昌盛，曹陽(yáng)

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外科，遼寧 錦州 121000；2.蘇州大學(xué)研究生院，江蘇 蘇州 215000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)的骨折之一，占老年人骨折的50%，被稱作“人生最后一次骨折”，損傷原因多為跌倒或交通事故所致[1-2]。傳統(tǒng)的治療方式以保守治療為主，臨床研究發(fā)現(xiàn)：長(zhǎng)期臥床往往存在家庭臨床護(hù)理質(zhì)量不佳，臥床后并發(fā)癥如墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓的形成及肺栓塞發(fā)生率增高等諸多問(wèn)題[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者保守治療后病死率高達(dá)17.47%[4]。隨著經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療水平的不斷提高，患者的生活質(zhì)量上的需求也不斷的提升。近年來(lái)，股骨近端閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)被公認(rèn)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的最有效的手術(shù)方法之一[5]，但是股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱匿性失血問(wèn)題，往往被許多年輕骨科醫(yī)師所忽視。因此，本研究對(duì)接受PFNA及InterTAN髓內(nèi)釘系統(tǒng)閉合復(fù)位治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步增強(qiáng)骨科醫(yī)師在股骨轉(zhuǎn)子間骨折診治過(guò)程中應(yīng)用兩種不同手術(shù)方式對(duì)隱匿性失血問(wèn)題的關(guān)注度及兩種手術(shù)方式的效果評(píng)價(jià)，并以此提升圍手術(shù)期轉(zhuǎn)子間骨折患者治療及康復(fù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月1日至2021年1月1日間于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷一病區(qū)收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者術(shù)前均行X線檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(2)手術(shù)方式均為閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)或InterTAN內(nèi)固定術(shù)；(3)所有患者均由相同資質(zhì)及經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成；(4)所有患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)放性骨折、病理性骨折；(2)偏癱或存在全身性疾患者；(3)原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)患者；(4)合并其他部位骨折。PFNA組34例，InterTAN組30例，其中男性患者35例，女性患者29例，患者年齡55～95歲，平均年齡(74.06±10.94)歲。共64例肢體，其中側(cè)別：左側(cè)34例，右側(cè)30例；根據(jù)Jensen-Evans分型：III型6例，IV型24例；V型34例；合并糖尿病11例，合并高血壓13例，同時(shí)合并糖尿病及高血壓30例。

1.2 數(shù)據(jù)資料收集

入院時(shí)收集的資料包括年齡，性別，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI),ASA分級(jí)，骨折類型，手術(shù)方式，術(shù)前、術(shù)后血常規(guī)；術(shù)后隨訪記錄：負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。

1.3 術(shù)中、術(shù)后處理

所有患者均采取腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療。PFNA組，麻醉滿意后取仰臥位于骨科牽引床，健側(cè)肢體屈曲外展固定，患側(cè)肢體內(nèi)收內(nèi)旋15 °，見(jiàn)圖1。C型臂X線機(jī)透視下予復(fù)位，正側(cè)位復(fù)位滿意后，碘伏消毒患肢3遍，蓋無(wú)菌手術(shù)單3層。以大粗隆頂點(diǎn)為中心，約5 cm切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜。鈍性分離肌層，觸及大粗隆頂點(diǎn)，并以此作為進(jìn)針點(diǎn)。按照PFNA標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作流程進(jìn)行導(dǎo)針定位、擴(kuò)髓、打入主釘、置入拉力螺釘及尾端擰入尾帽。再次C型臂X線機(jī)透視下見(jiàn)主釘、螺旋刀頭位置長(zhǎng)度良好，生理鹽水沖洗，逐層縫合。InterTAN組：麻醉滿意后取仰臥位于骨科牽引床，健側(cè)肢體屈曲外展固定，患側(cè)肢體內(nèi)收內(nèi)旋15°，見(jiàn)圖1。C型臂X線機(jī)透視下予復(fù)位，正側(cè)位復(fù)位滿意后，碘伏消毒患肢3遍，蓋無(wú)菌手術(shù)單3層。以大粗隆頂點(diǎn)為中心，約5 cm切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜。鈍性分離肌層，觸及大粗隆頂點(diǎn)，并以此作為進(jìn)針點(diǎn)。按照InterTAN標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作流程進(jìn)行導(dǎo)針定位、插入主釘，股骨頸內(nèi)擰入交鎖髓內(nèi)釘，再次C型臂X線機(jī)透視下予斷端適當(dāng)加壓處理。置入遠(yuǎn)端鎖釘，生理鹽水沖洗，逐層縫合。

