王一波，宋 琦

趙國定，主任醫(yī)師、教授，上海市名中醫(yī)，享受國務院特殊津貼專家，師承全國名老中醫(yī)袁家璣教授。臨床工作五十余載，造詣深厚，善用經方、對藥，堅持中西醫(yī)并重，不拘一格。對冠心病的中醫(yī)治療尤有心得，治心病以調理脾胃為大法，療效顯著，屢起沉疴。筆者參加上海市健康委西醫(yī)學習中醫(yī)在職培訓期間有幸跟師學習，獲益良多，現(xiàn)將趙國定教授辨證論治冠狀動脈介入術后心肌微循環(huán)障礙的經驗介紹如下。

1 益氣化痰通絡契合冠狀動脈介入術后心肌微循環(huán)障礙的病機

冠狀動脈微循環(huán)是冠狀動脈循環(huán)的重要組成部分，其功能是在神經、物理、細胞因子等多重因素調控下，通過血管舒張與收縮使得心肌微循環(huán)的血流量與心肌耗氧量達到平衡。而冠狀動脈微循環(huán)(心肌微循環(huán))障礙是在多種致病因素共同作用下，冠狀動脈微血管的結構和(或)功能異常所致心肌缺血的臨床綜合征[1]。研究提示其發(fā)病機制與血流動力學異常、氧和物質代謝變化、血管功能調節(jié)異常、內環(huán)境變化、遺傳等密切相關[2]。

隨著冠心病病人數(shù)量逐年增加、心血管影像技術的發(fā)展及冠狀動脈介入技術的日趨成熟，心肌微循環(huán)障礙越來越受到臨床醫(yī)生重視[3]，成為新的研究熱點。研究報道心肌微循環(huán)障礙是冠心病病人不良預后和經皮冠狀動脈介入治療術后主要心血管事件的獨立預測因素，調節(jié)微循環(huán)狀態(tài)有望成為改善預后的新途徑[4]。西醫(yī)治療微循環(huán)障礙以改善病人臨床癥狀、減少心血管事件為宗旨[5]，通過控制危險因素、抗血小板、降脂、抗缺血等進行綜合治療[6]，治療方法具有時效性，但癥狀易反復發(fā)作。

趙國定教授以益氣化痰通絡為法則，對治療冠狀動脈介入術后心肌微循環(huán)障礙有獨特見解：經脈和絡脈總稱經絡，“經絡流行不止，環(huán)周不休”，是人體運行氣血、聯(lián)絡臟腑、溝通內外、貫串上下的復雜的通路系統(tǒng)。而絡脈是經脈功能的延續(xù)與補充，縱橫交錯，直通臟腑，輸布氣血通達全身[7]。趙國定教授認為心肌微循環(huán)障礙乃心之絡脈為病，病位在心絡。病機復雜多樣，但總的概括為本虛標實之證，脈絡不和致“不榮則痛”“不通則痛”。

該病年老體弱之人多見，“脈為血之府”，因脈絡空虛失養(yǎng)則攣急疼痛為“不榮則痛”。氣血津液是構成人體和維持生命活動的基本物質，賴脾胃化生的水谷精微不斷地補充?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”。唐容川解釋：“食氣入胃，脾經化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤是為血”?？梢姅z入食物經過脾胃消化吸收轉化成水谷精微，從水谷精微轉化為營氣和津液，再通過心對造血器官的作用變成血液。若心氣不足，則致血虛、血滯、血澀，因而有些病人冠狀動脈造影復查正常但仍有胸悶、胸痛等臨床癥狀。

脈絡瘀阻、絡脈絀急致“不通則痛”是導致心肌微循環(huán)障礙的關鍵因素?！堆C論》說：“載氣者血也，而運血者氣也。”血雖有營養(yǎng)全身作用，但必須依賴于心脈的活動才能運行全身。心主血脈主要是由心氣作用來實現(xiàn)。因此，氣是血液運行之動力，其動力來源于心，中醫(yī)學稱之為心氣或心陽。若因某種原因引起心氣虛或心陽虛，導致氣虛推動無力或氣滯不舒則血之運行受到障礙，初則血行緩慢、繼則停滯，凝聚不散而成瘀血之證。

老年冠心病病人素體虧虛，行冠狀動脈介入手術常耗傷人體的正氣，導致心氣虛，推動氣血運行不易；支架置于血管內屬于異物，對氣血通暢也會產生一定的影響。氣機若運行不暢，病人易感胸悶氣短；氣運受阻，津液精微有形之物質易聚集成痰、飲等病理產物，因虛致實、加重瘀堵，心脈受損，出現(xiàn)心肌循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)，胸痹、心痛、乏力等癥隨之產生。同時，臟器虧虛，易感外邪，脈絡瘀阻，不通而痛。所以該病最終病理狀態(tài)是瘀滯狀態(tài)，病因源于氣血虛，病理產物為痰瘀。

2 益氣化痰通絡法在冠狀動脈介入術后心肌微循環(huán)障礙中的辨證應用

趙國定教授提倡的益氣化痰通絡法主要是由補益心氣和活血化瘀之方藥所組成。前者針對氣虛，后法為化瘀所用。趙國定教授常在黃芪桂枝五物湯、補陽還五湯、血府逐瘀湯和桃紅四物湯等基礎上化裁。補氣藥首推人參和黃芪。人參有“補氣之元神”之譽，因氣虛而血脈蹇澀細弱者，投以人參補氣生血，氣壯則血行，脈自通。經常使用生曬參5～6 g，若遇體虛便溏者，則選黨參、太子參代之。黃芪，其性甘溫，能通調血脈，流暢經絡，故有“為補氣諸藥之最”之稱。藥理研究證實，黃芪具有增強心肌收縮功效、增加心排血量以及減緩心率的作用。在活血化瘀藥物中，趙國定教授主取丹參、桃仁、赤芍、紅花、莪術等。丹參專入血分，功同四物，內達臟腑而化瘀滯，外利關節(jié)而通脈絡。

