孫迪，董寬，孫德鑫，王巖松

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨外科，遼寧 錦州 121000)

橈骨遠位骨折一般指橈骨橈腕關節(jié)面2～3 cm以內(nèi)的骨折[1]。其發(fā)生率約占急診骨折患者的17.5%[2]，占全身骨折的1/6[3]，老年人尤其是絕經(jīng)后婦女隨著身體的衰退而面臨跌倒和骨折增加的風險存在，使DRF在今天已經(jīng)基本成為這一群體就診于骨科急診室的常見原因。目前，保守治療和手術治療是主要治療手段。莫冰峰[4]等用手法整復、小夾板固定治療老年橈骨遠位骨折，1年后隨訪發(fā)現(xiàn)骨折位置復原優(yōu)良率為96.67%，腕關節(jié)活動恢復優(yōu)良率86.67%。小夾板主要通過對腕關節(jié)形成持續(xù)的壓力，維持骨折部位力線穩(wěn)定折[5]，該方法操作簡單，價格低廉，創(chuàng)傷小，但同時存在一定的缺點。比如，骨折部位腫脹消退后，小夾板很容易松動，使外固定失去效果，增加骨折二次出現(xiàn)移位的可能[6]。李洪彬[7]等用T型橈骨遠端鎖定鋼板通過手術方式進行老年橈骨遠端骨折的治療，最后結果顯示，患者術后腕關節(jié)功能恢復的優(yōu)良率分別為100%和92.86%。手術治療的優(yōu)勢主要是在可以在直視下將骨折極大程度的恢復成原有的解剖位置，恢復手臂關節(jié)的正常生理角度、橈腕關節(jié)面平整及減少短縮及成角橈骨畸形[8]。但手術治療同樣存在相關的弊端，如感染風險血管、神經(jīng)及周圍組織損傷，且手術費用較高。因此，選擇何種方式進行治療收益較高，至今仍然是國內(nèi)外學者研究的熱點之一[9]。本研究將通過對收集到的40例分別進行橈骨遠位骨折保守及手術治療患者治療后的效果及指標恢復進行回顧性分析，為老年橈骨遠端骨折的臨床治療提供參考。

1 病歷資料和實驗方法

1.1 一般資料和方法

隨機選取2019年9月份至2020年12月份就診于葫蘆島市中心醫(yī)院龍灣院區(qū)脊柱關節(jié)外科的老年橈骨遠端骨折患者40例，設置保守組(對照組)和手術組(實驗組)，每組20例，其中對照組采用手法整復、小夾板外固定術治療；實驗組采用掌側入路、切開復位T型鎖定鋼板內(nèi)固定治療。在對對照組和實驗組的臨床數(shù)據(jù)進行比較前，對組內(nèi)數(shù)據(jù)進行χ2檢驗，統(tǒng)計學分析所收集資料的基本屬性，避免因組內(nèi)資料基本屬性存在的差異而造成的偏倚。

1.2 納入、排除標準

納入標準：(1)對照組：橈骨遠端骨折診斷明確(尺骨莖突骨折不除外)，年齡≥60歲，符合AO分型為B型和C1型，采用保守治療方式，無合并血管神經(jīng)損傷；(2)手術組：橈骨遠端骨折診斷明確(尺骨莖突骨折不除外)，年齡≥60歲，符合AO分型為B型和C1型，采用手術治療方式，無合并血管神經(jīng)損傷。

排除標準：(1)合并有急性期傳染性疾病、急性及慢性骨髓炎、結核性骨破壞、腫瘤骨轉移、全身重要系統(tǒng)(如腦、心、肝、腎)嚴重疾?。?2)檢查不全、未按時復查患者。

1.3 病歷資料

對照組行手法復位、小夾板外固定治療的20例患者中，男性7例，女性13例，年齡64～92歲，平均為69.3歲，其中9例AO分型是B2型，B3型是4例。7例為C1型(尺骨莖突骨折不除外)患者。

手術組20例腕掌入路、切開復位T型鎖緊鋼板內(nèi)進行固定治療的患者中，男性5例，女性15例，年齡63～86歲，平均為73.3歲，其中2例患者為B3型、8例患者為C1型(尺骨莖突骨折除外)。