A為正位像；B為側(cè)位像圖1 PFNA及InterTAN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者體位及C型臂擺放

術(shù)后處理：給予心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)，吸氧，術(shù)后第1日復(fù)查血常規(guī)及X線。囑患者加強(qiáng)患肢踝泵鍛煉。指導(dǎo)患肢臥床期間的髖、膝關(guān)節(jié)正確的主、被動(dòng)屈伸功能鍛煉。

1.4 隱匿性失血量計(jì)算

(1)根據(jù)Nadler公式[6]計(jì)算血容量(PBV):

男性PBV(L)=身高3(m3)×0.367+體重(kg)×0.032+0.604

女性PBV(L)=身高3(m3)×0.356+體重(kg)×0.033+0.183

(2)根據(jù)Gross公式[7]計(jì)算總失血量(EBV)：

EBV(mL)=PBL(L)×(HCT術(shù)前-HCT術(shù)后)/HCT平均×1000

(3)隱匿失血量(HBL)[8]:

HBL(mL)=EBV(mL)+輸血量-可見(jiàn)失血量

1.5 觀察及記錄指標(biāo)

記錄PFNA組及InterTAN組術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月后隨訪Harris評(píng)分。Harris(髖關(guān)節(jié)評(píng)分表)評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)如下：滿分100分，包括疼痛(44分)、功能(47分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5分)、肢體畸形(4分)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

A～D：患者，男性，78歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Jensen-Evans分型V型，行PFNA內(nèi)固定術(shù) ；E-H：患者，女性，82歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Jensen-Evans分型V型，行InterTAN內(nèi)固定術(shù)；A、E:術(shù)前正位X線；B、F：術(shù)前側(cè)位X線；C、G：術(shù)后正位X線；D、H：術(shù)后側(cè)位X線圖2 PFNA及InterTAN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)前、術(shù)后X線

2 結(jié) 果

PFNA組平均手術(shù)時(shí)間為(55.64±6.60)min，術(shù)中出血量為(49.46±9.26)mL；InterTAN組平均手術(shù)時(shí)間為(81.25±6.29)min，術(shù)中出血量為(108.75±8.54)mL，見(jiàn)圖3；隱匿性失血量:InterTAN組大于PFNA組，見(jiàn)表1；InterTAN組(6.60±0.77)負(fù)重時(shí)間早于PFNA組(8.32±0.91)，見(jiàn)表2。

A：兩組手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間的差異,**表示P<0.001；B：兩組手術(shù)方式術(shù)中失血量的差異，***表示P<0.001圖3 InterTAN和PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量的比較

表1 不同手術(shù)方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱匿性出血量比較

PFNA組手術(shù)時(shí)間明顯短于InterTAN組，術(shù)中失血量、隱匿性失血量均少于InterTAN組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3；InterTAN組負(fù)重時(shí)間早于PFNA組(P<0.001)；骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 PFNA組和InterTAN組術(shù)后功能恢復(fù)

