曾鳳金

梧州市人民醫(yī)院 廣西 梧州 543000

膀胱原發(fā)性腺癌是一種比較罕見(jiàn)的惡性腫瘤，最常出現(xiàn)的臨床癥狀為肉眼血尿，其次是尿路刺激癥狀，表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、下腹不適等，有部分患者還會(huì)出現(xiàn)黏液尿，若是黏液比較稠厚還會(huì)阻塞患者的尿道導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生，這是膀胱原發(fā)性腺癌的特點(diǎn)之一[1-2]。臨床上膀胱原發(fā)性腺癌常見(jiàn)于膀胱三角區(qū)以及膀胱側(cè)壁，病程進(jìn)展快，多數(shù)病例可見(jiàn)肌層浸潤(rùn)，平均發(fā)病年齡60歲，男性較女性多發(fā)[3]。由于膀胱原發(fā)性腺癌比較罕見(jiàn)并且惡性程度高，因此需要積極探尋其臨床病理特點(diǎn)，為提高臨床診治水平提供重要價(jià)值。

1 臨床病理特點(diǎn)

膀胱原發(fā)性腺癌大體形態(tài)可為外生性、乳頭狀、潰瘍狀或浸潤(rùn)性外觀(guān)，少數(shù)可表現(xiàn)為凝膠樣外觀(guān)。顯微鏡下可見(jiàn)癌細(xì)胞排列成腺體狀、管狀、篩狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)，有時(shí)可見(jiàn)印戒樣細(xì)胞。人們將此腫瘤分為幾種組織學(xué)變型，根據(jù)腫瘤細(xì)胞組織形態(tài)大致將其劃分為兩組：腸型和非腸型[4]。前者包括：典型腸型腺癌、粘液腺癌以及印戒細(xì)胞癌；后者包括：非特殊性的腺癌（NOS）、透明細(xì)胞癌、肝樣腺癌以及混合型腺癌。

1.1 典型腸型腺癌

該種類(lèi)型腫瘤結(jié)構(gòu)類(lèi)似于結(jié)腸癌，瘤細(xì)胞為高柱狀細(xì)胞，具有豐富的嗜酸性胞漿，呈不規(guī)則腺管狀、篩狀、乳頭狀、絨毛狀或?qū)嵭耘帕?，可伴有腺體中央壞死，局灶可見(jiàn)杯狀細(xì)胞。癌旁粘膜通常伴有腸上皮化生。免疫組化染色癌組織可表達(dá)CK20、CDX-2、Villin等腸上皮標(biāo)記，并表達(dá)P63、高分子CK、AMACR，CK7可陽(yáng)性，β-catenin細(xì)胞核不表達(dá)，借助免疫組化染色可與轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌鑒別[5-6]。

1.2 黏液腺癌

該種類(lèi)型的腫瘤以癌腫組織內(nèi)出現(xiàn)大量黏液為特征，一般黏液的成分占全部癌組織的一半以上時(shí)，才能夠診斷為黏液腺癌[7]。膀胱黏液腺癌在CT、B超、MRI等檢查中與其他類(lèi)型的膀胱腫瘤比較無(wú)明顯特異性，膀胱黏液腺癌的光鏡下表現(xiàn)為：出現(xiàn)大量黏液，形成黏液湖，湖內(nèi)見(jiàn)不同分化程度的黏液分泌細(xì)胞排列成腺泡樣、條索樣或單個(gè)細(xì)胞散在分布。免疫組化表型與典型腸型腺癌相似，黏液成分PAS染色、黏液卡紅或AB-PAS染色陽(yáng)性。