1.4 治療過程

患者入院后完善腕關節(jié)影像學檢查，證實橈骨遠端骨折診斷明確，完善術前相關檢查檢驗及?？撇轶w，排除手術相關禁忌及合并重要血管神經(jīng)損傷的可能。

1.5 麻醉、手術方式

手法復位、小夾板內(nèi)固定術一般無需進行麻醉，如患者在復位過程中疼痛難以忍受，可用2%利多卡因進行局部麻醉。具體如下：患者可倒坐靠背椅或仰臥位，患肢充分外展，肘部屈曲，上臂與前臂垂直，助手握住患者的上臂維持上肢位置穩(wěn)定,術者首先和助手進行充分的對抗牽引恢復橈骨短縮畸形，再根據(jù)骨折發(fā)生移位的方向，采用不同的復位手法，糾正骨折端側方畸形和成角畸形，復位成功后，在骨折處皮膚均勻的加墊棉墊，根據(jù)骨折類型的不同設計小夾板的固定方法，外固定要維持腕關節(jié)穩(wěn)定的同時避免過緊，見圖1。

患者陳××，女性，68歲，走路時滑倒摔傷右腕，傷后2 h來診圖1 保守治療患者傷后外觀(A)、術后外觀(B)及影像學檢查(C)情況

經(jīng)掌側入路切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定術的麻醉方式一般首選臂叢麻醉，如患者麻醉效果不滿意或無法行臂叢麻醉時，可行全身麻醉?；颊呗樽頋M足后，患者仰面躺在手術床上，病體外展放在桌子上，消毒鋪無菌單。切口選擇：取掌側Henry入路，完整的顯示出骨折線，刮除卡在骨折端縫隙中的肌纖維和筋膜，將骨折的兩端進行拼接對位，予以臨時固定，采取術中透視發(fā)現(xiàn)骨折部位力線和對合完好，放置鎖定鋼板，用適當?shù)拈L度和數(shù)量的鎖定釘固定，再透視確認骨折復位、鎖定釘?shù)拈L度和鋼板的位置是否滿意。最后屈伸活動腕關節(jié)，證實關節(jié)內(nèi)無摩擦感后，予以止血、沖洗縫合。手術前后X射線片，見圖2。

患者胡××，女性，72歲，車禍傷致左腕畸形，傷后1 h來診圖2 保守治療患者傷后外觀(A)、術后外觀(B)及影像學檢查(C)情況

1.6 術后處理

術后叮囑患者定期復查并按時隨訪。具體方案如下：對照組于第3、7、14、28 天復查，避免骨折復位后出現(xiàn)再次移位，隨時調(diào)整外固定松緊度，避免患處消腫后外固定失效，經(jīng)確認，X射線復查后拆下骨折愈合后(4～6 w)夾板，依次漸進進行腕關節(jié)的康復訓練；實驗組除麻醉藥效過后24 h早期遵醫(yī)囑功能鍛煉外，還應注意避免術口發(fā)生感染，定期換藥，適時拆除皮膚縫線。

1.7 評價標準

對所有個體術后6個月內(nèi)進行門診隨訪，收集兩組患者術前與術后2 w、1個月、3個月、6個月的影像學檢查資料，分析并研究患者6個月內(nèi)患側腕關節(jié)生理角度、橈骨短縮畸形變化以及患者6個月以來腕關節(jié)功能恢復情況、患者的握力是否滿意、有無慢性疼痛。

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 所有患者的各組臨床數(shù)據(jù)之間無顯著差別

實驗組和對照組組內(nèi)患者之間在病情、年齡、學歷、文化及背景、麻醉方式及受傷后腕關節(jié)生理角度、橈骨短縮程度、腕關節(jié)相關活動功能、握力等方面沒有統(tǒng)計學上的差別，P>0.05，無可比性，說明該研究可進行進一步的臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。

2.2 所有患者隨訪時間及復位程度均符合標準

腕關節(jié)角度評估過程中，實驗組、對照組中所有患者均門診隨訪6個月，隨訪日期準確。對照組中，所有患者術后均達到功能復位標準，期間未出現(xiàn)外固定松動及骨折二次移位，所有患者橈骨遠端骨折均愈合正常，最終患者術后掌傾角在6°～13°之間，平均為(9.42±2.05)°；術后尺偏角在17°～22°之間，平均為(19.36±1.25)°；橈骨短縮在1.1～2.6 mm之間，平均為(1.70±3.95)mm。實驗組中，所有患者均未出現(xiàn)術區(qū)切口感染及內(nèi)固定物斷裂或失效，骨折復位均達到功能復位標準，所有患者橈骨遠端骨折愈合均正常，最終患者術后掌傾角在9°～15°之間，平均為(11.75±1.62)°；尺偏角在21°～25°之間，平均為(20.05±1.40)°；橈骨短縮在0.8～2.2 mm之間，平均為(1.41±0.34)mm。

在治療后，手掌傾斜角、腕尺偏角、橈骨遠位變短程度上的差異均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明手術治療老年橈骨遠端骨折對于患者橈骨遠端的生理角度及橈骨短縮畸形的恢復優(yōu)于手法復位小夾板外固定治療，見表1。