表3 不同亞組隱匿性失血情況分析

3 討 論

隨著全球人口結(jié)構(gòu)老齡化問(wèn)題的日益加劇，骨質(zhì)疏松及骨量丟失問(wèn)題也越來(lái)越被人們所重視[10-11]，但是，骨質(zhì)疏松后骨折的發(fā)生率仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[12]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人骨折中最常見(jiàn)的骨折類型之一，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折所引發(fā)的隱匿性失血問(wèn)題，往往被人們所忽視。2006年Foss教授對(duì)546例髖部骨折患者進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的隱匿性出血問(wèn)題值得引起足夠的重視[13]。股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折由于操作程序簡(jiǎn)單，手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快，成為骨科醫(yī)生治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選[14]。PFNA針對(duì)股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)近端拉力釘切出進(jìn)行改良[15]，創(chuàng)新性的采用螺旋刀頭設(shè)計(jì)替代了傳統(tǒng)的拉力螺釘，并且有效的避免了“Z”字效應(yīng)。其抗旋轉(zhuǎn)特性使得PFNA尤其適合轉(zhuǎn)子間骨折伴有重度骨質(zhì)疏松患者的治療[16]；InterTAN由于交鎖雙子釘通過(guò)產(chǎn)生線性壓力及遠(yuǎn)端音叉樣設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)，其抗旋轉(zhuǎn)和減少“Z”字效應(yīng)更為有效的減低假體周圍骨折率的發(fā)生[17]。PFNA和InterTAN均屬髓內(nèi)固定原則，均符合生物力學(xué)固定技術(shù)。可以有效的抗旋轉(zhuǎn)、抗彎曲并且對(duì)骨折周圍血運(yùn)破壞少[18]。研究發(fā)現(xiàn)，PFNA的螺旋刀頭打入的過(guò)程會(huì)存在一定量的骨量丟失，而InterTAN交鎖設(shè)計(jì)的雙釘能夠更好地實(shí)現(xiàn)骨折斷端加壓。但是，InterTAN操作過(guò)程更為繁瑣，手術(shù)操作時(shí)間耗時(shí)，醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等諸多問(wèn)題，是限制InterTAN技術(shù)普及的主要原因之一[19]。

我們的研究發(fā)現(xiàn)PFNA和InterTAN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折均存在隱匿性失血問(wèn)題，PFNA在控制隱匿性失血上優(yōu)于InterTAN技術(shù)。PFNA和InterTAN在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折存在不同程度骨小梁破壞，加重骨髓內(nèi)出血。這與孔志陽(yáng)等人的研究結(jié)果一致[20]。值的注意的是，我們研究發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間隱匿性失血在骨折側(cè)別間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即：左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱匿性失血較右側(cè)隱匿性失血量少，分析原因可能是左側(cè)肢體組織間隙回流較右側(cè)更加充分，右側(cè)組織間隙更容易形成隱匿性失血產(chǎn)生的淤積效應(yīng)。我們通過(guò)對(duì)InterTAN及PFNA組術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，InterTAN組能夠更早的進(jìn)行負(fù)重，而在骨折愈合及Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱匿性出血在性別、年齡、BMI、骨折分型及合并基礎(chǔ)疾病問(wèn)題差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Cai等人的研究不一致[21]，原因可能是本研究樣本量小且研究采取回顧性研究，手術(shù)方式的選擇未能進(jìn)行隨機(jī)化分組。我們?cè)诮窈蟮难芯繉⑦M(jìn)一步加大研究的樣本數(shù)量進(jìn)行后續(xù)研究。因此，股骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方式的選擇應(yīng)該遵從個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療原則。根據(jù)本研究的結(jié)果，臨床工作中應(yīng)用閉合復(fù)位髓內(nèi)針系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)該格外注意隱匿性失血問(wèn)題的發(fā)生。盡管本研究證實(shí)PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折控制隱匿性失血優(yōu)于InterTAN，但是由于本研究樣本量較小，具有一定局限性，術(shù)前、術(shù)后及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，在診治過(guò)程應(yīng)注意及早糾正貧血。我們后續(xù)研究將進(jìn)一步加大研究的樣本數(shù)量，進(jìn)一步研究PFNA和InterTAN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱匿性失血的相關(guān)危險(xiǎn)因素。