劉敏 綜述，張敏，李倩 審校

(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding，LGIB)指的是屈氏韌帶以下的腸道出血，包括小腸出血和結直腸出血，其占總消化道出血的20%～30%[1]，臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)便血(直腸排出紅色或栗色血)，住院率約為40%[2]，病死率約為5%～15%[3]，國外常見的病因是憩室出血、血管擴張、結腸缺血、息肉切除術后出血、直腸或結腸潰瘍、痔瘡、結直腸腫瘤等，其中憩室出血約占下消化道出血的33.5%[4-6]，而國內(nèi)病因[7]以結直腸癌、大腸息肉、結腸炎、肛周疾病和炎癥性腸病依次最為常見。其中急性下消化道出血(acute lower gastrointestinal bleeding，ALGIB)是指短時間出血，出血時間不足72 h的LGIB，出血量往往大于800 mL，病情危急，嚴重者可造成失血性休克甚至危及生命，其占所有胃腸道出血的20%[8-9]。盡管LGIB的死亡率較上消化道出血(upper gastrointestimal bleeding，UGIB)低，但研究表明其平均住院時間和平均醫(yī)療成本與UGIB基本相同，這意味著LGIB仍然會消耗許多醫(yī)療資源，因此早期應用風險評分準確識別LGIB高低?；颊呤直匾??！断孪莱鲅\治指南(2020)》[1]685-695和《肛腸急癥：WSES-AAST指南》[10]均指出臨床醫(yī)生快速準確評估LGIB的嚴重程度和預后不良相關的風險因素是至關重要的。與UGIB相比，LGIB的病程更緩慢、需要干預治療的頻率更低及住院死亡率更低，其風險評分研究相對較少[11-12]。近年來，國內(nèi)外有許多專家研發(fā)了評估 LGIB危險程度的評分，每個評分系統(tǒng)各有可取及不足之處，臨床醫(yī)生能準確了解各個評分系統(tǒng)的價值及適用患者就顯得尤為重要。目前針對LGIB的評分系統(tǒng)主要包括BLEED評分、STRATE評分、NOBLADS評分、Oakland評分等評分系統(tǒng)，下面對這些評分系統(tǒng)做一介紹。

1 BLEED評分

1997年Kollef等學者通過465名消化道出血患者隊列研究建立了BLEED評分[13]，該評分主要用于預測急性消化道出血(acute gastrointertinal beeding，AGIB)患者住院并發(fā)癥的發(fā)生(預測結局包括反復的消化道出血、需手術治療控制的出血和死亡率)。BLEED評分指標包括：持續(xù)出血、收縮壓<100 mmHg、凝血酶原時間大于正常對照值1.2倍、精神狀態(tài)改變和不穩(wěn)定并發(fā)癥，上述危險因素≥1個的定義為高風險，無上述5個危險因素的定義為低風險。隨后Oakland K等[14]人在一項樣本為2336名LGIB患者的研究中發(fā)現(xiàn)BLEED評分在預測死亡和止血干預方面優(yōu)于STRATE評分、GBS、Oakland評分、Rockall評分、NOBLADS評分和AIMS65分數(shù)，但在預測再出血、輸血需求方面表現(xiàn)較差。然而Xavier SA等[15]人在一項關于132例ALGIB患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)BLEED評分與患者出血嚴重程度的相關性較差。綜上可知，BLEED評分主要用于預測AGIB患者的死亡和止血干預方面，但不同學者的研究結果不同，我們?nèi)砸ㄟ^更多的前瞻性研究來檢驗其在臨床上的實用性。

