS)生成，并作用于晚期糖基化終產(chǎn)物(advanced glycation end products, AGEs)、MAPKs、NF-κB等炎癥途徑，發(fā)揮抗氧化和抗炎作用，保護糖尿病大鼠高血糖引起的腎損傷[18]?？梢?，當(dāng)歸還具有顯著的抗氧化活性，并與其抗炎活性相關(guān)。

1.4 甘草

甘草具有清解百毒、調(diào)和藥性的功效，古代用于金創(chuàng)外傷、解毒等治療。研究顯示，甘草水提液能作用于樹突狀細胞表面受體TLR4，進而影響下游MAPK和NF-κB信號通路，促進樹突狀細胞成熟，調(diào)節(jié)炎性細胞因子分泌，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用[19]。甘草中三萜類、黃酮類及多糖類成分均具有顯著抗炎活性。甘草三萜類抗炎成分主要有甘草酸和甘草次酸，且甘草酸為甘草的質(zhì)量控制成分。甘草酸可降低細胞HMGB1、NF-κB、ILs、COX-2、TNF等多種因子的表達，減少氧化應(yīng)激損傷，減輕炎癥反應(yīng)[20]。甘草次酸臨床主要用于肝炎的治療，可通過作用于花生四烯酸代謝、NF-κB通路、 PI3K/Akt/GSK3β信號通路、MAPK信號通路、樹突狀細胞(dendritic cells, DC)、Th1/Th2細胞因子以及補體系統(tǒng)等多個環(huán)節(jié)和靶點發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用[21]。甘草黃酮包括異甘草素、甘草查耳酮等，抗炎活性較強。甘草黃酮通過抑制氣管中炎癥細胞如中性粒細胞的浸潤，減輕中性粒細胞氧化損傷，治療LPS誘導(dǎo)的小鼠支氣管肺炎[22]。異甘草素能作用于TLR4/NF-κB/IRF-3通路，降低COX-2和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase, iNOS) 等表達，發(fā)揮抗炎作用[23]。甘草查耳酮A、C、D均可通過抑制中性粒細胞脫顆粒發(fā)揮抗炎活性[24]。甘草多糖中酸性多糖免疫活性較強，能通過提高吞噬細胞的吞噬功能，增強免疫細胞活性，調(diào)節(jié)免疫功能而發(fā)揮抗炎作用[25]。

可見，四妙勇安湯的4味方藥都具有抗炎作用，不同成分作用靶點側(cè)重不同。據(jù)《驗方新編》記載，四妙勇安湯組成的4味藥缺一不可，減則無效。提示四妙勇安湯的整體藥效和藥理機制更為全面，因此，評價四妙勇安湯的抗炎作用機制，應(yīng)該從該方的總體效應(yīng)進行評價，而不能只從組成中的單味藥物認(rèn)識[16]。

2 四妙勇安湯抗炎藥理機制

梳理古代文獻發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯主治病證為癰毒瘡瘍、痘毒疔疳等熱毒內(nèi)盛證，相當(dāng)于現(xiàn)代炎癥性疾病[26]。

藥理研究發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯的抗炎作用廣泛且顯著，全方含有多種抗炎活性成分，其抗炎指標(biāo)性成分綠原酸平均含量占7.663%，阿魏酸平均含量為0.199%[27]。這些活性成分通過多靶點、多通路抑制炎癥反應(yīng)，是該方抗炎、調(diào)控炎癥病變進展的生物學(xué)基礎(chǔ)。

2.1 調(diào)節(jié)炎癥細胞因子及炎癥介質(zhì)

炎癥損傷的過程有大量細胞因子及炎癥介質(zhì)的參與，包括腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素(ILs)、干擾素(interferon, IFN)、基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase, MMP)、趨化因子(chemokines)、花生四烯酸(arachidonic acid, AA)等，這些細胞因子和炎癥介質(zhì)共同參與機體炎癥反應(yīng)，介導(dǎo)組織免疫損傷。四妙勇安湯干預(yù)能顯著減輕II型膠原誘導(dǎo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(CIA)大鼠關(guān)節(jié)滑膜增生以及炎性細胞浸潤，下調(diào)大鼠血漿炎癥因子IL-6、IL-17和TNF-α等因子水平[28]。四妙勇安湯干預(yù)能抑制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(AGA)大鼠血清中巨噬細胞遷移抑制因子(macrophage migration inhibitory factor, MIF)、IL-1β和TNF-α等促炎因子的表達[29]。四妙勇安湯降低血栓閉塞性脈管炎(TAO)模型大鼠血漿中炎癥因子IL-6、TNF-α、血栓素B2(thromboxane B2, TXB2)和C反應(yīng)蛋白(c-reaction protein, CRP)水平，增加NO、6酮前列腺素F1α(6-keto-phostaglandin F-1α, 6-K-PGF1α)等含量，減少血管組織炎癥細胞浸潤，減輕血管內(nèi)皮細胞受損[30]。這些研究提示四妙勇安湯可以通過調(diào)節(jié)免疫細胞功能，抑制多種炎癥因子的表達，發(fā)揮抗炎作用，抑制炎癥性疾病進展。