1.3 印戒細(xì)胞癌

膀胱印戒細(xì)胞癌是一種低分化的癌，其組織來(lái)源尚不清楚，目前認(rèn)為由膀胱尿路上皮化生或直接從尿路上皮全能細(xì)胞進(jìn)化而來(lái)，腫瘤主要由印戒樣細(xì)胞組成，細(xì)胞漿內(nèi)富含黏液而將細(xì)胞核擠壓成月牙形。印戒細(xì)胞癌早期黏膜表面病變的范圍小，呈黏膜下浸潤(rùn)生長(zhǎng)，這一特征導(dǎo)致采用膀胱鏡檢查很難發(fā)現(xiàn)早期的印戒細(xì)胞癌病灶。有研究認(rèn)為采用尿細(xì)胞學(xué)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)印戒細(xì)胞癌，之后再通過(guò)膀胱鏡下活檢進(jìn)一步得到確診[8]。當(dāng)免疫組化癌細(xì)胞表達(dá)CK7，但CEA、CK20、CDX-2等腸型標(biāo)記表達(dá)下降時(shí)，傾向于膀胱原發(fā)。值得注意的是，世界衛(wèi)生組織2016年新修訂的泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤分類(lèi)中，將膀胱原發(fā)性印戒細(xì)胞癌歸于膀胱浸潤(rùn)性尿路上皮癌的一種亞型[9]，這一歸類(lèi)有待日后中工作進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.4 透明細(xì)胞腺癌

膀胱原發(fā)透明細(xì)胞腺癌是一種罕見(jiàn)的變異型，又稱(chēng)中腎樣癌，此型好發(fā)于中老年女性，于女性苗勒系統(tǒng)來(lái)源的透明細(xì)胞腫瘤相似。癌組織大部分呈腺管狀、腺樣、囊管狀排列，部分呈實(shí)性片狀，有少部分呈乳頭狀生長(zhǎng)，有些區(qū)域以上各結(jié)構(gòu)混合存在，無(wú)基底膜[10]。瘤細(xì)胞呈扁平到柱狀不等，胞質(zhì)稀薄透明或嗜酸性、空亮，內(nèi)含大量糖原。細(xì)胞核異型性顯著，空泡狀，核周可見(jiàn)空暈，核仁明顯。有的區(qū)域腺上皮重疊擁擠，圍繞腺管呈現(xiàn)倒伏狀生長(zhǎng)或者單個(gè)突向腔內(nèi)，形成鞋釘樣細(xì)胞，此為特征性表現(xiàn)。免疫組化標(biāo)記CK7、PAX-8、PAX-2、EMA、CA125、AMACR均陽(yáng)性，CD10、CK20、CEA等可以陽(yáng)性表達(dá)，而PSA、PSAP、高分子CK、GATA3、P63、ER、PR為陰性，綜合運(yùn)用以上抗體并結(jié)合P53、Ki-67表達(dá)情況，有助于此腫瘤的診斷于鑒別診斷。

1.5 肝樣腺癌

膀胱肝樣腺癌是另一種十分罕見(jiàn)的膀胱原發(fā)腺癌變異型，此腫瘤惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差，易發(fā)生脈管浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移。此腫瘤組織學(xué)上與肝細(xì)胞癌相似，呈梁索狀或團(tuán)巢狀排列，瘤細(xì)胞胞體大，多角形，富含嗜酸性胞漿，核異型，核仁明顯?；颊呖捎醒錋FP水平升高。免疫組化腫瘤細(xì)胞可表達(dá)CK、CK18，不同程度表達(dá)AFP、Hepatocyte、Glypican-3，據(jù)有關(guān)研究表示SALL4的表達(dá)更具更具特異性[11-12]。

1.6 混合型腺癌

少數(shù)病例可見(jiàn)上述各型的生長(zhǎng)方式混合存在。該類(lèi)型瘤細(xì)胞早期便會(huì)侵入肌層減低膀胱的容量，進(jìn)而致使早期出現(xiàn)膀胱刺激征[13]。因此在臨床診斷中要盡早采取膀胱鏡檢查，采用B超、CT輔助診斷能夠了解膀胱壁浸潤(rùn)的范圍和程度，進(jìn)而能夠幫助臨床確定治療方案[14]。

