韋蔚釗

崇左市大新縣人民醫(yī)院 廣西 崇左 532300

前列腺增生是一種由體內(nèi)性激素平衡失調(diào)引起腺體良性增生的泌尿系統(tǒng)疾病，多見于中老年男性，而隨著近幾年來人口不斷老齡化發(fā)展，導致前列腺增生發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增長趨勢，對男性機體健康造成嚴重影響[1]。針對前列腺增生流行病學進行調(diào)查顯示[2]，前列腺增生在男性中的發(fā)生率為44%，且隨著患者年齡的不斷增長，其發(fā)病率也不斷增加，在年齡為81～90歲的老年男性群體中，發(fā)病率可高達83%。前列腺增生可引起一系列排尿困難癥狀，病情嚴重時甚至可對患者膀胱及腎功能造成損傷，使患者生活質(zhì)量下降，甚至威脅生命安全，因此科學、有效的治療措施對前列腺增生患者具有重要意義。隨著微創(chuàng)治療技術的不斷成熟及發(fā)展，目前臨床治療前列腺增生時多采用微創(chuàng)治療技術，經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術是一種具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、復發(fā)率較低等優(yōu)點的治療方式。本文現(xiàn)針對經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術治療前列腺增生的研究進展進行分析，主要綜述內(nèi)容如下。

1．經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術在前列腺增生治療的進展及治療原理

1.1 在前列腺增生治療的進展

世界上第一套經(jīng)尿道前列腺電切鏡最早見于20世紀20年代，隨著經(jīng)尿道電切鏡的誕生及在臨床手術治療中的應用，為后續(xù)微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展奠定了良好基礎，但受到切除部位較小的影響，無法徹底清除所有增生腺體，導致術后復發(fā)率較高，術后易引起電切綜合征、尿外滲等并發(fā)癥。第二代電切鏡經(jīng)尿道前列腺汽化誕生于20世紀90年代，通過提高高頻電流發(fā)生器的功率及改變切割電極的形態(tài)來達到更加理想的手術效果，雖然有效降低了電切綜合征的發(fā)生率，但仍無法有效清除較大的腺體，且切割較慢。隨著醫(yī)療技術的不斷進展，第三代雙極電切鏡于21世紀00年代誕生，經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術正式被應用于前列腺增生治療中[3]。

1.2 在前列腺增生治療的治療原理

經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術在避免腺體殘留及切穿包膜的前提下，將電切鏡的鏡鞘作為手指，于直視下沿前列腺外包膜將增生腺體鈍性分離并剝離，能夠充分模仿開放性前列腺切除術中手指的動作，使增生腺體徹底清除，同時具有雙極優(yōu)良止血的特點，減少術中出血量。臨床研究表明[4]，在經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術及經(jīng)尿道前列腺電切術治療效果中，相較于經(jīng)尿道前列腺電切術治療，采用經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術治療的患者術中出血量較少，術后恢復時間較短，并對電切綜合征、尿外滲、感染等并發(fā)癥發(fā)生率進行調(diào)查，顯示發(fā)生率僅為5%，其中電切綜合征發(fā)生率為0%。

2．經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術治療方法及難點

2.1 手術方案

目前臨床較為常見的經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術治療方法為先根據(jù)患者增生情況選擇合適的方式剜除中葉，三葉增生明顯的患者應自5、7點處由膀胱頸口近側(cè)為起點，向精阜上緣處做“V”字形溝；兩葉增生明顯的患者自6點處逆行剝離中葉，于患者膀胱頸穿出，以膀胱頸為起點至精阜上緣做“一”自行縱溝，之后于精阜旁順時針方向沿外科包膜表面將左右側(cè)葉至前列腺前葉近12點處剝離，剝離過程中若存在出血現(xiàn)象需立即止血，左側(cè)剝離至1點，右側(cè)剝離至11點，之后穿破膀胱頸，銳性切斷腺體與膀胱頸的連接，逐漸接近5點及7點并保留該處組織，之后按照常規(guī)將整個腺體剝離。

2.2 尋找和建立外科包膜平面

尋找和建立外科包膜平面是經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術的重點，外科包膜層可見光滑面，內(nèi)有清晰的血管脈絡，多為靜脈在經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術中具有重要的定位價值。針對術中尋找及建立外科包膜平面，主要包括以下兩種方法：①切割法：尋找到精阜上緣6點處后，采用點切法切開精阜上緣黏膜及中央腺體，之后配合電切袢逆推組織，充分暴露并剝離層面，層面剝離后可見射精管，此時外科包膜平面則位于射精管淺面，尋找到外科包膜平面后可采用電切鏡頭頂部擴大并剝離，術中需注意此時應采用鈍性剝離，外科包膜平面剝離后即可確定精阜上緣及左右側(cè)葉的外科包膜平面。②撕裂法：撕裂法是一種較為簡單的尋找及建立外科包膜平面的方式，首先將電切鏡頭部置于精阜左（右）側(cè)溝，通過順推的方式將左（右）側(cè)葉與外科包膜分離，分離后可見黏膜撕裂，將左（右）側(cè)葉腺體向后上側(cè)方抬起，采用電切鏡尖部推剝腺體，推剝方向根據(jù)分裂外科包膜時的方向進行選擇，左側(cè)葉則以左側(cè)為起點，右側(cè)為終點進行推剝，右側(cè)葉則與左側(cè)葉相反，之后擴大外科包膜平面，過6點中線時采用電切鏡切斷精阜上緣黏膜及連續(xù)的腺體組織。

