趙輝，李強(qiáng)

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

隨著微創(chuàng)外科設(shè)備的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡已成為關(guān)節(jié)外科最為常用的設(shè)備，被廣泛應(yīng)用于膝蓋、肩、腕等關(guān)節(jié)的檢查與治療[1]。髖關(guān)節(jié)是一個(gè)較深的杵臼關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊緊張，致使外科操作空間狹小，在一定程度上限制了關(guān)節(jié)鏡在髖關(guān)節(jié)臨床診治上的應(yīng)用，但近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡的不斷改進(jìn)，髖關(guān)節(jié)鏡已成為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域炙手可熱的話題之一[2]。從早年游離體取出等簡(jiǎn)單手術(shù)到如今髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(femoral acetabular impingement，F(xiàn)AI)和髖關(guān)節(jié)盂唇損傷等疾病的全關(guān)節(jié)鏡下治療，髖關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用使一些疾病的治療更加微創(chuàng)化和簡(jiǎn)單化。

近年來(lái)隨著研究的不斷深入，髖骨撞擊的原因也從股骨髖臼撞擊等關(guān)節(jié)內(nèi)因素?cái)U(kuò)大到關(guān)節(jié)外因素。其中，髂前下棘(anterior inferior iliac spine，AIIS)的解剖異常引起的髂前下棘撞擊(subspine impingement，SSI)逐漸被學(xué)者認(rèn)識(shí)[3]。髂前下棘撞擊癥的診斷主要通過(guò)病史、查體及影像學(xué)檢查進(jìn)行明確，術(shù)中探查加以證實(shí)，不能僅靠單獨(dú)的癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行診斷。

針對(duì)SSI的臨床治療，Ran[4]、Sharfman[5]、Ilizaliturri[6]分別報(bào)道髂前下棘撞擊病例手術(shù)方法，鑒于國(guó)內(nèi)對(duì)于髂前下棘撞擊使用髖關(guān)節(jié)鏡治療報(bào)道較少的現(xiàn)狀，本研究通過(guò)對(duì)髖關(guān)節(jié)鏡治療髂前下棘撞擊術(shù)前、術(shù)后患者癥狀及功能評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，探討髖關(guān)節(jié)鏡在SSI診斷和治療中的應(yīng)用，以期為臨床工作和髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開(kāi)展提供指導(dǎo)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2019年6月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為髂前下棘撞擊(診斷方法參見(jiàn)前言)并進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡下棘下減壓術(shù)的連續(xù)15例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)通過(guò)影像學(xué)檢查(骨盆前后位X線、髖關(guān)節(jié)三維CT)結(jié)合癥狀(髖部疼痛)及查體(屈髖或屈髖內(nèi)旋疼痛)診斷為髂前下棘撞擊并行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者；(3)簽署知情同意書患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生長(zhǎng)發(fā)育期患者；(2)AIIS撕脫骨折患者；(3)非撞擊性髖關(guān)節(jié)炎及髖關(guān)節(jié)發(fā)育畸形者。

1.2 主要設(shè)備及器械

關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)(Stryker 1288HD，美國(guó))，光源模塊(Stryker X8000，美國(guó))，影像管理系統(tǒng)(SDC Ultra HD information management system，Stryker，美國(guó))，水泵系統(tǒng)(DYNONIC°25 Fluid management system，Smith & Nephew，美國(guó))，4.0 mm 30°關(guān)節(jié)鏡，Arthocare等離子射頻儀、滑膜刨刀等器械。

1.3 研究方法

1.3.1 研究對(duì)象基本處理方法

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者入院后進(jìn)行生理生化指標(biāo)、下肢肌力、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估，疼痛程度進(jìn)行檢查和評(píng)估等。對(duì)診斷為髂前下棘撞擊患者行髖關(guān)節(jié)鏡下棘下減壓術(shù)，術(shù)前MRI顯示盂唇損傷者，給予關(guān)節(jié)鏡下盂唇切除或盂唇縫合。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估利用髖關(guān)節(jié)結(jié)果-日常生活評(píng)分(HOS-ADL)、改良哈里斯髖關(guān)節(jié)評(píng)分(mHHS)和國(guó)際髖關(guān)節(jié)結(jié)果工具(iHOT-33)進(jìn)行，髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)估利用VAS 視覺(jué)模擬評(píng)分表(VAS)進(jìn)行。