2 STRATE評分

2003年Strate LL等美國學者通過回顧性研究確定了與ALGIB患者嚴重程度有關的7個預測因子，隨后他們又通過驗證上述預測因子得到了STRATE評分[15]，該評分主要用于預測ALGIB患者的出血嚴重程度和再出血風險。STRATE評分主要包括：初始心率>100次/分鐘、收縮壓≤115 mmHg、非壓痛性腹部檢查、暈厥史、醫(yī)療評估前4 h內(nèi)有活動性出血、使用阿司匹林、Charlson Comorbidity指數(shù)>2，其中每項評分指標各1分，0分為低危，1～3分為中危，3分以上為高危。而Oakland等學者[14]635-643進行外部驗證后發(fā)現(xiàn)該評分在預測輸血需求的表現(xiàn)較好，但在預測復發(fā)性出血、死亡和再入院方面的表現(xiàn)較差。另有Xavier SA等[15]357-364學者發(fā)現(xiàn)STRATE評分與出血嚴重程度無顯著相關性，這可能由于研究的主觀誤差導致結果不準確。Oguri N等[16]專家發(fā)現(xiàn)STRATE評分有助于預測結腸憩室出血的近期出血征象，并且Tapaskar N等[3]1005-1013發(fā)現(xiàn)STRATE評分預測患者院內(nèi)復發(fā)性出血以及內(nèi)鏡干預的效果最好,但對嚴重出血的鑒別能力較差。目前來看，STRATE評分主要應用于評估出血嚴重程度和再出血風險，但眾多學者們對于STRATE評分的適用方面及準確性有許多不同的看法，其結論仍需要通過更多前瞻性研究來加以驗證。

3 NOBLADS評分

2016年Aoki T等[17]學者通過一項回顧性研究提出了NOBLADS評分，該評分主要用于評估ALGIB患者的出血嚴重程度和是否接受輸血和其他干預。NOBLADS評分指標包括使用非甾體抗炎藥、無腹瀉、無腹部壓痛、血壓≤100 mmHg、使用非阿司匹林抗血小板藥物、白蛋白含量低于3.0 g/dL、Charlson comorbidity指數(shù)>2、暈厥史，其中每項指標各1分，<2分為低危，≥2分為高危，且得分愈高，發(fā)生不良臨床事件的風險愈大。隨后Aoki T等[18]人在一項包含511例ALGIB患者回顧性隊列中對該評分進行外部驗證后認為NOBLADS評分在預測住院死亡率、再出血和輸血需求這三方面表現(xiàn)較好，但在預測治療需求方面的表現(xiàn)較差。同樣Oakland K等[18]196514人對該評分進行驗證后認為該評分在預測死亡率方面的表現(xiàn)尚可，但在再出血和輸血需求的表現(xiàn)較差。Oguri N等[16]815-820專家發(fā)現(xiàn)NOBLADS評分有助于預測結腸憩室出血的近期出血征象，Brito Mariana等[19]學者近期的研究發(fā)現(xiàn)NOBLADS評分可預測ALGIB患者嚴重出血、住院治療、早期結腸鏡檢查、紅細胞輸注和更長住院時間的需求。綜上所述，NOBLADS是一種實用、高度準確的工具，在預測住院死亡率、再出血和輸血需求等多個方面具有較高的實用性，但是由于許多相關的研究結果大相徑庭，其預測價值仍需要前瞻性研究加以論證。