趙國定教授對冠狀動脈介入術后心肌微循環(huán)障礙者，經常擬方采用水蛭、地龍、郁金為臣藥。水蛭，味咸、苦，性平，歸肝經。本品咸能走血，苦能泄結，入肝經血分，為破血逐瘀消癥之良藥。趙國定教授取其“破血而不傷新血”的特性，正對應微循環(huán)障礙的病人，本虛標實之病機，通絡而不傷正。現(xiàn)代藥理研究證實，水蛭提取物中水蛭素具有強效抗凝、抗血小板、溶栓作用，可抑制血管內微血栓形成，防止冠狀動脈介入術后再狹窄[8]?！吨袊幍洹酚涊d地龍具有清熱定驚、平肝息風、活血通絡等功效。在東亞地區(qū)，地龍作為抗凝劑和纖溶藥物應用歷史悠久?，F(xiàn)代藥理研究證實，地龍?zhí)崛∥镏卸喾N纖溶酶具有改善血流動力學和微循環(huán)的作用[9]。趙國定教授喜其對“黏痰”化、利的作用，尤其是對于臨床經常表現(xiàn)喉中黏痰、舌苔厚膩者，偏于痰瘀互結、病機糅雜的病人，療效顯著。郁金，味辛、苦，性寒，入心、肺、肝三經。亦為氣中血藥，理氣之外有散瘀作用，故氣血郁結，用之最宜。所以趙國定教授在“因實致郁、因郁致實”病機復雜、病情反復焦灼的情形下擅用郁金，改善血管腔內環(huán)境。三藥合用，共奏清熱涼血散瘀之效。對于素體虛極的病人，尤其是術后不久，不宜攻藥過猛，謹守病機用藥，可逐量遞增或逐味增加。對于臨床上采用雙抗用藥治療的病人，則更需謹防出血，監(jiān)測凝血指標?；蛘哌x擇性使用三七、蒲黃等較緩和的藥對。

由于本病的復雜性，無論“不通則痛”，抑或“不榮則痛”，本質在于氣虛、氣滯，痰濕血瘀病理產物叢生，引發(fā)氣機不暢，血運受阻，瘀滯百脈，致心肌微循環(huán)障礙的產生。臨床上采用益氣化痰通絡法的同時，從整體著眼，常與宣肺、健脾、補腎、溫陽、利水等諸法相配伍，以期進一步提高療效。

3 典型病案舉隅

病人，女，58歲，退休。初診主訴：反復胸悶不適10余年加重1周?，F(xiàn)病史：病人10年前曾行冠狀動脈支架術后，仍反復胸悶不適，偶有心前區(qū)疼痛及左肩背放射痛，每次持續(xù)2～3 min，休息后能自行緩解，多次就診，反復查心電圖檢查示：ST-T改變，冠狀動脈造影復查示支架內無再狹窄，血流通暢，遂給予抗焦慮藥物及常規(guī)雙抗等西藥治療，但胸悶癥狀時有發(fā)生，近1周來胸悶不適加劇，急診查心電圖：ST-T改變。故今赴趙國定教授門診?？滔拢盒误w肥胖，動輒汗出，神疲乏力，喉中黏痰，夜寐不安，胃納欠佳，大便通暢。舌質偏紫，苔白膩，脈沉細。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，氣虛血瘀，痰瘀交阻。中醫(yī)治法：化痰通絡，健脾益氣。方藥：黨參15 g，丹參15 g，黃芪30 g，蒼術9 g，白術9 g，桂枝9 g，瓜蔞皮15 g，川芎9 g，紅花6 g，桃仁9 g，水蛭6 g，郁金9 g，茯苓12 g，半夏12 g，薤白6 g，合歡皮30 g，夜交藤30 g，茯神15 g，制遠志12 g，淮小麥15 g，川楝子12 g，炙甘草15 g。7劑。每日1劑，水煎服。

二診：胸悶漸減，乏力仍有，夜寐漸安。舌質仍偏紫，苔白膩，脈沉細。病機同前，繼以前法，加理氣藥物。方藥：黨參15 g，丹參15 g，黃芪30 g，蒼術9 g，白術9 g，桂枝9 g，瓜蔞皮15 g，川芎9 g，紅花6 g ，桃仁9 g，水蛭6 g，郁金9 g，茯苓12 g，半夏12 g，薤白6 g，合歡皮30 g，夜交藤30 g，茯神15 g，炙遠志12 g，淮小麥15 g，川楝子12 g，炙甘草15 g，陳皮9 g，紅景天15 g。7劑。

三診：胸悶漸減，乏力緩解，喉中無黏痰，夜寐漸安。舌質稍紫，苔薄白，脈沉細。病機同前，繼以前法，減去化濕藥物。方藥：黨參15 g，丹參15 g，黃芪30 g，白術9 g，桂枝9 g，瓜蔞皮15 g，川芎9 g，紅花6 g，桃仁9 g，半夏12 g，薤白6 g，合歡皮30 g，夜交藤30 g，茯神15 g，炙遠志12 g，淮小麥15 g，川楝子12 g，炙甘草15 g，陳皮9 g，紅景天15 g。14劑。14劑藥后，諸癥悉平。

4 小 結

趙國定教授從多個角度辨證心肌微循環(huán)障礙，認為該病病機多為氣血虛，痰瘀痹阻，以益氣化痰通絡治療則標本兼治，組方嚴謹，配伍精妙，其經驗值得借鑒，以期為冠狀動脈介入術后心肌微循環(huán)障礙提供新的辨證論治思路和治療方案。