1.3.2 手術(shù)方法

給予患者全身麻醉，血壓控制在高壓90～100 mmHg、低壓50～60mmHg內(nèi)，患者平臥于牽引床上，患側(cè)下肢內(nèi)旋。雙下肢牽引，患側(cè)牽引力量略大于對(duì)側(cè)，牽至患側(cè)關(guān)節(jié)間隙約1 cm，于患側(cè)大粗隆尖端向髖關(guān)節(jié)間隙體表投影處斜行放置1枚克氏針，C臂透視下明確進(jìn)鏡方向及位置，見(jiàn)圖1A，用記號(hào)筆在體表進(jìn)行標(biāo)記。

于前外側(cè)入路插入髖關(guān)節(jié)鏡專用長(zhǎng)針頭，C臂透視明確進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，拔出針芯置入導(dǎo)絲，穿刺器擴(kuò)開(kāi)關(guān)節(jié)囊，沿導(dǎo)絲插入戳卡，拔出導(dǎo)絲后置入關(guān)節(jié)鏡。建立前入路后，于前入路置入射頻刀頭。射頻刀切除兩入路間對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)囊部分，并向近端切開(kāi)顯露髖臼。于前入路置入刨刀，此時(shí)可在C臂透視輔助下明確髂前下棘位置。清理髂前下棘周圍，并使用射頻刀頭切開(kāi)鄰近關(guān)節(jié)囊，完全顯露髂前下棘及棘下部位，并通過(guò)鏡下證實(shí)低位髂前下棘，見(jiàn)圖1B。將前入路作為觀察入路，前外側(cè)入路作為操作入路置入磨鉆，去除髂前下棘下極至髖臼邊緣突出部分，使棘下區(qū)域獲得約11 mm空間，松開(kāi)牽引后屈髖活動(dòng)確定撞擊部分完全去除，見(jiàn)圖1C。術(shù)前MRI顯示盂唇損傷者，術(shù)中根據(jù)盂唇撕裂位置、大小及盂唇條件決定行盂唇縫合或切除。

圖1 髖關(guān)節(jié)鏡克氏針標(biāo)記及術(shù)前(*)、術(shù)后(→)AIIS形態(tài)

1.4 術(shù)后治療及康復(fù)方案

依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》，術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后24 h內(nèi)給予一代頭孢預(yù)防感染[7]。進(jìn)行Carpini評(píng)分，根據(jù)2018版《中國(guó)血栓性疾病防治指南》預(yù)防下肢靜脈血栓形成，術(shù)后第2天開(kāi)始患者進(jìn)行0°～90°范圍內(nèi)的被動(dòng)屈髖活動(dòng)[8]。行盂唇縫合的患者術(shù)后6 w開(kāi)始部分負(fù)重，8 w完全負(fù)重；盂唇切除的患者術(shù)后第2天開(kāi)始負(fù)重，2 w完全負(fù)重。所有患者2個(gè)月內(nèi)禁止練習(xí)直腿抬高。

1.5 觀察指標(biāo)

髖關(guān)節(jié)鏡治療效果觀察指標(biāo)主要有：(1)術(shù)后患者傷口愈合情況；(2)患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度前后變化情況；(3)患者下肢肌力前后變化情況；(4)患者髖關(guān)節(jié)功能術(shù)前、術(shù)后變化情況；(5)髖關(guān)節(jié)疼痛術(shù)前、術(shù)后變化情況。

1.6 臨床最小重要性差值

臨床最小重要性差值(MCID)最是被患者認(rèn)可的最小問(wèn)卷維度得分變化值[9-10]。本研究結(jié)合專家意見(jiàn)法和文獻(xiàn)分析法[11-12]，將mHHS、HOS-ADL、iHOT-33與VAS量表的MCID分別定為8.2、8.3、12.1與1.2。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象一般情況

2016年1月至2019年6月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為“髂前下棘撞擊”并進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡下棘下減壓術(shù)的患者共15人，其中2人為雙側(cè)髂前下棘撞擊，共17個(gè)髖關(guān)節(jié)存在撞擊征，見(jiàn)圖2、圖3。其中男性9例，女性6例；平均年齡為(51.5±10.5)歲，最大年齡68歲，最小31歲；BMI偏瘦患者5例，正常7例，超重2例，偏胖1例。根據(jù)Hetsroni分型，II型髂前下棘15例，占比88.2%；III型2例，占比11.8%。15例患者術(shù)后傷口愈合良好，無(wú)感染、開(kāi)裂等情況。對(duì)患者術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白等結(jié)果顯示在正常范圍。15例患者沒(méi)有出現(xiàn)切口感染、下肢靜脈血栓形成、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的情況下明顯減輕患者疼痛感，患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力等指標(biāo)均有所改善。