4 Oakland評分

2017年Oakland K等[14]635-643學者在對英國 143 家醫(yī)院共2336名 ALGIB 患者的前瞻性研究中提出了專門針對LGIB患者的預測模型:Oakland評分，該評分的目的是為了確定只需門診檢查治療的ALGIB低?；颊?。評分指標包括年齡(0～2分)、性別(0～1分)、既往有無LGIB史(0～1分)、直腸指檢是否發(fā)現(xiàn)新鮮出血(0～1分)、心率(0～3分)、收縮壓(0～5分)、入院時血紅蛋白水平(0～22分)。他們認為，Oakland評分不僅能夠有效預測ALGIB患者的輸血、再出血、因出血再入院及安全出院等方面，還可評估患者的嚴重程度，且總分≤8的低風險病人有95%的可能性安全出院，只需門診隨訪觀察。英國胃腸病學會推出的《下消化道出血和管理指南》[12]417-420和歐洲胃腸內(nèi)鏡學會提出的《急性下消化道出血的診斷和治療指南》[20]也強調(diào)Oakland評分≤8分可用于指導臨床醫(yī)生決定患者出院進行門診調(diào)查，分數(shù)>8的患者應入院并考慮進行結腸鏡檢查。Oakland K等[21]學者進行了一項為了驗證Oakland評分的大型多中心預后研究發(fā)現(xiàn)Oakland評分在評估LGIB患者不良預后風險方面是外部有效的，并且他們認為目前Oakland評分閾值為8分或更低用于識別出現(xiàn)不良后果的低風險患者，將低風險患者的得分閾值從≤8分擴展到≤10分，這樣可以識別更大比例的低風險患者，然而使用更高的評分閾值可能會增加不良事件。同時Quach DT等[22]學者進行的一項樣本量為414的多中心隊列研究結果表明Oakland評分在預測不良結果、輸血需求方面表現(xiàn)均優(yōu)于GBS，在住院死亡方面具有可接受的表現(xiàn)，總之他們認為Oakland評分是預測嚴重ALGIB的最佳評分。另外Tapaskar N等[3]1005-1013也認為Oakland評分預測嚴重ALGIB和嚴重出血的效果最好。

綜上所述，Oakland評分在評估患者的嚴重程度、不良結果和輸血需求等多方面的表現(xiàn)都較優(yōu)秀，但是外部驗證研究仍較少，尚需進一步驗證以完善其適用性。

5 其他評分系統(tǒng)

2017年Sengupta N等[23]學者發(fā)表了預測LGIB 30天死亡率的Sengupta評分(年齡、神志改變、腫瘤轉移、慢性腎臟病、慢性肺病、全身抗凝劑使用、入院紅細胞壓積、入院白蛋白)，但 Tapaskar N等[3]1005-1013人對這一模型進行了驗證，發(fā)現(xiàn)Sengupta評分預測ICU住院時間表現(xiàn)最好，但對死亡率及嚴重出血的預測并不理想，提示這一模型有待進一步的外部驗證。2018年Shimomura A等學者[24]開發(fā)了一種用于評估急性胃腸道出血風險的評分系統(tǒng)(不使用PPI、慢性腎臟疾病、COPD、消化性潰瘍病史和肝硬化)。2021年Quach DT等[25]學者提出并驗證了預測越南人群的嚴重急性下消化道出血(severe acute lower gastrointesticnal bleeding，SALGIB)評分(心率≥100 次/分鐘，收縮壓<100 mmHg，紅細胞壓積<35%，血小板≤150×103/μL)，有研究[22]1-7認為SALGIB評分在預測不良結果和住院死亡方面表現(xiàn)尚可。同在2021年Laursen SB[26]等學者提出了預測消化道出血死亡率的內(nèi)鏡檢查前風險評分：ABC評分(年齡、血液檢測和合并癥)，Shuang Liu等[27]學者認為ABC評分在預測90天死亡率方面優(yōu)于GBS和AIMS65評分，但ABC評分在預測再出血方面只有中等效力?？傊?，針對上述近幾年推出的幾種評分系統(tǒng)的相關研究較少，因此我們還需要更多前瞻性研究去驗證它們的在預測LGIB預后及臨床干預等方面的臨床效能。

由于LGIB缺少經(jīng)典評分系統(tǒng)，近年來許多學者研究并提出了用于識別早期出院或無需住院的低?；颊吆托杳芗芾淼母呶；颊叩脑u分系統(tǒng)，例如Chong V等[28]學者提出的HAKA評分(阿司匹林的使用、虛脫史、血紅蛋白<100 mg/dL和白蛋白<38 g/L)、Hreinsson JP等[29]學者提出的能夠識別急診室中不需要醫(yī)院干預的低風險LGIB患者的SHA2PE評分(收縮壓≥100 mmHg、血紅蛋白、抗凝劑治療、抗血小板治療、脈搏≤100 bpm和急診室可見出血)、Smith S等學者提出的Birmingham評分系統(tǒng)(男性、入院血紅蛋白)[30]、Ramaekers R等[31]人開發(fā)的預測急診科LGIB患者中30 d嚴重不良事件的模型(年齡≥75歲、INR≥2.0、血紅蛋白≤100 g/L、急診室中明顯血便和結直腸息肉病史)。其中Birmingham 評分經(jīng)驗證優(yōu)于GBS、Rockall評分和 AIM65 評分?？傊鲜?種評分簡單易得，能夠幫助臨床醫(yī)師迅速對患者進行分層管理，減少不必要的住院和醫(yī)療資源的浪費。但是這些評分研究樣本量較少，缺乏證據(jù)支持，因此在用于常規(guī)臨床實踐之前，須要進一步的前瞻性驗證確定其臨床實用性。