2.3 膀胱頸處腺體剝離

經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術在治療時，剜除到膀胱頸后可出現(xiàn)以下難點：①兩側(cè)葉增生面積較小，在撬動腺體時易導致兩個腺體擠壓在一起，因此沒有足夠的空間使腺體能夠從膀胱頸處成功剝離。②膀胱頸直徑較小，腺體體積較大，在剝脫過程中易出現(xiàn)剝脫不全或腺體穿透包膜進入膀胱底部或外側(cè)的現(xiàn)象。③膀胱頸處存在纖維帶相連現(xiàn)象，因此無法順利將腺體與膀胱頸分離。上述難點可導致術中出現(xiàn)剝脫不全，術后造成復發(fā)的現(xiàn)象，因此針對其解決方法，臨床不斷進行研究。針對膀胱頸直徑較小而腺體體積較大的問題，在剝離腺體時可通過沿膀胱頸弧度用力的方式，用力時沿內(nèi)上方用力，從而將腺體完全自膀胱頸剝離。同時另一學者提出[6]，在進行膀胱頸處腺體剝離時，需沿著腺體切斷束帶，若腺體較大，可在尿道測打溝，使剝離面貫通的同時針對膀胱頸于腺體的文職進行觀察，適當將膀胱頸擴大，之后便于腺體剝離。

2.4 離斷前葉連接組織完成球面剝離

離斷前葉連接組織是經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術中實現(xiàn)球面剝離的關鍵步驟，將腺體成功從膀胱頸處剝離后，此時兩側(cè)葉與外科包膜連接的僅有5、7、12點處，將電切鏡旋轉(zhuǎn)180°，使電切袢呈“n”形，將其拉至前列腺尖部，將12點部連接的尿道黏膜與組織切斷，之后向膀胱頸方面推進電切鏡，逐步切斷纖維組織及腺體組織，將增生腺體剝離。

3．在前列腺增生治療中的優(yōu)勢

3.1 安全性

臨床在進行經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術時采用的麻醉方式主要為硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，在阻斷交感神經(jīng)抑制的同時可降低機體應激水平，同時對機體呼吸系統(tǒng)造成的影響較小，麻醉后不易造成膈肌及肺功能損傷，在術后康復中通過增加下肢血流量來減少靜脈血栓形成，并促進腸胃收縮蠕動，縮短患者腸功能恢復時間。而術中能夠直接觀察患者尿道、前列腺情況，并分析前列腺、膀胱和輸尿管口之間的關系，從而能夠?qū)颊卟∏檫M行詳細了解，選擇合適的腺體剝脫方式[7]。

3.2 有效性

經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術相較于其他手術，可將增生腺體完全切除，并解除梗阻，從而達到最理想的手術效果，且手術時間較短、術后并發(fā)癥較少，在有效促進患者術后康復的同時，提高其生活質(zhì)量。臨床學者將經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術與經(jīng)尿道鈥激光剜除術相比[8]，經(jīng)尿道鈥激光剜除術受到鈥激光的正面影響，因此出血量、手術時間較短，但術后3個月至1年內(nèi)的手術效果無明顯差異，均可有效改善患者尿流動力學指標，遠期療效顯著。

4．小結(jié)

隨著微創(chuàng)治療技術在臨床的不斷發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術逐漸被應用于前列腺增生治療中，前列腺增生是中老年男性較為常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，由于可對患者排尿情況造成影響，甚至造成膀胱及腎功能損傷，合適的治療方式極為重要。經(jīng)尿道前列腺電切鏡在臨床的應用及不斷發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術誕生并運用于臨床治療中，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、復發(fā)率較低等優(yōu)點，可充分模仿開放性前列腺切除術中手指的動作，使增生腺體徹底清除，但在經(jīng)過膀胱頸處腺體剝離時，受到膀胱頸直徑及腺體體積大小的影響，難度較大，但隨著醫(yī)療技術不斷進步，目前已得到有效解決。隨著國內(nèi)外醫(yī)療技術及相關器械不斷發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術在前列腺增生中的應用價值可不斷提高，術中難點也可有效解決，為患者提供更加安全、有效的治療方式。