圖2 低位髂前下棘的CT平掃及X線表現(xiàn)

A：男性，49歲；B：女性，41歲；C：男性，45歲；D：女性，43歲圖3 部分患者三維CT圖像

2.2 患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化

15例患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)mHHS評(píng)分平均值為(53.5±7.35)分，HOS-ADL評(píng)分均值為(68.3±5.58)分，iHOT-33評(píng)分平均值為(61.1±5.69)分，術(shù)前與術(shù)后2 w、3個(gè)月、6個(gè)月相比髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分逐漸升高，見(jiàn)圖4。

圖4 患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化情況

術(shù)后2 w、3個(gè)月、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)mHHS評(píng)分平均值分別為(62.2±10.4)分、(83.2±5.5)分、(94.5±1.8)分，HOS-ADL評(píng)分平均值分別為(68.5±6.65)分、(81.6±6.2)分、(91.3±1.75)分，iHOT-33評(píng)分平均值分別為(62±3.48)分、(74.6±3.26)分、(88.9±4.35)分，術(shù)后3個(gè)月各評(píng)分表的變化差值開(kāi)始大于各自的MCID值。

2.3 患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)估變化

和術(shù)前VAS 平均得分4.0分相比，術(shù)后2 w、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)15例患者的隨訪中，膝關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分均較術(shù)前逐漸降低，見(jiàn)圖5。

圖5 患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)估變化情況

VAS平均得分方面，患者術(shù)后2 w、3個(gè)月、6個(gè)月分別為(3.1±0.63)分、(1.8±0.67)分、(1.2±0.77)分。髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛有明顯減輕，能正常生活和活動(dòng)，患者治療效果滿意。

2.4 髖關(guān)節(jié)鏡治療效果評(píng)估

術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈髖活動(dòng)度與屈髖90°內(nèi)旋活動(dòng)度均顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；mHHS評(píng)分、HOS-ADL評(píng)分、iHOT-33評(píng)分與疼痛VAS 評(píng)分?jǐn)?shù)值的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析見(jiàn)表1，術(shù)前、術(shù)后存在差異，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后mHHS評(píng)分、HOS-ADL評(píng)分、iHOT-33評(píng)分與疼痛VAS評(píng)分變化值分別為41.0、23.0、27.8和2.8，均大于各自的MCID值。

表1 患者髖關(guān)節(jié)鏡治療效果分析

3 討 論

低位髂前下棘是關(guān)節(jié)外撞擊的重要原因之一[13]。當(dāng)患者出現(xiàn)腹股溝疼痛時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)注意到存在低位髂前下棘的可能性。

關(guān)節(jié)鏡下棘下減壓可以明顯改善髂前下棘撞擊患者的臨床療效。患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈髖活動(dòng)度與屈髖90°內(nèi)旋活動(dòng)度均顯著增加，mHHS評(píng)分、HOS-ADL評(píng)分、iHOT-33評(píng)分與疼痛VAS 評(píng)分術(shù)前、術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后6個(gè)月患者mHHS評(píng)分、HOS-ADL評(píng)分、iHOT-33評(píng)分與疼痛VAS評(píng)分變化值分別為41.0、23.0、27.8和2.8，均大于各自的最小臨床意義變化值。