表1 兩組患者治療前后X射線指標比較

2.3 腕關節(jié)功能評分過程中，所有患者術后定期復查，根據(jù)骨折愈合程度制定合適的康復功能鍛煉方案，查體時注意“雙側對比”。

對照組中，患者疼痛評分在16～23分之間，平均為(20.3±2.05)分；功能評分在16～21分之間，平均為(19.1±1.65)分；屈伸活動度在15～25分之間，平均為(20.2±2.42)分；握力評分在15～23分之間，平均為(20.1±2.38)分。實驗組中，患者疼痛評分在19～25分之間，平均為(22.05±1.88)分；功能評分在16～25分之間，平均為(23.5±1.67)分；屈伸活動度在18～25分之間，平均為(21.9±1.92)分；握力評分在18～25分之間，平均為(21.75±2.1)分。

患者治療后6個月，手術群患者的Cooney手腕關節(jié)分數(shù)在疼痛、功能、屈伸活動度及握力方面均與對照組均存在顯著差異(P<0.05)。說明經(jīng)過手術治療后，患者的腕關節(jié)后期功能恢復程度明顯高于保守治療，發(fā)生二次移位風險低，腕關節(jié)功能及握力恢復好，見表2。

表2 術后6個月的兩組患者Cooney手腕關節(jié)得分比較

3 討 論

近些年來，由于我國社會老年人在總人口數(shù)所占比重日益增加，老年人橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的發(fā)生率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[10]。這不僅是由于橈骨遠端部位本身的解剖相對薄弱[11]，加上老年人鈣流失嚴重，能量較低的損傷就可能造成骨折。如治療不及時，遠期將導致患者的前臂以及鄰近關節(jié)，如腕、肘關節(jié)出現(xiàn)功能障礙，嚴重降低患者的生活質(zhì)量[12]，這就使得如何治療橈骨遠端骨折能讓患者預后功能最大化恢復成為國內(nèi)外學者研究的熱點之一。

在臨床中，傳統(tǒng)手法復位、石膏或小夾板內(nèi)固定術和鎖定鋼板切開復位內(nèi)固定手術是治療橈骨遠端骨折常用的手段[13]。傳統(tǒng)的手法復位、石膏或小夾板外固定為目前最為常用的非手術治療方案，該方案簡單便捷，復位過程無需麻醉，且花費低廉，為多數(shù)患者所接受。但手法復位往往難以完全恢復腕關節(jié)生理角度、關節(jié)面的平整以及橈骨的短縮畸形，如若骨折位置的關節(jié)面愈合后存在臺階，長此以往將很可能會出現(xiàn)骨折的愈合出現(xiàn)畸形、關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等風險[14]。復位后的長時間石膏或小夾板制動雖然能夠基本維持骨折端穩(wěn)定，但由于外固定松動、固定時間過長等弊端，會出現(xiàn)復位失敗、早期無法進行功能鍛煉等后果，遠期還會出現(xiàn)關節(jié)僵硬、腕關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，對腕關節(jié)的預后和功能都產(chǎn)生了諸多不利影響[15]。

對于存在手術適應癥的老年橈骨遠端骨折患者來說，采用手術方法治療，可以在很大程度上彌補傳統(tǒng)保守治療中出現(xiàn)的各種不足[16]。首先，術中采用的鎖定加壓鋼板，該鋼板設計與橈骨遠端的解剖形狀完美契合[17]，使內(nèi)固定相對穩(wěn)固，避免由于骨折端的微動而造成骨折愈合緩慢，使患者在內(nèi)固定的加持下，能夠早期進行腕關節(jié)的康復功能鍛煉。其次，復位操作可以在直視下進行，這樣不僅可以使患者腕關節(jié)正常的生理角度和橈骨的短縮畸形達到解剖復位，還能最大程度恢復橈腕關節(jié)面的平整[18]，進一步為腕關節(jié)恢復原有功能奠定了良好的基礎。同時，手術治療可以使患者骨折早期和晚期并發(fā)癥發(fā)生的風險顯著降低，提高患者對手術治療的滿意度，消除心理上的顧慮，進一步增強手術治療的依賴性，確保手術的順利進行。

從本次的研究結果我們可以得知，在不考慮手術創(chuàng)傷的不利因素的情況下，手術組患者無論是在骨折治療后的生理角度及長度恢復程度，還是患者治療后的腕關節(jié)功能及握力恢復程度優(yōu)于對照組，與我們最初的推斷相符合。說明AO分型為B型、C1型的老年橈骨遠端骨折在治療時，手術治療效果顯著，可以取得大部分患者及家屬對于手術的信賴，值得在大眾中推廣。