2.2 調(diào)控炎癥信號傳導(dǎo)通路

細胞信號通路調(diào)控著包括免疫、炎癥、應(yīng)激、細胞生長凋亡等在內(nèi)的眾多生物學(xué)過程，在炎癥疾病中，免疫和炎癥相關(guān)信號通路在疾病過程中起重要作用。四妙勇安湯可調(diào)控JAK/STAT3信號通路，抑制VSMC細胞過度增殖，減少炎性損傷，治療下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans, ASO)[31]。四妙勇安湯可作用于NF-κB信號通路，抑制相關(guān)炎癥因子表達，抑制家兔動脈粥樣硬化(Arteriosclerosis, AS)發(fā)生，延緩AS斑塊的形成[32]。四妙勇安湯還通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ (peroxisome proliferator-activated receptor γ, PPARγ)調(diào)控NF-kB、JAK2/STAT3等信號通路，抑制機體炎癥反應(yīng)，減輕ApoE-/-小鼠AS和肝損傷[33]。體外研究還發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯含藥血清通過調(diào)控TLR4/MyD88信號傳導(dǎo)通路，抑制炎癥相關(guān)蛋白TLR4、MyD88、TNF-α及IL-6等表達，減輕小鼠腹腔巨噬細胞LPS刺激活化的炎癥損傷[34]?？梢?，四妙勇安湯可以通過調(diào)控Jak/Stat信號通路、NF-κB信號通路、TLRs信號通路等多條炎癥相關(guān)的通路發(fā)揮抗炎作用。

2.3 其他抗炎相關(guān)機制

氧化應(yīng)激、血脂異常、內(nèi)皮損傷等也是導(dǎo)致多種炎癥疾病的重要病理因素，四妙勇安湯能通過抗氧化損傷、調(diào)節(jié)血脂異常、保護血管內(nèi)皮細胞等多方面協(xié)同發(fā)揮抗炎機制。研究發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯可以降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，提高血清抗氧化物酶含量，促進氧自由基清除，保護血管內(nèi)皮，減輕血管炎癥損傷，抑制大鼠AS發(fā)生發(fā)展[35]。此外，在AS家兔模型離體研究中發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯含藥血清抑制內(nèi)皮細胞在炎癥條件下分泌炎癥因子IL-8、TNF-α和單核細胞趨化蛋白1 (monocyte chemotactic protein-1, MCP-1)，抑制內(nèi)皮細胞過度增殖，從而保護血管內(nèi)皮[36]。

3 四妙勇安湯在炎癥性疾病中的應(yīng)用

近年來，炎癥是醫(yī)學(xué)研究中關(guān)注的主要研究領(lǐng)域之一，是研究人類疾病的重要課題。炎癥可導(dǎo)致包括關(guān)節(jié)炎、狼瘡、血管炎、腦血管疾病等在內(nèi)的100多種疾病[37]，炎癥級聯(lián)反應(yīng)是眾多疾病發(fā)生及進展的關(guān)鍵病理因素[38]。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的清熱解毒方劑在炎癥疾病治療中效果顯著且不良反應(yīng)少，具有較好的開發(fā)應(yīng)用前景。

四妙勇安湯臨床應(yīng)用從最早治療外科熱毒型大頭瘡和脫疽，隨著抗炎藥理作用的逐步挖掘，臨床應(yīng)用也大為拓展。目前四妙勇安湯廣泛應(yīng)用于感染類疾病、免疫性疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、皮膚疾病、婦科疾病、腦及神經(jīng)疾病等多種系統(tǒng)疾病治療，且療效確切[38，39]。這些不同系統(tǒng)的疾病都存在炎癥反應(yīng)和免疫損傷，四妙勇安湯治療針對炎癥免疫共同病理環(huán)節(jié)，并且臨床療效顯著、副作用小、安全性好。但上述臨床研究后續(xù)仍需要大量循證醫(yī)學(xué)研究，以支持四妙勇安湯臨床療效。

4 研究意義

四妙勇安湯藥用歷史悠久，具有清熱解毒功效，主治瘡、疽等熱毒熾盛之癥。目前對四妙勇安湯單味藥及其抗炎活性成分的藥理機制研究日益深入廣泛，逐漸豐富完善，但多數(shù)研究尚停留在細胞和動物實驗階段?？偨Y(jié)四妙勇安湯抗炎作用和針對不同疾病共同炎癥環(huán)節(jié)的作用機制，為進一步深入開展臨床研究提供方向，提高療效，拓寬經(jīng)典方劑的臨床應(yīng)用范圍，是中醫(yī)藥現(xiàn)代臨床研究的一個重要課題方向。