Larson對(duì)3例患者行髖關(guān)節(jié)鏡下棘下減壓術(shù)，且對(duì)最少隨訪1年的患者進(jìn)行研究，患者術(shù)后HHS評(píng)分及VAS評(píng)分均有顯著改善[14]。Michal回顧性分析了34名行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，平均隨訪了25個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后mHHS、HOS、HOSS均較術(shù)前明顯改善，證實(shí)了髖關(guān)節(jié)鏡下棘下減壓治療低位髂前下棘的有效性[15]。Hetsroni等回顧性分析了10名行髖關(guān)節(jié)鏡下棘下減壓術(shù)的髂前下棘撞擊患者，對(duì)比分析了平均隨訪14.7個(gè)月后的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況，發(fā)現(xiàn)患髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度由術(shù)前的(99±7)°提高到術(shù)后的(117±9)°，mHHS由術(shù)前的(64±18)分提高到術(shù)后的(98±2)分。在其所有手術(shù)患者中，沒(méi)有患者出現(xiàn)股直肌止點(diǎn)分離及液體外滲至腹膜[16]。本研究中，由于患者個(gè)人原因及課題研究時(shí)間有限，隨訪僅至術(shù)后6個(gè)月，雖然術(shù)后mHHS、HOS、iHOT-33、VAS評(píng)分等顯著改善，但分值及提高程度均低于上述研究，可能與此有關(guān)。

Ilizalitrri等[6]1425-1431在對(duì)III型AIIS進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下減壓治療標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)入路、局部解剖掌握情況、術(shù)者操作的規(guī)范和精細(xì)程度均為減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要影響因素。一般完全掌握髖關(guān)節(jié)局部解剖的術(shù)者很少會(huì)造成嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。在一項(xiàng)尸體研究中，髂前下棘與股神經(jīng)距離為20.8 mm，與髂腰肌腱距離為19.3 mm，距離旋股外側(cè)動(dòng)脈56.6 mm[17]。但由于解剖變異等一些特殊因素，輕微并發(fā)癥仍較為常見(jiàn)。本研究15例患者髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后傷口愈合良好，無(wú)感染、開(kāi)裂的等情況。除了術(shù)中操作仔細(xì)，也可能與患者數(shù)量少、隨訪時(shí)間短相關(guān)[18-19]。

術(shù)后早期規(guī)律的康復(fù)鍛煉是保證患者下肢功能快速恢復(fù)的重要保障[20]。開(kāi)放性手術(shù)患者由于術(shù)后疼痛劇烈或直視傷口所產(chǎn)生的恐懼感，多數(shù)術(shù)后髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于不鍛煉的狀態(tài)，在隨訪過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失，甚至關(guān)節(jié)粘連僵硬及下肢肌力明顯減弱，而即便是微創(chuàng)小切口關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后仍需要患者通過(guò)早期合理的康復(fù)鍛煉來(lái)達(dá)到預(yù)期的手術(shù)效果[21]。在本研究中，所有術(shù)后患者第2天即可開(kāi)始進(jìn)行被動(dòng)屈髖、伸髖活動(dòng)，防止術(shù)后黏連。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)由于通常會(huì)切開(kāi)前關(guān)節(jié)囊，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)禁止患者主動(dòng)進(jìn)行直腿抬高練習(xí)。對(duì)于給予盂唇縫合的患者，術(shù)后6 w開(kāi)始部分負(fù)重。所有的康復(fù)鍛煉均需要盡早且定時(shí)分組進(jìn)行，保證訓(xùn)練一次到位，以可耐受的疼痛為宜，不要小范圍反復(fù)活動(dòng)，循序漸進(jìn)。

本研究同時(shí)還存在一些不足之處，如由于地區(qū)人口經(jīng)濟(jì)因素，并非所有髖關(guān)節(jié)痛患者均完善骨盆AP位、髖關(guān)節(jié)三維CT，加之部分醫(yī)師對(duì)疾病認(rèn)識(shí)有限，故患者數(shù)量有限，樣本量較小，可能造成偏倚；部分髖關(guān)節(jié)疼痛患者合并存在股骨髖臼撞擊及盂唇損傷，術(shù)中均給予處理，盡管術(shù)后疼痛明顯改善，但不能明確引起疼痛的主要因素。此外，由于患者因素，研究隨訪時(shí)間短，缺少長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。但術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能改善明顯，生活質(zhì)量明顯提升。我們希望通過(guò)相關(guān)研究可以使SSI患者得到及時(shí)的診斷和治療，推廣髖關(guān)節(jié)鏡在此類患者診治中的應(yīng)用。

4 結(jié) 論

髖關(guān)節(jié)鏡治療髂前下棘撞擊癥是安全有效的治療方式，可以顯著改善患者癥狀及關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥發(fā)生率低。目前需要提高骨科醫(yī)師對(duì)于疾病癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及診斷的認(rèn)識(shí)，并應(yīng)對(duì)髖關(guān)節(jié)鏡治療的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行進(jìn)一步研究。