2 治療

2.1 手術(shù)治療

（1）經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的重要診斷方法和主要治療方法，該手術(shù)的目的主要是切除肉眼可見(jiàn)的全部腫瘤，之后對(duì)腫瘤的病理組織進(jìn)行分期[15-16]。該手術(shù)在操作時(shí)注意深度要達(dá)到正常的膀胱壁肌層，將腫瘤組織切除之后的基底部組織送去活檢，有助于準(zhǔn)確的診斷疾病的病理分期，還能為制定下一步的治療方案提供依據(jù)[17-18]。有研究提議，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)患者在術(shù)后四周左右再次行該手術(shù)能降低術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率[19]。該種手術(shù)方法適用于腫瘤切除不完全、標(biāo)本內(nèi)無(wú)肌層、T1期腫瘤、高級(jí)別腫瘤等。（2）經(jīng)尿道激光手術(shù)也是治療膀胱原發(fā)性腺癌的方法，激光手術(shù)可以汽化，也可以凝固，臨床療效和術(shù)后復(fù)發(fā)情況與經(jīng)尿道手術(shù)相近[20]。但是激光手術(shù)不能準(zhǔn)確的對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，因此一般在手術(shù)操作前要單獨(dú)做病理活檢。（3）光動(dòng)力學(xué)治療，對(duì)于控制膀胱腫瘤出血、膀胱原位癌、不能耐受手術(shù)治療、腫瘤多次復(fù)發(fā)等情況時(shí)可以選擇該種方法治療。

2.2 膀胱灌注化療

手術(shù)后有一部分患者在一年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)，術(shù)后五年內(nèi)復(fù)發(fā)的概率更高，可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞種植等有一定關(guān)系[21]。因此建議所有的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者在膀胱部分切除術(shù)或者電切術(shù)之后均要進(jìn)行膀胱灌注化療。有研究得出，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行膀胱灌注化療能夠?qū)⑿g(shù)后復(fù)發(fā)率降低到39%[22]。有些低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后即刻開(kāi)始進(jìn)行膀胱灌注之后，腫瘤復(fù)發(fā)的概率極低可以不用再繼續(xù)進(jìn)行膀胱灌注化療。對(duì)于危險(xiǎn)程度為中高危的非浸潤(rùn)性膀胱惡性腫瘤不僅在術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)要進(jìn)行膀胱灌注化療，此后也要繼續(xù)進(jìn)行膀胱灌注化療[23]。在膀胱灌注期間若是出現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀要停止或延遲灌注化療，預(yù)防出現(xiàn)膀胱攣縮。

2.3 膀胱灌注免疫治療

卡介苗膀胱灌注指證：適用于高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療，也能夠用來(lái)預(yù)防膀胱腫瘤的進(jìn)展。但是卡介苗灌注的副作用比較多并且不能改變低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，因此對(duì)于低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌一般不建議采用卡介苗膀胱灌注治療[24]。另外卡介苗膀胱灌注治療不推薦在術(shù)后即刻進(jìn)行?？ń槊绻嘧⒁话悴捎昧艿墓嘧⒄T導(dǎo)免疫應(yīng)答，之后再加三周的灌注強(qiáng)化用以維持良好的免疫反應(yīng)。另外還有一些免疫調(diào)節(jié)劑例如鑰孔戚血藍(lán)素、干擾素等也與化療藥物相似能夠預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)，但是在臨床上使用不多。

3 結(jié)語(yǔ)

膀胱原發(fā)性腺癌的發(fā)生率很低，只占所有膀胱惡性腫瘤的0.5%-2%，因此在臨床實(shí)際工作中遇到的情況比較少。依照病理形態(tài)特點(diǎn)及免疫組織化學(xué)表型能夠?qū)螂自l(fā)性腺癌分為典型腸型腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、非特殊性的腺癌（not otherwise specified,NOS）、透明細(xì)胞癌以及肝樣腺癌、混合型腺癌7個(gè)亞型。在治療上仍然以手術(shù)治療為主，一般需要依照腫瘤的分期、惡性程度、病理類(lèi)型、部位、有無(wú)累及鄰近器官、患者的基本狀況等進(jìn)行綜合分析來(lái)制定出個(gè)體化的手術(shù)治療方案和范圍。