隨著針對LGIB評分系統(tǒng)的研究的不斷深入，專家們發(fā)現(xiàn)用于評價其他臨床癥狀嚴重程度的評分、模型和指數(shù)也可用于評估LGIB患者的預后。例如針對UGIB風險評估的AIMS65評分、內(nèi)鏡前Rockall評分、GBS和改良GBS[14，22，26，32]635-643，1-7，707-716在預測LGIB死亡率方面表現(xiàn)較好，并且GBS也能很好地預測LGIB再出血和輸血需求[3，14]1001-1013,635-643，但Quach DT等[22]1-7學者認為在預測不良結果和輸血需求方面，GBS遜于SALGIB評分和Oakland評分。還有研究[33]顯示用來預測手術死亡率的美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分在預測LGIB死亡率方面有很好的表現(xiàn)，但在預測再出血和手術方面表現(xiàn)不佳。也有Das等人發(fā)現(xiàn)基于人工神經(jīng)網(wǎng)絡(ANN)模型[31]334-347(血紅蛋白、收縮壓、每日325 mg阿司匹林的門診處方、Charlson comorbidity指數(shù)、基礎缺陷≥5 mEq/L，INR≥1.5)在預測急診室ALGIB患者死亡、復發(fā)性出血和需要干預方面表現(xiàn)良好，且明顯優(yōu)于BLEED評分。Loftus TJ等[34]學者認為在預測嚴重ALGIB的分層風險方面，ANN模型優(yōu)于Strate模型，但該模型復雜計算和較高成本限制了其在臨床上的實用性。更有學者[35]發(fā)現(xiàn)在緊急情況下評估休克程度的休克指數(shù)(SI)[36]及衍生的改良SI[37]和年齡SI[38]與預測消化道出血(GIB)患者預后有關，但其他學者的研究結果卻存在矛盾[36，39]253-260，英國胃腸協(xié)會[12]417-421則認為SI計算簡便且適用范圍廣，是管理LGIB的關鍵風險評分。總之上述評分、模型和指數(shù)在其他方面實用性較高且備受認可，但在預測LGIB預后方面的相關研究較少，所以我們亟需更多研究驗證它們的臨床價值。

6 結語和展望

綜上所述，LGIB的進展迅速、病因復雜，各種非甾體類藥物的濫用導致GIB的發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升，迅速準確評估患者病情的嚴重程度及預后風險是十分必要的。目前，臨床上常用BLEED評分來預測死亡和止血干預，用STRATE評分評估出血嚴重程度和再出血風險，用NOBLADS評分預測住院死亡率、再出血和輸血需求，用Oakland評分評估患者的嚴重程度等。近年來推出Sengupta評分、SALGIB評分和ABC評分等，在預測急診室ALGIB患者死亡、復發(fā)性出血和需要干預方面表現(xiàn)良好?？傊?，各個量表各有臨床側重點及不足，臨床醫(yī)生可充分發(fā)揮各項評分系統(tǒng)的優(yōu)點來為患者服務。同時伴隨著科技的高速發(fā)展和醫(yī)療技術的不斷進步，我們也期待未來能夠出現(xiàn)更完善的危險評分系統(tǒng)幫助臨床醫(yī)生降低LGIB患者的死亡率及節(jié)約醫(yī)療資源，造?；颊?。